篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

關(guān)于篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

對(duì)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，除考慮方法本身的安全和操作上的簡(jiǎn)單、快速、方便及價(jià)格低廉等因素外，還要考慮試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及收益三個(gè)方面。真實(shí)性可靠性收益第2頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

黃金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的指標(biāo)第3頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的四格表

黃金標(biāo)準(zhǔn)篩檢試驗(yàn)

病例組

非病例組

合計(jì)

陽(yáng)性

a(真陽(yáng)性)

b(假陽(yáng)性)

a+b

陰性

c(假陰性)

d(真陰性)

c+d合計(jì)

a+c

b+d

a+b+c+d靈敏度=a/a+c×100％

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/a+b×100％特異度=d/b+d×100％

陰性預(yù)測(cè)值=d/c+d×100％準(zhǔn)確度=a+d/a+b+c+d×100％患病率=a+c/a+b+c+d×100％第4頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

靈敏度(Sensitivity)靈敏度指篩檢方法能將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力(a/a+c)×

100％；假陰性率，又稱(chēng)漏診率是指篩檢方法能將實(shí)際有病的人錯(cuò)判為非患者的比例(c/a+c)×

100％；假陰性率＝1－靈敏度。

是否陽(yáng)性 a b陰性 c d真實(shí)性第5頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

特異度(Specificity)特異度指篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確判為非患者的比例(d/b+d)×

100％；假陽(yáng)性率，又稱(chēng)誤診率指篩檢試驗(yàn)將實(shí)際無(wú)病的人錯(cuò)判為患者的比例(b/b+d)×

100％；假陽(yáng)性率＝1－特異度。

是否陽(yáng)性

a b陰性

c d第6頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

某人應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)血清中癌胚抗原（CEA）以篩檢結(jié)、直腸癌。應(yīng)用該篩檢試驗(yàn)對(duì)部分結(jié)、直腸癌病人和正常人血清中的CEA進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果如下表。第7頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)、直腸癌病人與正常人血清CEA測(cè)定結(jié)果CEA結(jié)、直腸癌病人正常人合計(jì)陽(yáng)性14216陰性399102合計(jì)17101118第8頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三Se=14/17=82.35%Sp=99/101=98.02%假陰性率=1-Se=3/17=17.65%假陽(yáng)性率=1-Sp=2/101=1.98%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=14/16=87.5％陰性預(yù)測(cè)值=99/102=97.06％第9頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。改變篩檢試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。Se高，Sp就降低，同樣的，Sp高，Se就降低第10頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

可靠性（reliability）又稱(chēng)信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。

影響因素:個(gè)體本身的差異、測(cè)量?jī)x器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件所致的變異、觀察變異?？煽啃缘?1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

指經(jīng)篩檢后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值篩檢試驗(yàn)的收益第12頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值（predictivevalue)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[PV(+)]指診斷試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果中真正患病的可能性(a/a+b)×

100％

陰性預(yù)測(cè)值[PV(-)]指診斷試驗(yàn)陰性結(jié)果中真正未患病的可能性(d/c+d)×

100％

是 否陽(yáng)性

a b陰性

c d第13頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)測(cè)值的影響因素肝細(xì)胞癌病人血清中小扁豆凝集素結(jié)合型α1-抗胰蛋白酶（LCA-α1–AT）占總α1–AT的百分率明顯高于正常人。應(yīng)用LCA-α1–AT檢測(cè)來(lái)篩檢肝細(xì)胞癌時(shí)，確定不同的篩檢陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)將有不同的靈敏度和特異度，兩者關(guān)系如下表。第14頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)條件下的靈敏度和特異度陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（LCA-α

1–AT百分率％）靈敏度特異度15100.0083.241699.0090.001797.6993.121896.4296.211995.0099.002091.45100.00第15頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)某市工業(yè)區(qū)的肝癌現(xiàn)患率為40/10萬(wàn)，市效區(qū)為20/10萬(wàn)。根據(jù)上述資料，若分別選用16％和19％作為診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，分別在兩區(qū)各篩檢50萬(wàn)人。請(qǐng)計(jì)算不同條件下（不同陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)、不同現(xiàn)患率人群）的預(yù)期篩檢結(jié)果和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。第16頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)16％時(shí)PV（+）：Se=99.00,Sp=90.00工業(yè)區(qū)（P=40/10萬(wàn)）

肝癌病人

正常人 合計(jì)

+ 198

4998050178

- 2

449820449822

Total200

499800

50萬(wàn)

PV+=0.39%市效區(qū)（P=20/10萬(wàn)）

肝癌病人

正常人 合計(jì)

+ 99

49990 50089

- 1

449910449911

Total100

499900

50萬(wàn)

PV+=0.20%第17頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)19％時(shí)PV（+）：Se=95.00,Sp=99.00工業(yè)區(qū)（P=40/10萬(wàn)）

肝癌病人

正常人 合計(jì)

+ 190

49985188

- 10

494802494812

Total200

499800

50萬(wàn)

PV+=3.66%市效區(qū)（P=20/10萬(wàn)）

肝癌病人正常人 合計(jì)

+ 95

49995094

- 5

494901494906

Total100

499900

50萬(wàn)

PV+=1.86%第18頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三⑴患病率：當(dāng)Se、Sp不變時(shí)，不同患病率的人群中，預(yù)測(cè)值不同?；疾÷实蜁r(shí)，PV（+）下降；患病率高時(shí)，PV（+）上升。⑵在患病率穩(wěn)定時(shí)，Se升高，PV（+）下降。⑶在患病率穩(wěn)定時(shí)，Sp升高，PV（+）上升。預(yù)測(cè)值的影響因素第19頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)測(cè)值的計(jì)算

患病率×靈敏度患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)PV+=

(1-患病率)×特異度(1-患病率)×特異度＋患病率×(1－靈敏度)PV+=陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值第20頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

篩檢和診斷試驗(yàn)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)第21頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三①主觀指標(biāo)：由被診斷者的主訴而確定的指標(biāo)，如頭痛、惡心等。②半客觀（半客觀）指標(biāo)：根據(jù)診斷者的感覺(jué)而加以判斷的指標(biāo)，如腫物的硬度、大小等。③客觀指標(biāo)：能用客觀儀器加以測(cè)量的指標(biāo)，如血壓、血糖值等。試驗(yàn)的指標(biāo)第22頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

例：我們經(jīng)常檢測(cè)空腹血糖值來(lái)篩檢糖尿病，這時(shí)的篩檢指標(biāo)是：血糖值第23頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三篩檢指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個(gè)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（或界限）用以區(qū)別正常與異常（病人或非病人）。理想狀態(tài)下，病人和非病人之間應(yīng)有一嚴(yán)格的界限，將病人與非病人完全區(qū)分開(kāi)來(lái)。而實(shí)際上，正常人與病人的數(shù)值經(jīng)常有重疊的現(xiàn)象。見(jiàn)下圖。篩檢試驗(yàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)第24頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三若用正態(tài)曲線圖表示：無(wú)病有病正常病人ABC返回第25頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三但實(shí)際上這種情況是很少見(jiàn)到的，而更多見(jiàn)到的卻是正常人與病人分布處于相互重疊狀態(tài)，只是程度不同而已。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈連續(xù)性數(shù)據(jù)時(shí)，區(qū)分正常與異常的臨界點(diǎn)的確定將會(huì)出現(xiàn)不同臨界點(diǎn)下試驗(yàn)的靈敏度和特異度，如圖所示：A：靈敏度最高=100％，漏診率=0，誤診率最高。B：特異度最高=100％，誤診率=0，漏診率最高。C：靈敏度=特異度，漏診率=誤診率=50％第26頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

在臨床診斷過(guò)程中，我們究竟應(yīng)將診斷標(biāo)準(zhǔn)定在何處較理想呢？這需要依據(jù)疾病本身的特點(diǎn)及診斷的目的來(lái)加以確定。通常確定診斷界限需依據(jù)以下原則：a)當(dāng)假陽(yáng)性及假陰性的重要性相等時(shí)，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在靈敏度=特異度的分界限處；第27頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三b)當(dāng)漏診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，或當(dāng)有幾個(gè)診斷假設(shè)時(shí)，為排除某病的診斷或用于篩檢無(wú)癥狀病人而該病的發(fā)病率又較低時(shí)，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)左移，此時(shí)特異度下降，假陽(yáng)性率上升，導(dǎo)致篩檢成本高；無(wú)病有病

正常病人ABC第28頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三c)對(duì)于治療效果不理想，進(jìn)一步確診和治療費(fèi)用較昂貴，易導(dǎo)致對(duì)病人精神及肉體上的嚴(yán)重危害或?yàn)榱擞糜诳隙ㄔ\斷時(shí)，此時(shí)應(yīng)選擇特異度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)右移，其代價(jià)是靈敏度下降，假陰性率上升，漏診率上升。無(wú)病有病正常病人ABC第29頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、聯(lián)合試驗(yàn)系列（串聯(lián)）試驗(yàn)（seriestest)平行（并聯(lián)）試驗(yàn)（paralleltest)提高篩檢試驗(yàn)質(zhì)量的方法第30頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三陽(yáng)性結(jié)果判斷---------各項(xiàng)均為“+”時(shí)，即診斷為“+”；陰性結(jié)果判斷---------只要有一項(xiàng)為“-”，即診斷為“-”。

1、串聯(lián)試驗(yàn)（系列試驗(yàn)）結(jié)果判斷：第31頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三由此可見(jiàn)，串聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)提高了診斷試驗(yàn)的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但同時(shí)降低了靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，也就是說(shuō)串聯(lián)試驗(yàn)降低了假陽(yáng)性率，即誤診率，但漏診會(huì)隨之上升。所以，當(dāng)臨床醫(yī)師所用的各項(xiàng)單項(xiàng)試驗(yàn)的特異度均不高時(shí)，采用串聯(lián)試驗(yàn)最合適，該種方法臨床上主要用于慢性病的診斷.第32頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三當(dāng)病人急需確診，或是某種試驗(yàn)較昂貴或有創(chuàng)傷具有危險(xiǎn)性，多先使用簡(jiǎn)單、安全的試驗(yàn)，認(rèn)為有可疑時(shí)，再進(jìn)一步做昂貴或有創(chuàng)傷的試驗(yàn)，一般先需做特異度高的單項(xiàng)試驗(yàn)，后做特異度低的單項(xiàng)試驗(yàn)，這樣，可使接受兩種試驗(yàn)的病例數(shù)減少，減少工作量。第33頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、并聯(lián)試驗(yàn)（平行試驗(yàn)）陽(yáng)性結(jié)果判斷-----只要有