結(jié)締組織病本

關(guān)于結(jié)締組織病本第1頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三概述第2頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三結(jié)締組織：

按形態(tài)、結(jié)構(gòu)可分為固有結(jié)締組織、軟骨、骨和血液4大類固有結(jié)締組織按纖維排列和纖維組成分為疏松、致密、脂肪和網(wǎng)狀結(jié)締組織4大類

疏松結(jié)締組織：細胞：成纖維細胞、淋巴細胞、單核細胞、肥大細胞、多形核白細胞等纖維：膠原纖維、彈性纖維、網(wǎng)狀纖維等基質(zhì)：膠原、蛋白多糖、彈性蛋白、纖維連接蛋白等第3頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三結(jié)締組織?。簭V義：結(jié)締組織受累的疾病稱為結(jié)締組織病結(jié)締組織構(gòu)成了身體幾乎各個組織、器官、系統(tǒng)，可以說無處不在，許多疾病進入多功能衰竭時，都會影響到結(jié)締組織，因此，籠統(tǒng)稱結(jié)締組織病不合適

狹義：屬于自身免疫性疾病的范疇，指疏松結(jié)締組織由于明顯的免疫性和炎癥反應(yīng)引起的一組疾病，最早稱膠原病，以后又稱自身免疫病，現(xiàn)均概括于風濕病中第4頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三共同病理改變：粘液性水腫纖維蛋白樣變性血管炎共同特點：病變組織中淋巴細胞浸潤血液中可多種自身抗體糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療有效第5頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三紅斑狼瘡

LupusErythematosus(LE)第6頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三LE的分類多見于15～40歲的女性，男女之比約為1:9。為一種病譜性疾病盤狀紅斑狼瘡播散性盤狀紅斑狼瘡深在性紅斑狼瘡亞急性皮膚性紅斑狼瘡抗核抗體陰性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡第7頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三病因?qū)W基因遺傳感染藥物物理因素不清性激素其它第8頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三遺傳——多基因遺傳病SLE：HLA-B8、HLA-DR2、HLA-DR3、DQw1高表達。C2(C2D)、C4(C4AC4D）、Gm、CR1缺陷抗Sm抗體與DR7、DR4相關(guān)抗SS-A抗體與DR2、DR3、DQ1/DQ2、補體C2缺陷相關(guān)抗SS－B抗體與DR3、Dw2、Dw3相關(guān)女性DLE伴HLA-B1陽性轉(zhuǎn)為SLE危險性大藥物狼瘡與DRw4相關(guān)第9頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三約0.4～5%SLE患者的一級或二級親屬患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高數(shù)百倍單卵雙生子患SLE的比率（24～69%）比異卵雙生子（2～9%）明顯增高SLE的易感性與HLA多態(tài)性基因有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)漢族SLE與HLAⅠ類基因無關(guān)，而與Ⅱ類基因中的HLA-DQB1*1501、DQA1*0102、DQB1*0602單倍型及Ⅲ類基因中的C4AQ基因密切相關(guān)第10頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三感染——與病毒（特別是慢病毒）持續(xù)緩慢感染有關(guān)

1：血管、腎臟內(nèi)可見到粘病毒管樣結(jié)構(gòu)

2：SLE病人中抗逆轉(zhuǎn)錄病毒雙鏈RNA抗體陽性率達70％。麻疹病毒、風疹病毒抗體滴度常升高

3：SLE與C型RNA病毒，EB病毒，副流感病毒I、II型相關(guān)第11頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三藥物—與病人易感性和藥物劑量相關(guān)藥物可誘發(fā)紅斑狼瘡綜合癥如：肼屈嗪(肼苯達嗪)、普魯卡因酰胺、左旋多巴、甲基多巴、心得寧、利舍平、抗癲癇藥(大侖丁、撲癇酮、乙琥胺、苯琥胺)、抗生素(青霉素、灰黃霉素)、磺胺藥、異煙肼、氯丙嗪、口服避孕藥、青霉胺、保泰松、奎尼丁等。第12頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三物理因素SLE患者UVA、UVB紅斑量降低UV增強和改變DNA抗原性，激發(fā)機體產(chǎn)生DNA抗體誘導角質(zhì)形成細胞Ro抗原表達（Ro與光敏有關(guān)）第13頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三性激素本病在育齡期女性發(fā)病率高雌激素使NZB/NZW小鼠病情加劇，而雄激素可緩解病情目前認為雌激素與SLE發(fā)病有關(guān)，而雄激素對SLE發(fā)病有保護作用第14頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三其它寒冷、外傷、精神創(chuàng)傷、人種、地區(qū)、妊娠、環(huán)境、細菌感染等都可促使本病的發(fā)生發(fā)展高熱、高脂飲食明顯加重自身免疫病的小鼠的心血管及腎臟損害第15頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三盤狀紅斑狼瘡

DiscoidLupusErythematosus臨床表現(xiàn)：發(fā)病率0.4～0.5%，女性是男性2倍，發(fā)病高峰在40歲以后一般無全身癥狀，少數(shù)有低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等，少數(shù)有雷諾現(xiàn)象、凍瘡病史自覺癥狀輕微，可有灼熱或癢感第16頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三日曬可使皮損加重或復(fù)發(fā)好發(fā)于面部、耳廓、頸外側(cè)、頭皮、口唇、手背、胸背、趾背等僅累及頭面者為局限性DLE，尚累及手足四肢及軀干時稱播散性DLE第17頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三基本損害為境界清楚的紫紅色斑片，表面有附著較緊的鱗屑，下方有角質(zhì)栓塞，陳舊皮損中心有萎縮，毛細血管擴張愈后遺留色素沉著及減退的萎縮性瘢痕，頭部皮損可致永久性脫發(fā)慢性角化明顯的損害晚期可繼發(fā)鱗狀細胞癌約4～5%播散型可發(fā)展為SLE第18頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查：

約1/3DLE患者ANA（+）播散性DLE有時可伴白細胞減少，血沉稍增高，r球蛋白增高，類風濕因子(+)等第21頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三組織病理：表皮角化過度、毛囊角栓、棘層萎縮，基底細胞液化變性，基底膜增厚真皮血管和附屬器周圍淋巴細胞浸潤膠原間可有粘蛋白沉積真皮上部常見噬黑素細胞第22頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三LBT（狼瘡帶試驗）方法：直接免疫熒光表皮和真皮交接處有Ig和C3沉積，呈顆粒狀熒光帶為陽性DLE皮損處陽性率60-90%第26頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)性紅斑狼瘡

systemiclupuserythematosusSLE是多系統(tǒng)受累的疾病，可累及全身各器官，好發(fā)于育齡婦女，男女之比為1:9-15，如不及時治療預(yù)后較嚴重。隨著免疫學的進展，能做到早期診斷，以及治療手段的提高，現(xiàn)今預(yù)后已大為改善,目前SLE的10年生存率已達80-90%第27頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三早期癥狀：多種多樣，可出現(xiàn)長期低熱、間斷不明原因高熱、倦怠乏力、關(guān)節(jié)酸痛及體重下降等。部分患者長期患慢性蕁麻疹、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚病臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜關(guān)節(jié)肌肉漿膜系統(tǒng)損害（心臟、肺、腎臟、神經(jīng)、血液系統(tǒng)、消化道等）第28頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三SLE的皮膚表現(xiàn)約90%患者有皮膚粘膜損害：特異性的皮膚損害非特異性的皮膚損害第29頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三特異性的皮膚損害局限性損害

頰紅斑、蝶形紅斑泛發(fā)性損害

狼瘡斑丘疹，狼瘡紅斑，光敏性狼瘡皮炎第30頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三頰紅斑第31頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三蝶形紅斑第32頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三狼瘡紅斑狼瘡斑丘疹光敏性狼瘡皮炎第33頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三非特異性的皮膚損害皮膚血管炎的損害非瘢痕性脫發(fā)指硬皮病類風濕結(jié)節(jié)皮膚鈣化LE非特異大皰皮損蕁麻疹丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積皮膚松弛或下垂第34頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三甲周紅斑及指趾末端紫紅色斑點和瘀點或弧形斑，伴指尖點狀萎縮第35頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三狼瘡發(fā)（lupushair)：前額發(fā)線下降，發(fā)變短，長短不齊，干燥，變細脆，易拔脫，成散亂外觀。亦可出現(xiàn)彌漫性及其他形式脫發(fā)第36頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三關(guān)節(jié)肌肉：90%以上患者有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)畸形不多見，X線檢查無關(guān)節(jié)破壞征象。肌炎、肌痛較常見。少數(shù)可出現(xiàn)缺血性骨壞死，股骨頭最常見漿膜炎：心包炎、胸膜炎較常見關(guān)節(jié)肌肉、漿膜第37頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)損害心臟：

70%有心臟損害，其中以心包炎多見，其次為心肌炎，也可出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、疣狀心內(nèi)膜炎、心電圖異常、心臟擴大甚至心力衰竭等。50%患者可出現(xiàn)動脈炎、靜脈炎，部分患者可有周圍血管病變肺：胸膜炎、肺間質(zhì)病變、肺浸潤、肺出血第38頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三腎臟損害：臨床上，50-60%SLE有腎受累的表現(xiàn)(蛋白尿、管型尿）組織學檢查，75%患者有腎損害電鏡、免疫熒光檢查，幾乎均有不同程度病變SLE腎臟損害稱狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合癥，腎臟損害是SLE致死的主要原因第39頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、腸系膜血管炎等眼：可引起視網(wǎng)膜病變，特征性改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜上有棉花團樣滲出稱Cytoid小體，是病情活動的表現(xiàn)血液系統(tǒng)損害：溶血性貧血、全血減少第40頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)、精神癥狀：常在急性期或終末期出現(xiàn)，表現(xiàn)為各種精神障礙，如躁動、幻覺、妄想及強迫觀念等也可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見有顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎及癲癇樣抽搐等嚴重者可引起器質(zhì)性腦病綜合癥?？捎心X電圖異常，做CT和MRI檢查，可見腦梗塞灶和出血灶周圍神經(jīng)受累，可引起周圍神經(jīng)炎第41頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查一般檢查：1.SLE患者中全血減少（包括RBC、WBC及BPC）2.血沉增快、30％類風濕因子陽性3.尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿、24小時尿蛋白定量為判斷SLE病情活動的生要指標4.丙球蛋白明顯升高，白蛋白減少，冷球蛋白陽性；血清總補體、C3、C4下降5.肺功能、胸X線檢查異常6.心電圖、超聲檢查異常等第42頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三特殊檢查：抗核抗體ANA抗ds-DNA抗體抗ENA抗體（RNP，Sm，Ro，La等）抗心磷脂抗體：與血小板減少、流產(chǎn)、死胎、血栓形成、血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。20％梅毒血清反應(yīng)呈假陽性抗dsDNA抗體及抗Sm抗體陽性時常提示有腎臟損害第43頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三ANA：陽性率90%，滴度大于1：80時有診斷意義，病情好轉(zhuǎn)時滴度常不易下降，大量蛋白尿患者陽性率降低，腦脊液ANA診斷狼瘡腦有意義膜型(周邊型)：對應(yīng)的抗體為抗ds-DNA抗體，主要見于SLE，并提示病情活動、腎臟受累均質(zhì)型：與抗組蛋白抗體、抗去氧核糖核蛋白(DNP)有關(guān)，與病情活動有關(guān)，幾乎所有活動性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均可測出此種ANA，與LE細胞形成有關(guān)、低滴度見于各種結(jié)締組織病顆粒型(斑點型)：抗ENA抗體(RNP，Sm，Ro，La等)及抗其他非組蛋白的抗體，最多見于MCTD，且滴度甚高核仁型：抗核仁RNA抗體，主要見于硬皮病第44頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三抗ds-DNA抗體對SLE特異性最強，陽性率60-70%抗體滴度與疾病活動性一致，可作為檢測疾病活動性的指標ds-DNA陽性組腎受累百分率高，對預(yù)后有意義第45頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三抗Sm抗體對SLE高度特異性，陽性率為30-40%抗體滴度與病情無關(guān)常伴抗ds-DNA及RNP抗體抗RNP抗體是MCTD的標志抗體30%SLE抗RNP抗體+PSS及雷諾氏征患者抗RNP抗體也可+第46頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三抗Ro(SSA)、La(SSB)抗體SLE中抗Ro抗體陽性率為30-50%，抗La抗體陽性率為10%抗Ro抗體是SCLE的標志抗體，陽性率為65-70%，大部分伴La抗體陽性新生兒LE抗Ro抗體陽性率為95-100%干燥綜合征陽性率60-80%與抗核抗體陰性紅斑狼瘡、補體缺陷性SLE等LE亞型有密切關(guān)系Ro/SSA抗體也可見于皮肌炎和硬皮病等其他CTD第47頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三組織病理：

皮損處可有表皮萎縮、基底細胞液化變性真皮上層水腫、粘蛋白沉著、膠原纖維腫脹、血管擴張及周圍淋巴細胞浸潤SLE皮損組織病理各種改變輕微，缺乏診斷價值第48頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第50頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三LBT（狼瘡帶試驗）

DLE、SLE皮損處陽性率60-90%，SLE正常皮膚陽性率50-70%伴腎受累的SLE，正常皮膚LBT陽性率較高LBT不僅有診斷意義，還有預(yù)后意義，正常暴光部位皮膚、IgA沉積意味病變活動，單有IgG沉積或合并有其它Ig比單有IgM沉積意味疾病活動性明顯，腎病更重，死亡率也高。非暴光部位正常皮膚陽性意味病情嚴重第53頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三1982年修訂SLE分類標準蝶形紅斑盤狀紅斑光線敏感口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎胸膜炎或心包炎癲癇或精神癥狀蛋白尿>0.5克或細胞管型貧血或白細胞減少（4000以下）或淋巴細胞減少（1500以下）或血小板減少（100000以下）LE細胞陽性或抗DNA滴度不正?；蚩筍m抗體陽性或假陽性梅毒血清反應(yīng)抗核抗體陽性滿足以上11條中4條或以上者可符合SLE第54頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三妊娠與SLESLE患者生育能力正?；顒悠诒苊馊焉?，無嚴重心、腎受累，緩解期強的松日量少于15mg可以妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)及死胎率高妊娠是SLE的激發(fā)及加重因素妊娠期定期檢查，服小劑量激素維持量分娩期及產(chǎn)后8周內(nèi)適量增加激素劑量母體ANA4個月后從嬰兒體內(nèi)永遠消失母親Ro抗體陽性時要注意新生兒紅斑狼瘡第55頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)

subacutecutaneouslupuserythematosusSCLE是1979年由Gilliam和Sontheimer描述的LE亞型，具有特征性的血清學、遺傳學和臨床表現(xiàn)是介于DLE和SLE間的LE亞型，約占LE的10-15%多見于中青年，男女之比為1：3第56頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三抗Ro抗體是SCLE的標志抗體，陽性率為65-70%，大部分伴La抗體陽性HLA-DR3陽性率高SCLE有時可并發(fā)干燥綜合征和RA有時可由藥物（如雙氫克尿噻、青霉胺、灰黃霉素等）誘發(fā)第57頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)50-80%日光過敏可伴低熱、關(guān)節(jié)痛或漿膜炎等全身癥狀，嚴重的腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少特征性皮損：分布于面、耳、上胸、背、肩和手背等處第58頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三主要有丘疹鱗屑型（銀屑病樣型）和環(huán)形紅斑型。有時可伴DLE或SLE的皮損，愈后不留疤痕但可遺留較持久的色素改變經(jīng)長期隨訪認為，環(huán)形紅斑型皮損的患者系統(tǒng)受累少，預(yù)后相對好第59頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三丘疹鱗屑型：初期為小丘疹，逐漸擴大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣環(huán)形紅斑型：初為水腫性紅斑，逐漸擴大，中央皮疹消退，外周輕度浸潤水腫性紅斑，常呈環(huán)狀或不規(guī)則形，無明顯毛囊角質(zhì)栓第60頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三丘疹鱗屑型第61頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三環(huán)形紅斑型第62頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三環(huán)形紅斑型第63頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三組織病理皮損組織病理同DLE，只是程度上有所區(qū)別SCLE基底細胞液化變性、真皮淺層水腫、粘蛋白沉著較DLE顯著表皮角化過度、毛囊角栓不如DLE真皮炎癥細胞浸潤以淺層血管周圍為主第64頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第65頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三DLE及SCLE應(yīng)與扁平苔蘚、多形紅斑、銀屑病、脂溢性皮炎等鑒別SLE應(yīng)與類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕熱、腎小球腎炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形紅斑等鑒別LE的鑒別診斷第68頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三一般治療：盡量避免日曬，外出時用遮光劑；避免受涼、過勞、精神創(chuàng)傷；病情較重者應(yīng)臥床休息；女性患者疾病活動期應(yīng)避免妊娠局部用藥：DLE及SCLE可視發(fā)病部位，外用中效糖皮質(zhì)激素乳膏，局限性皮損可用曲安西龍混懸液局部封閉LE的治療第69頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)用藥物DLE及SCLE的內(nèi)用藥物治療：氯喹（Chloroquine)：0.25g/日反應(yīng)停（Thalldomide)：25-50mg/日雷公藤多甙：20-40mg/日皮質(zhì)類固醇激素第70頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三SLE的內(nèi)用藥物治療：激素免疫抑制劑抗瘧藥雷公藤非甾體類抗炎藥免疫調(diào)節(jié)劑血漿置換療法靜脈注射丙種球蛋白精神癥狀對癥治療中醫(yī)療法第71頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三預(yù)后盡管目前SLE仍不能達到徹底治愈，但10年生存率已提高至80%以上。治療成功的關(guān)鍵一方面是讓患者對自己的疾病有正確的認識，使其充滿信心，堅持隨訪，按醫(yī)生的指導堅持合理治療；另一方面是提高患者的生活質(zhì)量。死因主要是感染和腎功能衰竭第72頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三皮肌炎/多發(fā)性肌炎

dermatomyositis,DM/polymyositis,PM第73頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三概述皮肌炎/多發(fā)性肌炎是一種累及皮膚和肌肉的非感染性急性、亞急性或慢性炎癥性疾病，為自身免疫性結(jié)締組織病之一各年齡組均可發(fā)病，但多見于40～60歲，男女之比為1：2同時有皮膚和肌肉的表現(xiàn)為皮肌炎；僅有肌肉表現(xiàn)為多發(fā)性肌炎第74頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三病因自身免疫：血清中存在自身抗體感染：柯薩奇病毒、弓形蟲等惡性腫瘤：約20%合并腫瘤遺傳第75頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三分型多發(fā)性肌炎皮肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴惡性腫瘤兒童皮肌炎/多發(fā)性肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎伴其他結(jié)締組織病無肌炎性皮肌炎第76頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)皮損HeliotropeSign：雙上瞼為中心的水腫性淡紫紅色斑，可擴展至額、顴、頰、耳前后、頸及上胸V區(qū)Gottron’sSign：指、肘、膝關(guān)節(jié)側(cè)面對稱性散在扁平的紫紅色、糠狀鱗屑性丘疹其他：如甲周紅斑、甲小皮角化、毛細血管擴張、皮膚異色癥、彌漫性脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象(30%)等第77頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第78頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第79頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三肌肉癥狀任何部位的橫紋肌均可受累，一般多對稱，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉，出現(xiàn)進行性肌無力，可伴肌痛，肌肉壓痛和腫脹肩胛帶肌、四肢近端肌群、頸部肌群及咽喉部肌群最易受累。舉手、抬頭、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等。咽部肌群受累可發(fā)生氣管異物而致命。呼吸肌和心肌受累時，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、心律不齊，甚至心衰等病程長者可伴肌肉萎縮，攣縮第80頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三系統(tǒng)表現(xiàn)心臟：心肌炎、心力衰竭肺：間質(zhì)性肺炎，肺功能不全食道：咽下困難肝、脾、淋巴結(jié)腫大腎及中樞神經(jīng)系受累較少其他發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)痛等第81頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三DM/PM伴惡性腫瘤約20%伴惡性腫瘤DM較PM多男性較多，尤其是40歲以上發(fā)病者病程遷延，激素療效差，予后不良常合并的腫瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，我國70%為鼻咽癌第82頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第83頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查一般可有貧血、WBC↑、蛋白尿、血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性等1.血清肌酶：95%以上肌酶增高肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、醛縮酶(LDH)第84頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三2.肌紅蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出現(xiàn)，有助于肌炎早期診斷3.肌電圖：為肌源性萎縮相肌電圖4.自身抗體：少數(shù)多發(fā)性肌炎及60%兒童皮肌炎患者可有低滴度的ANA；與肌炎相關(guān)的自身抗體抗Jo-1、抗PL-7等陽性5.尿肌酸：24h尿肌酸>100～200mg第85頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三6.組織病理皮損的組織病理與SLE相似肌肉組織的主要病理改變?yōu)榫衷钚曰驈浡缘募±w維顆粒性及空泡性改變，橫紋消失肌肉組織中還常見到血管炎及肌纖維間淋巴細胞浸潤晚期部分肌纖維消失，可被結(jié)締組織所代替，部分肌細胞可再生第86頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第87頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三組織病理第88頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三診斷與鑒別診斷根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶譜、肌電圖、肌肉活檢等確診皮肌炎需與SLE、系統(tǒng)性硬皮病等鑒別多發(fā)性肌炎需與進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力等鑒別

第89頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三治療1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息，避免日曬，注意保暖注意營養(yǎng)，給高蛋白、高維生素、高熱量、無鹽或低鹽飲食伴惡性腫瘤者積極治療腫瘤第90頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三2.糖皮質(zhì)激素為首先藥物劑量取決于病情活動程度，急性期初始量：輕癥者強的松30～40mg/d、重癥者60～80mg/d，病情控制后逐漸減量一般以10～20mg/d維持數(shù)月或數(shù)年少數(shù)重癥者可使用沖療法3.免疫抑制劑可與激素聯(lián)合使用或單獨應(yīng)用。如MTX7.5～15mg/w，或環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤治療第91頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三4.血漿置換或血漿輸注對重癥有很好的療效5.其他苯丙酸諾龍肌注、抗感染、氯化喹啉、羥氯喹、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、VitE等6.皮疹治療遮光劑、非特異性潤滑劑、弱效激素制劑第92頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三7.中醫(yī)辨證熱毒型：清營解毒、活血止痛?？捎们鍫I解毒湯加減（急性活動期）寒濕型：益氣溫陽、通絡(luò)活血（滲濕湯加減）陰陽失調(diào)、氣血兩虛型:調(diào)治陰陽、養(yǎng)血通絡(luò)第93頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三硬皮病

scleroderma第94頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三概述硬皮病是一種以各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織病可分為局限性和系統(tǒng)性兩型男女之比為1:380%發(fā)病年齡為11～50歲第95頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機制免疫學異常：血清中多種自身抗體膠原代謝異常：皮膚及內(nèi)臟中成纖維細胞產(chǎn)生過量膠原血管病變：血管內(nèi)皮細胞增生，管腔狹窄，管壁有玻璃樣變及類纖維蛋白樣變性遺傳環(huán)境因素藥物第96頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三硬皮病的分類限局性硬皮病/硬斑病(localizedscleroderma)/(morphea)點滴狀、斑塊狀、線狀、節(jié)段性、深在性、泛發(fā)性等，嗜酸性筋膜炎系統(tǒng)性硬皮病(systemicscleroderma)

--肢端硬皮病(acroscleroderma)

--彌漫性硬皮病(diffusescleroderma)

--CREST第97頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三Morpheamaybedividedaccordingtomorphologyanddistributionoflesionsintosixtypes:guttate,plaque,linear,segmental,subcutaneous,andgeneralized.Eosinophilicfasciitis,eventhoughitisthefascialcomponentofsubcutaneousmorphea,isdiscussedseparatelybecauseofitssomewhatdifferentclinicalandhistologicalappearance.第98頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（一）局限性硬皮病(localizedscleroderma)

無雷諾現(xiàn)象、無肢端硬化、無系統(tǒng)損害，一般無自覺癥狀，偶有輕度癢感、痛感或知覺減退1.斑塊狀硬斑病(plaquemorphea)

腫脹→硬化→萎縮早期淡紅色水腫性斑以后皮膚硬化，呈象牙白色，繞以紫紅色暈，表面干燥、無汗、毳毛逐漸消失，皮革樣硬度一般3-5年后萎縮，可有色素沉著第99頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第100頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三2.線狀硬斑病(linearmorphea)發(fā)病早，通常20歲以前發(fā)病好發(fā)于下肢，也可見于上肢，前胸及面部皮損沿四肢長軸呈帶狀分布，除皮膚外可累及肌肉及骨骼，甚至引起肢體攣縮下肢帶狀硬皮病有時可伴有先天性脊柱畸形第101頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第102頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三

刀砍狀硬皮病(CoupdeSabre)發(fā)生于前額近正中部，呈帶狀向頭皮延伸呈刀砍狀，皮膚緊貼于骨面上，局部額骨，顱骨呈溝狀凹陷有時可伴有面部偏側(cè)萎縮(節(jié)段性硬皮病)Segmentalmorpheaoccursononesideoftheface,resultinginhemiatrophy.Occasionally,morpheaencoupdesabreandfacialhemiatrophyoccurtogether.第103頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第104頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三3.泛發(fā)性硬斑病較少見，是本病的嚴重類型，可致殘皮損形態(tài)與斑塊狀硬斑病相同，但分布廣泛，常相互融合，以四肢為主，一般不發(fā)生于面部常經(jīng)過3～5年停止發(fā)展，少數(shù)可轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性硬皮病第105頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第106頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三（二）系統(tǒng)性硬皮病(systemicscleroderma)

又稱進行性系統(tǒng)性硬化癥(progressivesystemicsclerosis,PSS)

多見于中青年女性(好發(fā)年齡20-50歲，女:男=3.4:1)累及皮膚和內(nèi)臟多系統(tǒng)多器官分為肢端型（95%）和彌漫型（5%）兩種，CREST為肢端型的特殊類型第107頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三1.前驅(qū)癥狀2.皮膚癥狀腫脹→硬化→萎縮面、手最常受累，漸累及四肢、軀干爪形手：手指腫脹發(fā)硬，手指遠端變細，末節(jié)縮短，指尖可形成不易愈合的壞死和潰瘍，可有鈣化假面具臉：鼻尖似鷹嘴，口唇變薄，口周皮膚皺折呈放射狀溝紋，張口受限軀干上可有色素異常，伴劇癢第108頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三第109頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三3.血管損害血管特別是動脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄對寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常雷諾現(xiàn)象（特征性表現(xiàn)之一）4.骨、關(guān)節(jié)和肌肉損害主要為指、腕、膝和踝關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹和僵硬近端肌肉無力和肌痛晚期可出現(xiàn)失用性萎縮、骨質(zhì)吸收等第110頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三5.內(nèi)臟損害胃腸道：半數(shù)以上患者食管受累，發(fā)生吞咽困難，鋇餐造影75%患者有X線改變，示食道擴張，蠕動減弱，鋇劑排空時間延長肺部：間質(zhì)性肺炎、肺纖維化心臟：心電圖異常，心律紊亂，心臟擴大腎臟：腎臟損害常出現(xiàn)于疾病晚期，蛋白尿，腎功能異常，惡性高血壓第111頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三肢端硬皮病(acroscleroderma)多有雷諾氏現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等前驅(qū)癥狀皮膚硬化以面部及雙手為主可累及內(nèi)臟，但病程緩慢，預(yù)后相對較好彌漫性硬皮病(diffusescleroderma)臨床上較少,男女發(fā)病差別不大常無雷諾氏現(xiàn)象皮膚硬化可自軀干部開始,皮膚硬化范圍廣較早累及內(nèi)臟,病變急速發(fā)展，預(yù)后差第112頁，講稿共125頁，2023年5月2日，星期三CREST綜合癥本型內(nèi)臟受累較輕，抗著絲點抗體為本病的標記抗體，予后相對好鈣質(zhì)沉著（calcinosis,C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenom