彌漫及單發(fā)肺磨玻璃病變的CT診斷

彌漫性磨玻璃影和GGO肺結(jié)節(jié)

CT診斷及鑒別診斷上海華東醫(yī)院

張國(guó)楨.磨玻璃影=肺密度>其中的血管密度,呈云霧狀影.

GGO診斷誤區(qū)1.準(zhǔn)直器厚---容積效應(yīng)---假性GGO2.氣管內(nèi)空氣影(灰色)----假性GGO3.氣管內(nèi)空氣影(黑色)----真性GGO支氣管內(nèi)空氣影呈黑色時(shí)在正常肺內(nèi)是不可見的,所以支氣管充氣征只能在真性GGO中見到.

在兩肺彌漫性或單發(fā)性肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷實(shí)踐中，都應(yīng)以客觀的科學(xué)依據(jù)、結(jié)果為循證依據(jù)對(duì)同病異影/異病同影要進(jìn)行由表及里、去粗取精、去偽存真、邏輯推理、細(xì)致分析、審慎鑒別、結(jié)合臨床、完善結(jié)論。.

醫(yī)學(xué)影像診斷思維屬邏輯推理學(xué)范疇，所獲得的影像學(xué)信息和臨床資料越多，平時(shí)掌握的病種越多，對(duì)解剖知識(shí)及正常變異了解的越多，推理就越符合邏輯，診斷就越完善準(zhǔn)確。.

在影像鑒別診斷中的思維程序：1.先作正面宏觀觀察，發(fā)現(xiàn)所有有價(jià)值的征象；2.再集中/重點(diǎn)觀察和分析特殊的個(gè)別現(xiàn)象；3.尋找其特有的征象作為診斷的突破點(diǎn)；4.論證其他征象是否部分/全部支持此診斷；5.結(jié)合臨床進(jìn)一步取得支持該診斷的證據(jù)；6.如發(fā)現(xiàn)有誤，應(yīng)退回起點(diǎn)，重頭開始；7.最后可從反面入路即采用排除法，先假定此診斷，通過所展示的征象和特征來否定此診斷。.科學(xué)的尋證是關(guān)鍵正確的認(rèn)證、辯證、釋證是橋梁豐富的解剖、病理、影像學(xué)知識(shí)是基礎(chǔ)必需的臨床資料和診斷經(jīng)驗(yàn)是保障方法可以學(xué)習(xí)，思維則要靠悟性、靠用心、靠積累。..兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)血播肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣管血管周圍淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病樹芽征小氣道結(jié)節(jié)支氣管播散結(jié)核彌漫性細(xì)支氣管炎無樹芽征非小氣道結(jié)節(jié)過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥炎癥.....兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)血播肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣管血管周圍淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病樹芽征小氣道結(jié)節(jié)支氣管播散結(jié)核彌漫性細(xì)支氣管炎無樹芽征非小氣道結(jié)節(jié)過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥炎癥.....矽肺...肺泡蛋白沉積癥（pulmonaryalveolarproteinosis，PAP）糖蛋白、磷脂、膽固醇和自由脂肪酸在肺泡內(nèi)的異常沉積所引起的病理變化即稱為PAP。職業(yè)性粉塵接觸史對(duì)本病的診斷很重要，但相當(dāng)一部分的PAP是特發(fā)的。PAP的HRCT表現(xiàn)根據(jù)蛋白成分在肺內(nèi)沉積程度的不同可以表現(xiàn)為GGO或?qū)嵸|(zhì)的實(shí)變，而且典型者在上述病變區(qū)域可見同時(shí)合并有較為廣泛的細(xì)網(wǎng)狀影（由于小葉間隔的增厚），從而形成特征性的crazy-paving征。....結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）

病理特征為非干酪性類上皮細(xì)胞肉芽腫。肺部表現(xiàn)主要為兩肺彌漫性間質(zhì)結(jié)節(jié)（3mm以下）和腺泡實(shí)變（6~10mm），邊界不清，呈磨玻璃樣浸潤(rùn)，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大為特征改變。

..兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)血播肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣管血管周圍淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病樹芽征小氣道結(jié)節(jié)支氣管播散結(jié)核彌漫性細(xì)支氣管炎無樹芽征非小氣道結(jié)節(jié)過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥炎癥..

小氣道疾病全細(xì)支氣管炎(panbronchiolitis)是一種原因不明的慢性炎性疾病，主要的病理改變是細(xì)支氣管為炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并向周圍蔓延而導(dǎo)致其管壁的增厚，病變主要累及呼吸性細(xì)支氣管，但最終可向近端的氣道發(fā)展，造成繼發(fā)性阻塞和細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管的進(jìn)行性擴(kuò)張。HRCT呼氣相掃描時(shí)病變區(qū)的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的局灶性密度不均(由于空氣潴留所致)很有特征，但磨玻璃樣表現(xiàn)并非主要征象。.

根據(jù)病變的發(fā)展，其HRCT表現(xiàn)可有如下表現(xiàn)：發(fā)病的最早期，可見小而邊緣模糊的氣腔結(jié)節(jié)影，位于小葉內(nèi)的呼吸性細(xì)支氣管血管分支的末端周圍，距胸膜面2～3mm，結(jié)節(jié)無融合傾向；繼而，結(jié)節(jié)與其近旁的終末性細(xì)支氣管相連；同時(shí)可見小環(huán)狀或管狀輕度擴(kuò)張的終末性細(xì)支氣管，結(jié)節(jié)與近側(cè)擴(kuò)張的細(xì)支氣管形成“樹芽”征；疾病的晚期，可見累及的終末性細(xì)支氣管遠(yuǎn)端和細(xì)支氣管擴(kuò)張形成的大囊狀影，但周圍氣道較近端氣道擴(kuò)張更為顯著。

......閉塞性細(xì)支氣管炎(obliterativebronchiolitis，OB)

病理基礎(chǔ)是肉芽組織充填于小氣道和肺泡管內(nèi)，且由于機(jī)化性瘢痕的形成導(dǎo)致小氣道的扭曲、閉塞乃至破壞。如果肉芽組織延及肺泡，則稱為BOOP。在HRCT的檢查中有以下四個(gè)主要的征象：小葉中央性分支線影（病理上反映了支氣管壁的增厚，與相鄰的肺動(dòng)脈分支易于區(qū)分）、支氣管擴(kuò)張、馬賽克樣灌注和空氣潴留征。.在OB的病人的HRCT圖象中，正常衰減的肺組織和低衰減區(qū)的差別可能非常輕微，接近于視覺分辨的極限，故易于漏診。圖象的后處理可以幫助提高這種輕微衰減差別的檢出。研究顯示應(yīng)用薄層最小密度投影(MINIP)獲得的圖象特征與肺功能測(cè)定的相關(guān)性遠(yuǎn)高于其它的圖象模式，包括呼氣相和吸氣相掃描。

..特發(fā)性閉塞性支氣管炎并機(jī)化性肺炎(idiopathicbronchiolitisobliteranswithorganizingpneumonia，BOOP)

病理可見肺泡管、細(xì)支氣管腔內(nèi)肉芽組織樣息肉形成，同時(shí)伴有不同程度地單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞在間質(zhì)和氣腔內(nèi)的浸潤(rùn)及進(jìn)行性的機(jī)化性肺炎。HRCT多表現(xiàn)為兩肺片狀的實(shí)變影(約60%)，多呈胸膜下或氣管周分布，并有全肺發(fā)展的趨勢(shì)，而磨玻璃樣變、小的境界模糊的結(jié)節(jié)(1～10mm)和不規(guī)則線樣影少見。

...兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)血播肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣管血管周圍淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病樹芽征小氣道結(jié)節(jié)支氣管播散結(jié)核彌漫性細(xì)支氣管炎無樹芽征非小氣道結(jié)節(jié)過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥炎癥....組織細(xì)胞病X（嗜酸性肉芽腫）

為累及雙側(cè)肺的彌漫性間質(zhì)性疾病，主要見于上肺野。網(wǎng)格征是其HRCT的典型表現(xiàn)，由薄壁的囊腔所構(gòu)成，在肺的中央?yún)^(qū)和周圍區(qū)內(nèi)呈相同的分布。初始時(shí)囊的直徑小于10mm，隨著疾病的進(jìn)展，纖維化趨于明顯，小葉間隔增厚并出現(xiàn)蜂窩變，囊腔亦逐漸擴(kuò)大，直徑達(dá)幾厘米。因而該病的表現(xiàn)與淋巴管平滑肌瘤頗有相似之處。.后者病變區(qū)無結(jié)節(jié)樣灶，前者可見到多發(fā)結(jié)節(jié)，大小從1mm到5mm不等，偶爾超過10mm。小結(jié)節(jié)呈細(xì)支氣管旁(或稱小葉中心性)分布，較大者偶可見空洞形成。自發(fā)性氣胸是疾病進(jìn)展期的常見并發(fā)癥。肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液少見。病理上分三期：早期肺泡內(nèi)細(xì)胞浸潤(rùn)以組織細(xì)胞為主，其次為嗜酸性細(xì)胞；中期見細(xì)支氣管及血管周肉芽腫形成，中心見郎罕細(xì)胞，周圍為嗜酸性細(xì)胞；晚期肉芽結(jié)節(jié)融合并被纖維組織替代，可見肺大泡和支擴(kuò)。...含鐵血黃素沉著癥

（hemosiderosis）

交替出現(xiàn)痰血和貧血，不伴腎臟或免疫系統(tǒng)異常，可能與病毒感染氣道上皮細(xì)胞損害和肺血管結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，具體病因不明。HRCT顯示急性出血時(shí)呈毛玻璃影，稍后示彌漫分布的結(jié)節(jié)和斑片狀浸潤(rùn)，1/4的病人持續(xù)多年，反復(fù)活動(dòng)性痰血和纖維化。激素加免役抑制劑及促凝治療有效。...支原體肺炎（mycoplasmapneumonia）

由肺炎支原體所致的急性肺部炎癥，舊稱“原發(fā)性不典型肺炎”。病理變化為間質(zhì)性肺炎，累及呼吸道和肺部細(xì)支氣管壁，粘膜充血水腫，粘膜下層和間質(zhì)內(nèi)見單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。.HRCT示病變?cè)缙诜渭y理增多及網(wǎng)織影，呈段性分布；肺實(shí)質(zhì)病變后可于一側(cè)肺內(nèi)見邊緣模糊的斑片狀磨玻璃影及實(shí)變，按小葉分布，呈支氣管肺炎征象；亦可見從肺門向外周伸展的扇形或楔形影，其中夾雜條索或斑點(diǎn)影，約20%伴胸腔積液。......尋常性間質(zhì)性肺炎(usualinterstitalpneumonia，UIP)

UIP在組織學(xué)上表現(xiàn)為肺內(nèi)多種形態(tài)的局灶性間質(zhì)性細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)性纖維化及終末期纖維化交織存在。HRCT的特征為肺基底部胸膜下區(qū)的由磨玻璃樣改變進(jìn)展形成的高密度線樣影和蜂窩性改變，此種形態(tài)和分布為大多數(shù)的病例提供了特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。.

本病的預(yù)后不良，只有10%～15%的病例對(duì)激素的治療有反應(yīng)，大多數(shù)在接受治療的同時(shí)GGO的范圍增大并進(jìn)展為纖維化，5年的死亡率高達(dá)50%，并有9.8%～10.9%的UIP可伴發(fā)肺癌。....

早期肺癌及GGO肺結(jié)節(jié)的

CT診斷..當(dāng)磨玻璃影(GGO)成份>50%的肺癌(BAC),在病理上屬于原位癌3–5年生存率為98-100%.不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)在CT上呈典型的局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focalgroundgrassopacitynodule,FGGON)它是BAC的癌前病變.......表現(xiàn)為FGGON的BAC病理上是癌細(xì)胞沿肺泡間隔附壁生長(zhǎng),腫瘤與正常實(shí)質(zhì)分界不清,殘存大量氣腔,可見少量的淋巴濾泡和萎陷的肺泡...

BAC的癌細(xì)胞是沿著肺泡壁間隔生長(zhǎng)的.因此Liebow用“胚層狀”(lepidie)生長(zhǎng)一詞來形容癌細(xì)胞在肺泡壁上的停留就如同蝴蝶飛落在灌木叢中一樣由于BAC趨向于在支氣管周圍生長(zhǎng),不形成阻塞因此在GGON病變中常可見到支氣管充氣征和空洞征

表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)BAC的發(fā)生率較多發(fā)結(jié)節(jié)BAC高2-3倍..痰中找到腺癌細(xì)胞.......GGO是一種非特異征象,在隨訪期間一旦出現(xiàn)或CT結(jié)節(jié)灶并有增強(qiáng)腫瘤微血管征者,應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,以免延誤早期肺癌的診治.....磨玻璃影小葉中心結(jié)節(jié)(FGGON)鑒別診斷1.支氣管肺泡癌(bronchioalveolarcarcinoma,BAC)2.結(jié)核性增殖結(jié)節(jié)3.閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎(bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia,BOOP)4.間質(zhì)性肺炎(UIP,DIP,LIP,NSIP)5.過敏性肺炎,病毒性肺炎,卡氏肺囊蟲肺炎6.血管炎...................202.106.77.233/ccr12.ASMALLTRUTHTOMAKELIFE100%.IfABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZisequalto1234567891011121314151617181920212223242526.Hardwork

H+A+R+D+W+O+R+K8+1+18+4+23+15+18+11=98%

KnowledgeK+N+O+W+L+E+D+G+E11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%

.LoveL+O+V+E12+15+22+5=54%

LuckL+U+C+K12+21+3+11=47%(don'tmostofusthinkthisisthemostimportant???).Everyproblemhasasolution,onlyifweperhapschangeourattitude.Togotothetop,tothat100%,whatwereallyneedtogofurther...abitmore....The