腸癌診療規(guī)范內(nèi)科學(xué)診療規(guī)范診療指南2023版

腸癌大腸癌包括結(jié)腸癌與直腸癌（colorectalcarcinoma），是常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大，以北美、大洋洲最高，歐洲居中，亞非地區(qū)較低。我南南方，特別是東南沿海明顯高于北方。近20多年來，世界上多數(shù)國家大腸癌（主要是結(jié)腸癌）發(fā)病率呈上升趨勢。我國大腸癌發(fā)病率上升趨勢亦十分明顯?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】大腸癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為主要是環(huán)境因素與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。（一）環(huán)境因素中國和日本人的大腸癌發(fā)病率雖明顯低于美國，但移民到美國的第一代即見大腸癌發(fā)病率上升，第二代已接近美國人的發(fā)病率。此移民流行病學(xué)特點(diǎn)提示大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是飲食因素密切關(guān)系。一般認(rèn)為高脂肪食譜與食物纖維不足是主要相關(guān)因素，這已為大量流行病學(xué)和動物實(shí)驗(yàn)所證明。（二）遺傳因素從遺傳學(xué)觀點(diǎn)，可將大腸癌分為遺傳性（家族性）和非遺傳性（散發(fā)性）。前者的典型例子如家族性結(jié)腸息肉綜合征和家族遺傳性非息肉病大腸癌。后者主要是由環(huán)境因素引起基因突變（見下述）。（三）其他高危因素1．大腸息肉（腺瘤性息肉）一般認(rèn)為大部分大腸癌起源于腺瘤，故將腺瘤性息肉看做是癌前病變。一般腺瘤越大、形態(tài)越不規(guī)則、絨毛含量越高、上皮異型增生越重，癌變機(jī)會越大。對腺瘤癌的序列演變過程已有了比較深入的了解，大腸癌的發(fā)生是正常腸上皮-增生改變/微小腺瘤-早期腺瘤-中期腺瘤-后期腺瘤-癌-癌轉(zhuǎn)移的演變過程。在這一演變過程的不同階段中所伴隨的癌基因和抑癌基因的變化已經(jīng)比較明確，癌基因和抑癌基因復(fù)合突變的累積過程被看做是大腸癌發(fā)生過程的分子生物學(xué)基礎(chǔ)?；虻耐蛔儎t是環(huán)境因素與遺傳因素綜合作用的結(jié)果。2．炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變，多見于幼年起病、病變范圍廣而病程長者。3．有報(bào)道膽囊切除術(shù)后大腸癌發(fā)病率增高，認(rèn)為與次級膽酸進(jìn)人大腸增加有關(guān)?！静±怼繐?jù)我國有關(guān)資料分析，國人大腸癌發(fā)生部位約半數(shù)以上位于直腸（比歐美為高），1/5位于乙狀結(jié)腸，其余依次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。但近年國內(nèi)外資料均提示右半結(jié)腸癌發(fā)病率有增高而直腸癌發(fā)病率下降，有人認(rèn)為左、右半大腸癌二者在發(fā)生學(xué)和生物學(xué)特征上有所不同。（一）病理形態(tài)分早期大腸癌和進(jìn)展期大腸癌，前者是指癌瘤局限于大腸黏膜及黏膜下層，后者指腫瘤已侵入固有肌層。進(jìn)展期大腸癌病理大體分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型3型。（二）組織學(xué)分類常見的組織學(xué)類型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多見。（三）臨床病理分期大腸癌的不同期，預(yù)后不同。臨床上習(xí)慣使用簡明實(shí)用的Dukes大腸癌臨床病理分期本病男女差別不大，但其中直腸癌男性較多見，年輕結(jié)腸癌患者男性多見。我國發(fā)病年齡多在40~60歲，發(fā)病高峰在50歲左右，但30歲以下的青年大腸癌并不少見。大腸癌的中位發(fā)病年齡在我國比歐美提前約十年，且青年大腸癌比歐美多見，這是本病在我國的一個特點(diǎn)。大腸癌起病隱匿，早期常僅見糞便隱血陽性，隨后出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)。（一）排便習(xí)慣與糞便性狀改變常為本病最早出現(xiàn)的癥狀。多以血便為突出表現(xiàn)，或有痢疾樣膿血便伴里急后重。有時(shí)表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細(xì)。也可表現(xiàn)為腹瀉與糊狀大便，或腹瀉與便秘交替，糞質(zhì)無明顯黏液膿血，多見于右側(cè)大腸癌。（二）腹痛也是本病的早期癥狀，多見于右側(cè)大腸癌。表現(xiàn)為右腹鈍痛，或同時(shí)涉及右上腹、中上腹。因病變可使胃結(jié)腸反射加強(qiáng)，可出現(xiàn)餐后腹痛。大腸癌并發(fā)腸梗阻時(shí)腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。（三）腹部腫塊腫塊位置取決于癌的部位，提示已屆中晚期。（四）直腸腫塊因大腸癌位于直腸者占半數(shù)以上，故直腸指檢是臨床上不可忽視的診斷方法。多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢可以發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，有腸腔狹窄，指檢后的指套上有血性黏液。（五）全身情況可有貧血、低熱，多見于右側(cè)大腸癌。晚期患者有進(jìn)行性消瘦、惡病質(zhì)、腹水等。左、右側(cè)大腸癌臨床表現(xiàn)有一定差異。一般右側(cè)大腸癌以全身癥狀、貧血和腹部包塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)大腸癌則以便血、腹瀉、便秘和腸梗阻等癥狀為主。并發(fā)癥見于晚期，主要有腸梗阻、腸出血及癌腫腹腔轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)并發(fā)癥。左側(cè)大腸癌有時(shí)會以急性完全性腸梗阻為首次就診原因?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）糞便隱血檢查糞便隱血試驗(yàn)對本病的診斷雖無特異性，但方法簡便易行，可作為普查篩檢或早期診斷的線索。（二）結(jié)腸鏡檢查對大腸癌具確診價(jià)值。通過結(jié)腸鏡能直接觀察全大腸的腸壁、腸腔的改變，并確定腫瘤的部位、大小，初步判斷浸潤范圍，取活檢可獲確診。（三）X線鋇劑灌腸最好采用氣鋇雙重造影，可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范圍。對結(jié)腸鏡檢查因腸腔狹窄等原因未能繼續(xù)進(jìn)鏡者，鋇劑灌腸對腸鏡未及腸段的檢查尤為重要。（四）其他影像學(xué)檢查電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）主要用于了解大腸癌腸外浸潤及轉(zhuǎn)移情況，有助于進(jìn)行臨床病理分期，以制訂治療方案，對術(shù)后隨訪亦有價(jià)值。近年超聲結(jié)腸鏡應(yīng)用，可觀察大腸癌在腸壁浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前癌腫分期頗有幫助。（五）其他檢查血清癌胚抗原（CEA）對本病的診斷不具有特異性，但定量動態(tài)觀察，對大腸癌手術(shù)效果的判斷與術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)視，均有價(jià)值?！驹\斷和鑒別診斷】要求做到早期診斷本病。首先應(yīng)做到對有癥狀就診者不漏診大腸癌的診斷，認(rèn)識大腸癌的有關(guān)癥狀如排便習(xí)慣與糞便性狀改變、腹痛、貧血等，提高對結(jié)腸癌的警惕性，及早進(jìn)行X線鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵。鑒于早期大腸癌并無癥狀，如何早期發(fā)現(xiàn)這類患者則是目前研究的重要課題。對40歲以上具有下列高危因素者：大腸腺瘤、有家族史如大腸息肉綜合征或家族遺傳性非息肉大腸癌或一級血緣親屬中有大腸癌者、潰瘍性結(jié)腸炎等，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪，可定期腸鏡檢查。鑒別診斷：一般按右側(cè)或左側(cè)大腸癌的臨床表現(xiàn)，考慮和各有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。右側(cè)大腸癌應(yīng)注意和腸阿米巴病、腸結(jié)核、血吸蟲病、闌尾病變、克羅恩病等鑒別。左側(cè)大腸癌則須和痔、功能性便秘、慢性細(xì)菌性痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸結(jié)腸息肉、憩室炎等鑒別。結(jié)腸鏡檢查可資鑒別。還要注意，對年齡較大者近期出現(xiàn)癥狀或癥狀發(fā)生改變，切勿未經(jīng)檢查而輕易下腸易激綜合征的診斷，以免漏診大腸癌?！局委煛看竽c癌的治療關(guān)鍵在早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷，從而能有根治機(jī)會。（一）外科治療大腸癌的唯一根治方法是癌腫的早期切除。對有廣泛癌轉(zhuǎn)移者，如病變腸段已不能切除，則應(yīng)進(jìn)行捷徑、造瘺等姑息手術(shù)。（二）經(jīng)結(jié)腸鏡治療結(jié)腸腺瘤癌變和黏膜內(nèi)的早期癌可經(jīng)結(jié)腸鏡用高頻電凝切除。切除后的息肉回收做病理檢查，如癌未累及基底部則可認(rèn)為治療完成；如累及根部，需追加手術(shù)，徹底切除有癌組織的部分。對晚期結(jié)、直腸癌形成腸梗阻，患者一般情況差不能手術(shù)者，可用激光打通腫瘤組織，作為一種姑息療法。（三）化學(xué)藥物治療大腸癌對化學(xué)藥物一般不很敏感，是一種輔助療法。早期癌根治后一般不需化療。氟尿嘧啶（5-FU）至今仍是大腸癌化療的首選藥物，常與其他化療藥聯(lián)合應(yīng)用。（四）放射治療用于直腸癌，術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；術(shù)后放療僅用于手術(shù)未達(dá)根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)者。但放療有發(fā)生放射性直腸炎的危險(xiǎn)。（五）手術(shù)后的腸鏡隨訪鑒于術(shù)后可發(fā)生第二處原發(fā)大腸癌（異時(shí)癌），術(shù)中可能漏掉同時(shí)存在的第二處癌，故主張?jiān)谛g(shù)后3-6個月即行首次結(jié)腸鏡檢查?！绢A(yù)后】本病預(yù)后取決于早