缺血性心臟病患者全面心臟康復(fù)

IHD患者的全面心臟(xīnzàng)康復(fù)第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件主要(zhǔyào)內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療(zhìliáo)的新挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)IHD患者的治療(zhìliáo)產(chǎn)生全面、有益的影響多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件PCI/CABG+最佳藥物治療后

10年死亡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)仍超過(guò)30%PCI+藥物(yàowù)治療CABG+藥物(yàowù)治療僅藥物治療無(wú)事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年總生存率69%10年總生存率66%10年總生存率63%P=0.93N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)均超過(guò)30%隨訪時(shí)間(年)RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件即使經(jīng)過(guò)最佳治療，IHD的管理仍有許多(xǔduō)挑戰(zhàn)BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356;1503-16RezendePC,etal.ThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-12JAMA.1997;277(9):715-21馬俊等.中國(guó)(zhōnɡɡuó)公共衛(wèi)生.2010;26(5):555-556ThorsonAI.AmJGeriatrCardiol.2003;12(1):38-40第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件IHD的治療目標(biāo)包括：使患者(huànzhě)盡快回歸正常生活2012AHA/ACC穩(wěn)定性IHD診治(zhěnzhì)指南對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，治療的目標(biāo)應(yīng)該是同時(shí)最大化生存(shēngcún)和實(shí)現(xiàn)迅速而完全或幾乎完全消除心絞痛的胸痛并恢復(fù)患者的正常活動(dòng)。FihnSD,etal.Circulation.2012;126:e354-e471第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件主要(zhǔyào)內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療(zhìliáo)的新挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)IHD患者的治療(zhìliáo)產(chǎn)生全面、有益的影響多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù)第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件完整的IHD防治管理

應(yīng)盡可能涵蓋從“病”到“人”全面(quánmiàn)治療IHD治療預(yù)后生活質(zhì)量心理健康職業(yè)康復(fù)癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華(Zhōnghuá)心血管病雜志.2013;41(4):267-275第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件2010歐洲心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南

運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量是指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的重要工具2010歐洲心臟(xīnzàng)康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南PiepoliMF,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2010;17:1–17第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件運(yùn)動(dòng)耐量“運(yùn)動(dòng)耐量”貫穿IHD治療(zhìliáo)的的始終癥狀(zhèngzhuàng)預(yù)后(yùhòu)生活質(zhì)量心理健康回歸社會(huì)運(yùn)動(dòng)耐量的提高與心絞痛發(fā)作頻率下降伴隨發(fā)生冠心病患者每增加1個(gè)Mets，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降34%運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，影響生活質(zhì)量的各個(gè)方面冠心病患者抑郁的發(fā)生于生活自理程度(運(yùn)動(dòng)能力)相關(guān)，自理程度越低，抑郁發(fā)生越高第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件研究顯示：SCAD患者(huànzhě)運(yùn)動(dòng)耐量顯著下降40-60%1.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.2013;54:107-1182.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.1988;12(3):791-7963.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.2012;19(6):1410-194.RedfieldMM,etal.JAMA.2013;309(12):1268-77第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件運(yùn)動(dòng)耐量是SCAD患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)(yùcè)因子N=6213，因臨床原因進(jìn)行過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)患者預(yù)后的影響，將運(yùn)動(dòng)耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對(duì)(xiāngduì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1，其余各亞組與其進(jìn)行對(duì)比計(jì)算相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件運(yùn)動(dòng)耐量下降

是SCAD患者生存(shēngcún)質(zhì)量差的重要原因MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量高低僅能自我(zìwǒ)照顧維持基本日?；顒?dòng)進(jìn)行社交活動(dòng)生活基本不受影響>7METs5-7METs3-5METs<3METs吃飯、穿衣、洗漱、剃須、輕家務(wù)、伏案工作、站立、緩慢步行正常步行、慢速爬樓、普通家務(wù)活兒、夫妻性生活、交誼舞、乒乓球快走、慢跑、爬樓、搬運(yùn)重物、鏟土、鋸木、羽毛球、滑雪、旅游登山、跑步、攀巖、足球、干農(nóng)活、林業(yè)工作、較重的挖掘工作第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件什么(shénme)是運(yùn)動(dòng)耐量？運(yùn)動(dòng)耐量3心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.波洛克心血管康復(fù)(kāngfù)教科書(shū)。北京大學(xué)出版社。FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322運(yùn)動(dòng)耐量指機(jī)體所能達(dá)到/承受的最大運(yùn)動(dòng)1運(yùn)動(dòng)耐量反映(fǎnyìng)IHD患者心、肺、骨骼肌的整體功能2第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量如何測(cè)量？多采用平板運(yùn)動(dòng)方式受檢者按照適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案(fāngàn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，連續(xù)進(jìn)行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護(hù)，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計(jì)算出運(yùn)動(dòng)耐量METs值常用康復(fù)治療技術(shù)(jìshù)操作規(guī)范(2012年版)，衛(wèi)生部心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是測(cè)定運(yùn)動(dòng)耐量的金標(biāo)準(zhǔn)第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件中-重度患者，可通過(guò)(tōngguò)六分鐘步行試驗(yàn)估算METs六分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)估心功能的重要指標(biāo)，主要用于慢性心衰患者(huànzhě)、心肌缺血患者(huànzhě)和慢性肺部疾病患者(huànzhě)心功能的評(píng)價(jià)六分鐘步行試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量具有良好的相關(guān)性，步行距離為150-425米時(shí)，其與運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量的相關(guān)性最好研究顯示：對(duì)于中-重度心臟、肺部疾病患者，六分鐘步行距離可以精確預(yù)測(cè)METs值，其公式為：METs=(4.948+0.023*平均六分鐘步行距離)/3.5ZhangP.JClinElectrocardiol，2007;16(3):236-237BossRM,etal.BMCPulmMed.2010May26;10:31第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件根據(jù)問(wèn)卷METs值可以精確(jīngquè)預(yù)測(cè)平板試驗(yàn)的METsMyersj,etal.AmHeartJ2001;142:1041-6通過(guò)問(wèn)卷可以估計(jì)(gūjì)患者M(jìn)ETs值第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件主要(zhǔyào)內(nèi)容現(xiàn)代IHD治療(zhìliáo)的新挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)IHD患者(huànzhě)的治療產(chǎn)生全面、有益的影響多層次干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)全面心臟康復(fù)第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件現(xiàn)代心臟康復(fù)

通過(guò)多層次的干預(yù)手段，實(shí)現(xiàn)(shíxiàn)全面的康復(fù)目標(biāo)現(xiàn)代心臟康復(fù)：通過(guò)個(gè)體化康復(fù)程序，提高和維持心血管健康，并達(dá)到(dádào)理想的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)和情緒狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華(Zhōnghuá)心血管病雜志.2013;41(4):267-275第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～60分鐘，包括熱身運(yùn)動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率：每周3～5次為最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無(wú)氧閾法：心肺(xīnfèi)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)找到無(wú)氧閾或最大攝氧量的40%-60%心率計(jì)算：（最大心率-靜息心率）*0.5-0.7+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30次/分BORG指數(shù)：11-13級(jí)輕松---稍有疲勞感、6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)處方第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件有氧運(yùn)動(dòng)(yùndòng)準(zhǔn)備活動(dòng)即熱身運(yùn)動(dòng)，采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10分鐘訓(xùn)練階段時(shí)間(shíjiān)：20-30分鐘頻度：每周3-5次強(qiáng)度：中等強(qiáng)度達(dá)目標(biāo)心率種類：步行，騎自行車(chē)，慢跑，太極拳，游泳等放松運(yùn)動(dòng)，5-10分鐘第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件阻抗運(yùn)動(dòng)(yùndòng)及其他訓(xùn)練阻抗訓(xùn)練：用力時(shí)呼氣，避免憋氣阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行每次8-10個(gè)肌群，每周2次方法：?jiǎn)♀徎蚋茆?、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶柔韌性訓(xùn)練：每一個(gè)(yīɡè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，總時(shí)間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓(xùn)練第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。心理(xīnlǐ)處方詳細(xì)詢問(wèn)病史做相關(guān)心血管病檢查進(jìn)行軀體化癥狀自評(píng)量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表評(píng)估；已確診心血管病的患者，首先調(diào)整心血管病藥物治療，控制心絞痛、心衰如果精神癥狀存在已較長(zhǎng)時(shí)間（1個(gè)月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理(xīnlǐ)支持和征得患者認(rèn)同情況下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療治療過(guò)程中可以量表評(píng)分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效，是否需加藥或換藥第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)處方膳食營(yíng)養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療作為二級(jí)預(yù)防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效、無(wú)副作用心血管醫(yī)生有必要了解一般的營(yíng)養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步(chūbù)指導(dǎo)第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件藥物(yàowù)處方

——心臟康復(fù)獲益的基石第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件藥物(yàowù)影響運(yùn)動(dòng)耐量的機(jī)制FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322心率(xīnlǜ)外周阻力(zǔlì)冠脈阻力能量代謝途徑運(yùn)動(dòng)耐量心肌收縮力骨骼肌攝氧能力第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件β受體阻滯劑影響運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量的機(jī)制運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量心臟(xīnzàng)泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力阻斷β1受體負(fù)性心率負(fù)性肌力

阻斷β2受體外周血管收縮骨骼肌供血減少阻斷β2受體支氣管平滑肌收縮增加氣道阻力LadageD,etal.CardiovascTher.2013，31(2):76-83第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件β受體阻滯劑：應(yīng)用(yìngyòng)早期降低運(yùn)動(dòng)耐量降低最大耗氧量

降低工作負(fù)荷

增加自感(zìɡǎn)勞累度LadageD,etal.CardiovascTher.2013，31(2):76-83第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件薈萃分析顯示

β受體阻滯劑未顯著改善患者生活(shēnghuó)質(zhì)量PharmacoepidemiolDrugSaf.2007;16:152-159入選9項(xiàng)RCT，n=1954，慢性(mànxìng)心衰患者研究或亞組生活質(zhì)量評(píng)分平均差（95%CI)美托洛爾GoldsteinetalRESOLVDMDCMERITHFSandersonetal亞組匯總卡維地洛/布新洛爾/塞利洛爾ColucietalMOCHAPRECISEPolocketalSanderson亞組匯總匯總-1-0.500.51β受體阻滯劑更佳安慰劑更佳第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件CCB類藥物影響(yǐngxiǎng)運(yùn)動(dòng)耐量的作用機(jī)制FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量心臟(xīnzàng)泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力

降低血壓，減小外周阻力負(fù)性心率

負(fù)性肌力第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件PeterH,etal.Circulation1990,82:1962-1972

ComparisonofPropranolol,Diltiazem,andNifedipineintheTreatmentofAmbulatoryIschemiainPatientsWithStableAngina-DifferentialEffectsonAmbulatoryIschemia,ExercisePerformance,andAnginalSymptomsCCB類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量的影響N=63，穩(wěn)定性心絞痛患者(huànzhě)，隨機(jī)分為4組，分別接受普萘洛爾、地爾硫卓、硝苯地平和安慰劑治療。評(píng)估藥物對(duì)缺血、運(yùn)動(dòng)耐量和心絞痛癥狀的療效第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件僅地爾硫卓延長(zhǎng)(yáncháng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間PeterH,etal.Circulation1990,82:1962-1972N=63，穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為4組，分別接受普萘洛爾、地爾硫卓、硝苯地平和安慰劑治療。評(píng)估藥物對(duì)缺血、運(yùn)動(dòng)耐量和心絞痛癥狀(zhèngzhuàng)的療效第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件長(zhǎng)效硝酸酯類影響運(yùn)動(dòng)耐量的作用(zuòyòng)機(jī)制FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322運(yùn)動(dòng)(yùndòng)耐量心臟(xīnzàng)泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力

擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低后負(fù)荷

擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷

擴(kuò)張冠脈，增加氧供第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件長(zhǎng)效硝酸酯治療(zhìliáo)增加運(yùn)動(dòng)耐量NybergG,etal.EuropeanHeartJournal.1986;7:835-842*

**工作(gōngzuò)負(fù)荷變化(給藥后3h-給藥前)(W)安慰劑單硝酸異山梨(shānlí)酯

60mgQdp<0.05

p<0.01(n=19)ns020首劑量后3h1周治療后1030**ns***工作量變化：服用前與服用后3小時(shí)N=19，穩(wěn)定性心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者接受5-單硝酸異山梨酯60mg控釋劑或安慰劑治療，給藥前和給藥后3h測(cè)量運(yùn)動(dòng)耐量，治療7天后交叉換組，在每個(gè)治療期結(jié)束時(shí)同樣2次測(cè)量運(yùn)動(dòng)耐量第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件長(zhǎng)效硝酸酯具有10-18小時(shí)(xiǎoshí)空窗期

無(wú)法提供24小時(shí)持續(xù)保護(hù)《Braunwald》第八版指出(zhǐchū)：《Braunwald》,第7版:1213；Circulation.1983,68:1074-1080.BrJClinPharmacol.

1997Mar;43(3):333-5.8:00am8:00pm8:00am02412102468服藥(fúyào)后時(shí)間（h）清晨"無(wú)硝酸酯"200單硝酸異山梨酯血藥濃度（ng/ml）150100500降低耐藥性清晨空窗期n=24，心絞痛或健康志愿者(圖為心絞痛患者)，均服用單硝酸異山梨酯25mg，qd，觀察24小時(shí)血藥濃度特征長(zhǎng)效硝酸酯具有10-18小時(shí)空白期A10-to