急性腎盂腎炎病人的護(hù)理-護(hù)考內(nèi)容

...wd......wd......wd...第四節(jié)腎盂腎炎病人的護(hù)理【考點(diǎn)精講】一、概述腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類(lèi)型，主要是由細(xì)菌直接引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，又稱(chēng)上尿路感染，易合并下尿路感染。臨床上分為急性和慢性腎盂腎炎。多見(jiàn)于女性，男﹕女為10﹕1。二、病因和發(fā)病機(jī)制〔★★★★〕1.致病菌以大腸埃希菌最為多見(jiàn)，其次為副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、偶見(jiàn)厭氧菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)等。糖尿病或免疫能力低下者常伴發(fā)尿路真菌感染。2.發(fā)病機(jī)制〔1〕感染途徑①上行感染：是最常見(jiàn)的感染途徑，細(xì)菌由尿道、膀胱、輸尿管逆行到達(dá)腎。②血行感染：較少見(jiàn)，多為體內(nèi)感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流播散到腎，引起腎盂腎炎，致病菌多為葡萄球菌。③淋巴管感染：很少見(jiàn)

，多為盆腔部位有炎癥或腸道有感染時(shí)，致病菌可經(jīng)淋巴管侵犯腎。④直接蔓延：偶見(jiàn)外傷或腎周?chē)M織器官的感染可直接蔓延至腎?！?〕易感因素①尿流不暢：各種原因引起的尿路梗阻或泌尿系統(tǒng)畸形，導(dǎo)致尿流不暢，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，其尿路感染率比無(wú)梗阻者高十倍。②女性生理特點(diǎn)：由于女性較男性尿道短而寬，括約肌收縮力弱，尿道口易污染；女性在經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期因內(nèi)分泌等因素改變易至細(xì)菌感染。③機(jī)體免疫力低下：如糖尿病及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者。④泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機(jī)制的破壞：如手術(shù)、外傷、導(dǎo)尿和尿路器械的檢查導(dǎo)致黏膜損傷使細(xì)菌進(jìn)入深部組織而發(fā)病。⑤其他：尿道口周?chē)蚺枨挥醒装Y等。三、臨床表現(xiàn)〔★★★〕1.急性腎盂腎炎〔1〕全身表現(xiàn)

起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲減退、惡心嘔吐、乏力等全身病癥。

〔2〕局部病癥多有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激病癥及下腹部不適，可有腰痛，多數(shù)伴有肋脊角壓痛或〔和〕叩擊痛。臨床上輕癥病人全身病癥可不明顯，僅有尿路局部表現(xiàn)和尿液變化。2.慢性腎盂腎炎〔1〕大多數(shù)由急性腎盂腎炎開(kāi)展而來(lái)，急性發(fā)作期與急性腎盂腎炎相似?！?〕臨床表現(xiàn)多不典型，病程長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，全身病癥相對(duì)較輕?！?〕局部病人僅有低熱、乏力，但屢次尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性，稱(chēng)“無(wú)病癥性菌尿〞，還有病人以頭昏、頭疼、高血壓、輕度水腫為臨床特征。〔4〕慢性腎盂腎炎后期可有腎功能減退的表現(xiàn)。3.并發(fā)癥多見(jiàn)于嚴(yán)重的腎盂腎炎，可有腎乳頭壞死、腎周?chē)撃[、敗血癥等。四、輔助檢查〔★〕1.尿液檢查尿蛋白常為陰性或微量。尿沉渣有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，白細(xì)胞多顯著增多，每高倍視野≥5個(gè)，如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷。2.血常規(guī)急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，慢性期血紅蛋白可降低。3.尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是確診的重要指標(biāo)，臨床常用新鮮清潔中段尿培養(yǎng)法。臨床意義為：菌落計(jì)數(shù)＞105／ml有臨床意義，小于104／ml為污染所致，菌落計(jì)數(shù)在104～105／ml為可疑陽(yáng)性。4.腎功能檢查

急性期無(wú)改變，慢性期可出現(xiàn)持續(xù)性功能損害，腎濃縮功能減退，如夜尿多，呈低比重尿，肌酐去除率下降，血尿素氮、肌酐升高。5.其它檢查慢性腎盂腎炎久治不愈時(shí)可作靜脈腎盂造影、B超檢查、放射性核素腎動(dòng)態(tài)圖像等檢查，以確定有無(wú)梗阻、畸形和腎臟排泄功能狀態(tài)。五、治療要點(diǎn)〔★★★〕治療目的是去除誘因，合理使用抗生素，輔以全身支持療法。1.對(duì)癥治療鼓勵(lì)患者多休息，多飲水，勤排尿〔保持每日尿量在2500ml以上〕以減輕尿路刺激征，必要時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液或應(yīng)用膽堿能受體拮抗劑減輕尿路刺激征。對(duì)發(fā)熱病人可采用物理降溫處理。2.抗菌治療用藥前應(yīng)先作尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)為選用有效抗菌藥物做準(zhǔn)備。在未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。常用的藥物有：磺胺類(lèi)如復(fù)方磺胺甲噁唑；喹諾酮類(lèi)如諾氟沙星。感染嚴(yán)重有敗血癥者宜靜脈給藥，可用慶大霉素、氨芐青霉素等。急性腎盂腎炎用藥后24小時(shí)病癥即可好轉(zhuǎn)，假設(shè)連續(xù)用藥48小時(shí)無(wú)效，需及時(shí)更換藥物或根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整藥物。3.本卷須知〔1〕急性腎盂腎炎的療程通常是病癥完全消失，尿檢查陰性后，繼續(xù)用藥3～5天，療程10～14天，停藥后每周復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)一次，共2～3周，假設(shè)均為陰性，可認(rèn)為臨床治愈?！?〕慢性腎盂腎炎急性發(fā)作者，按急性腎盂腎炎治療。反復(fù)發(fā)作者，在急性發(fā)作控制后應(yīng)積極尋找易感因素加以治療，同時(shí)給小劑量抗菌藥物，參照藥敏試驗(yàn)，聯(lián)合、間歇、交替使用，每療程約2～4個(gè)月。〔3〕堿化尿液服用碳酸氫鈉〔1g，3/d〕，可增強(qiáng)上述抗生素的療效，減輕尿路刺激征六、護(hù)理問(wèn)題〔★★★〕1．疼痛：腰痛與腎臟炎癥而致腎被膜牽拉有關(guān)。2．體溫過(guò)高

與細(xì)菌感染有關(guān)。3．排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關(guān)。4．焦慮

與膀胱刺激癥引起的不適、疾病反復(fù)發(fā)作及擔(dān)憂有關(guān)。5．醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題

潛在的藥物毒副作用、潛在的腎功能損害。七、護(hù)理措施〔★★★★〕1.一般護(hù)理〔1〕合理休息急性期伴發(fā)熱者應(yīng)臥床休息，慢性期適當(dāng)休息防止勞累。〔2〕飲食指導(dǎo)進(jìn)食清淡并含豐富營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充多種維生素。鼓勵(lì)多飲水，保持每日液體攝入量在2500ml以上，并督導(dǎo)病人每2小時(shí)排尿一次，加速細(xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激?！?〕高熱的護(hù)理可參照高熱護(hù)理常規(guī)。2.病情觀察檢測(cè)生命體征尤其是體溫變化，對(duì)高熱病人注意做好降溫及生活護(hù)理，同時(shí)觀察腰痛的性質(zhì)、部位、程度及變化，防止并發(fā)癥。3.疼痛的護(hù)理腎區(qū)疼痛為腎臟炎癥所致。減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐位，因?yàn)檎玖r(shí)腎臟受到牽拉，會(huì)加重疼痛。4.用藥護(hù)理向病人解釋有關(guān)藥物的作用、用法、療程、及毒副作用如喹諾酮類(lèi)可引起輕度消化道反響、皮膚瘙癢等；強(qiáng)調(diào)必須按時(shí)、按量用藥；交代病人口服復(fù)方磺胺甲惡唑期間要注意多飲水和同時(shí)服用碳酸氫鈉，增強(qiáng)療效、減少磺胺結(jié)晶的形成。5.清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集〔1〕留取標(biāo)本前用肥皂水清洗外陰，不宜使用消毒劑。〔2〕宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集標(biāo)本。〔3〕指導(dǎo)病人留取中間一段尿置于無(wú)菌容器內(nèi)，于1小時(shí)內(nèi)送檢。〔4〕尿標(biāo)本中勿混入消毒劑，女性病人留尿時(shí)注意勿混入白帶?！?〕不宜多飲水，留取清晨第一次尿，以保證尿液在膀胱內(nèi)停留6～8個(gè)小時(shí)，提高陽(yáng)性率。八、安康教育〔★★〕1．生活指導(dǎo)

保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)會(huì)正確清潔外陰的方法，防止衛(wèi)生紙污染尿道口，女性病人制止盆浴，搞好月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期的衛(wèi)生。平時(shí)多飲水、勤排尿，排尿徹底，不留殘尿是簡(jiǎn)便而有效的預(yù)防措施。注意勞逸結(jié)合。保持大便通暢。2．知識(shí)宣教

病人及家屬能了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制、主要表現(xiàn)及治療方法。3．預(yù)防指導(dǎo)

盡量防止使用尿路器械；與性生活有關(guān)的尿感，與性交后即排尿，并按常用量服一次抗生素作預(yù)防。【真題解析】1．腎盂腎炎最常見(jiàn)的致病菌是A．大腸桿菌B．溶血性鏈球菌C．表皮葡萄球菌D．陰溝腸桿菌E.脆弱類(lèi)桿菌答案A〔考點(diǎn)：腎盂腎炎的病因〕解析：這是一題記憶性的題目，腎盂腎炎常見(jiàn)的致病菌，以大腸桿菌為多見(jiàn)，其次為副大腸桿菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、偶見(jiàn)厭氧菌、真菌、病毒和原蟲(chóng)等。2.腎盂腎炎的易感因素不包括A.尿路梗阻B.機(jī)體抵抗力降低C.女性D.膀胱炎E.口腔感染答案：E〔考點(diǎn)：易感因素〕解析：口腔感染與腎盂的解剖構(gòu)造沒(méi)有直接的關(guān)系，又不能導(dǎo)致全身機(jī)體免疫力低下，其余四項(xiàng)均屬腎盂腎炎的誘因。3.減輕尿路刺激征的重要措施是A.多飲水B.臥床休息C.聽(tīng)音樂(lè)D.松弛術(shù)E.膀胱區(qū)按摩答案：A〔考點(diǎn)：護(hù)理措施〕解析：除E外均能減輕尿路刺激癥，但主要是A,因?yàn)槎囡嬎芗铀偌?xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的護(hù)理措施。4.急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)中，最不可能出現(xiàn)的是A.尿路刺激征B.脊肋角壓痛C.高熱畏寒D.尿液渾濁E.夜尿增多答案：E〔考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)〕解析：因?yàn)橐鼓蛟龆嗍怯捎谀I小管間質(zhì)受到明顯損傷導(dǎo)致腎臟的濃縮功能減退，而不是急性腎盂腎炎的病癥。5.有關(guān)清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集正確的選項(xiàng)是A.消毒劑清洗外陰B.使用抗生素藥物前收集C.飲水l000ml后采集D.采集后應(yīng)留置一段時(shí)間后送檢E.停用抗生素后即可收集答案：B〔考點(diǎn)：尿標(biāo)本的采集〕解析：留取標(biāo)本前用肥皂水清洗外陰，不宜使用消毒劑；宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集標(biāo)本；指導(dǎo)病人留取中間一段尿置于無(wú)菌容器內(nèi)，于1小時(shí)內(nèi)送檢；不宜多飲水，留取清晨第一次尿，以保證尿液在膀胱內(nèi)停留6～8個(gè)小時(shí)，提高陽(yáng)性率。6.易致泌尿系統(tǒng)感染的檢查是A.酚紅排泄試驗(yàn)B.逆行腎盂造影C.膀胱B超檢查D.靜脈腎盂造影E.放射性核素檢查答案：B解析：逆行腎盂造影是經(jīng)膀胱將輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管，注入造影劑，使腎盞、腎盂、輸尿管顯影，所以易致泌尿系統(tǒng)感染，其余四項(xiàng)均不是經(jīng)尿路器械的檢查。7．急性腎盂腎炎病人最常見(jiàn)的是A．尿蛋白(++)B．尿紅細(xì)胞＞3個(gè)／HPC．菌落計(jì)數(shù)104／mlD．尿白細(xì)胞＞5個(gè)／HPE．尿素氮升高答案D〔考點(diǎn)：腎盂腎炎的輔助檢查〕解析：急性腎盂腎炎病人尿沉渣白細(xì)胞、紅細(xì)胞增多，其中以白細(xì)胞最常見(jiàn)＞5個(gè)/HP，菌落計(jì)數(shù)＞105／ml有診斷意義。8．急性腎孟腎炎的女青年，治愈出院時(shí)給予保健指導(dǎo)，其中錯(cuò)誤的選項(xiàng)是?A．防止勞累B．低鹽飲食C．多飲水，勤排尿D．制止盆浴E．大便通暢答案：B(考點(diǎn)：腎盂腎炎的安康教育〕解析：除B外其余四項(xiàng)都是預(yù)防腎盂腎炎的措施，B是指高血壓、水腫的患者的飲食原則,急性腎盂腎炎的患者一般沒(méi)有高血壓、水腫。9．急性腎盂腎炎最重要的護(hù)理措施是A．臥床休息B．觀察藥物副作用C．多飲水D．每日留尿送檢E．高錳酸鉀坐浴答案：C〔考點(diǎn)：護(hù)理措施〕解析：除D外都是護(hù)理措施，但是多飲水能加速細(xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的護(hù)理措施。10．某女士，28歲，因畏寒，發(fā)熱1日，腰痛伴尿路刺激征半日人院，初步診斷為急性腎盂腎炎。鼓勵(lì)病人多飲水主要目的是A．加速退熱B．保持口腔清潔C．維持體液平衡D．減少藥物不良反響E．促進(jìn)細(xì)菌、毒素排出答案：E〔考點(diǎn)：護(hù)理措施〕解析：鼓勵(lì)多飲水，保持每日液體攝入量在2500ml以上，并督導(dǎo)病人每2小時(shí)排尿一次，能加速細(xì)菌、毒素和炎癥分泌物排出，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激。【綜合訓(xùn)練】A1題型1．血行感染引起的腎盂腎炎較常見(jiàn)的病原體是A．葡萄球菌B．大腸埃希菌C．變形桿菌D．真菌E．病毒2．腎盂腎炎最常見(jiàn)的感染途徑是A．上行感染B．血性感染C．淋巴管感染D．直接感染E．體液感染3．腎盂腎炎易感因素不包括A．尿路梗阻B．機(jī)體抵抗力低下C．男性D．泌尿系統(tǒng)防御機(jī)制的破壞E．盆腔炎癥4．真性菌尿是指腎盂腎炎患者清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)是A．＞102／mlB．＞103／mlC．＞104／mlD．＞105／mlE．＞106／ml5．腎盂腎炎病人全身病癥加重伴劇烈腰痛應(yīng)考慮炎癥未控制腎周?chē)撃[合并其它細(xì)菌感染合并急性腎炎合并病毒感染6．急性腎盂腎炎最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦强诜咚?天口服復(fù)方磺胺甲基異惡唑根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效抗生素治療2周聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗生素長(zhǎng)期口服碳酸氫鈉堿化尿液，預(yù)防再發(fā)生7．尿沉渣檢查中對(duì)腎盂腎炎診斷最有價(jià)值的是白細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型透明管型蠟樣管型顆粒管型8．關(guān)于清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集，表達(dá)正確的選項(xiàng)是留取標(biāo)本前用肥皂水清洗外陰，再使用消毒劑留取標(biāo)本之前鼓勵(lì)患者多飲水標(biāo)本應(yīng)于1h內(nèi)送檢不宜留取清晨第一次小便使用過(guò)抗生素者無(wú)需停藥9．急性腎盂腎炎每日的飲水量至少應(yīng)到達(dá)500ml1000ml1500ml2000ml2500ml10．有關(guān)腎盂腎炎的安康教育，不妥的一項(xiàng)為哪一項(xiàng)注意休息注意會(huì)陰部的衛(wèi)生經(jīng)常預(yù)防性服用抗菌藥物防止不必要的尿路器械檢查鼓勵(lì)病人多飲水，勤排尿11．急性腎盂腎炎病人的主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題不包括體溫過(guò)高焦慮疼痛：尿痛、腰痛潛在并發(fā)癥：腎功能損害潛在并發(fā)癥：藥物副作用A2型題12．張女士，28歲，急性腎盂腎炎已臨床治愈，出院時(shí)的保健指導(dǎo)措施不應(yīng)包括避孕一年多飲水、勤排尿注意個(gè)人衛(wèi)生防止勞累低鹽飲食13．錢(qián)女士，38歲。因患急性腎盂腎炎，應(yīng)用阿米卡星治療9d，病癥消失，尿液檢查陰性。此時(shí)至停藥的時(shí)間是3～5d1～2d7～10d11～15d16～20d14．李女士，35歲。突然寒戰(zhàn)、高熱，伴尿頻、尿急、尿痛，右腎區(qū)叩擊痛2d。尿常規(guī)白細(xì)胞〔+++〕，紅細(xì)胞〔++〕。最可能的臨床診斷是急性腎炎急性腎盂腎炎慢性腎炎腎腫瘤腎結(jié)核A3型題王女士，32歲。腰酸、乏力3d，排尿次數(shù)增加、排尿不盡感，伴尿急、發(fā)熱、惡心1日。體檢：體溫390C,神清，心肺無(wú)異常，腹軟，兩腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白〔+〕，尿沉渣白細(xì)胞7個(gè)/HP,紅細(xì)胞0～15.最可能的疾病是尿道炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎急性腎炎慢性腎炎16.確診還應(yīng)做的檢查是內(nèi)生肌酐去除率酚紅排泄率試驗(yàn)血肌酐及尿素氮測(cè)定中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)靜脈腎盂造影17.以下護(hù)理措施中錯(cuò)誤的一項(xiàng)為哪一項(xiàng)臥床休息清淡易消化的食物觀察藥物不良反響限制液體攝入量收集清晨第一次尿做培養(yǎng)18.主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題錯(cuò)誤的選項(xiàng)是體溫過(guò)高排尿異常：尿頻、尿急、尿痛不舒適：惡心、乏力、腰酸體液過(guò)多潛在的并發(fā)癥：腎周?chē)撃[B型題血尿膿尿蛋白尿乳糜尿脂質(zhì)尿19.急性腎盂腎炎最具特征性的尿異常是20.急性腎小球腎炎最具特征性的尿常規(guī)是參考答案及相關(guān)的考點(diǎn)1.A〔考點(diǎn)：病因〕 2．A〔考點(diǎn)：感染途徑〕3．C〔考點(diǎn)：易感因素〕 4．D〔考點(diǎn)：菌落計(jì)數(shù)〕5．B(考點(diǎn)：并發(fā)癥)6．C〔考點(diǎn)：用藥護(hù)理〕7．A〔考點(diǎn)：尿液檢查〕 8.C〔考點(diǎn)：尿標(biāo)本的采集〕9．E〔考點(diǎn)：護(hù)理措施〕 10．C〔考點(diǎn)：安康教育〕11．D〔考點(diǎn)：護(hù)理診斷〕 12．E〔考點(diǎn)：安康教育〕13．A(考點(diǎn)：用藥護(hù)理) 14．B〔考點(diǎn)：護(hù)理評(píng)估〕15．B〔考點(diǎn)：護(hù)理評(píng)估〕 16．D〔考點(diǎn)：輔助檢查〕17．D〔考點(diǎn)：護(hù)理措施〕 18．D〔考點(diǎn)：護(hù)理診斷〕19．B〔考點(diǎn)：尿液檢查〕 20．A〔考點(diǎn)：尿液檢查〕第五節(jié)慢性腎衰竭病人的護(hù)理【考點(diǎn)精講】一、概述慢性腎功能衰竭〔簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰〕是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)展性開(kāi)展的最終結(jié)果，是以腎功能減退導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)和水、電解質(zhì)紊亂的一組臨床綜合征。隨著病情的進(jìn)展，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的程度，將慢性腎衰竭分為四期見(jiàn)下表：表5-腎功能衰竭臨床分期臨床分期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)ml/min血肌(Scr)μmol/L臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期50~80133～177無(wú)腎功能不全失代償期25~50186～442無(wú)明顯病癥，多有輕度貧血，多尿、夜尿增多腎功能衰竭期10~25451～707多系統(tǒng)受累表現(xiàn)尿毒癥期＜10≥707腎衰竭的臨床表現(xiàn)明顯二、病因和發(fā)病機(jī)制〔★★★〕1．病因與誘因〔1〕原發(fā)性腎臟疾病如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等，我國(guó)以慢性腎小球腎炎較多見(jiàn)，占50%~60%。〔2〕繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變?nèi)缣悄虿∧I病、高血壓腎病等，國(guó)外最常見(jiàn)的是糖尿病腎病。〔3〕慢性尿路梗阻性腎病如結(jié)石、前列腺肥大等?！?〕先天性疾病如多囊腎、遺傳性腎炎等。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有感染、大量攝入蛋白質(zhì)、水鹽代謝紊亂、有效循環(huán)血容量減少、應(yīng)用腎毒性藥物、嚴(yán)重高血壓或降壓過(guò)速過(guò)低、尿路梗阻等，但感染是最常見(jiàn)的誘因。2．發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：〔1〕健存腎單位學(xué)說(shuō)腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞，而剩余腎單位代償?shù)卦黾优判关?fù)荷，腎實(shí)質(zhì)疾病的破壞繼續(xù)進(jìn)展，健全腎單位越來(lái)越少，最后出現(xiàn)腎衰竭的臨床表現(xiàn)?！?〕矯枉失衡學(xué)說(shuō)當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，就有一系列的平衡紊亂，為了糾正平衡紊亂，機(jī)體進(jìn)展代償調(diào)節(jié)以到達(dá)新的平衡，從而給人體帶來(lái)新的損害。如當(dāng)腎衰竭出現(xiàn)血磷增高時(shí)，機(jī)體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能繼發(fā)性亢進(jìn)，以促使腎排磷。此時(shí)血磷雖有所下降，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)又引起新的損害?！?〕腎小球高灌注、高壓、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)隨著腎單位破壞增多，殘留腎單位的腎小球內(nèi)存在著高灌注、高壓力、高濾過(guò)現(xiàn)象，從而促使膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化，使腎功能惡化。三、臨床表現(xiàn)〔★★★〕1．水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)〔1〕脫水或水腫當(dāng)攝入量或補(bǔ)液量過(guò)多時(shí)可導(dǎo)致水腫、稀釋性低鈉血癥、高血壓。假設(shè)限制水分?jǐn)z入或應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑可引起脫水。〔2〕低鉀血癥或高鉀血癥由于大量應(yīng)用排鉀利尿劑又沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)鉀可導(dǎo)致低血鉀。而尿液排鉀降低、體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加、酸中毒、大量輸入庫(kù)存血或攝入過(guò)多含鉀食物等可引起高血鉀。〔3〕代謝性酸中毒為腎小球慮過(guò)功能降低使酸性代謝產(chǎn)物排出減少，加上腎小管排H+和保存HCO-3的能力下降等因素所致?！?〕低鈣血癥、高磷血癥可產(chǎn)生腎性骨病。血鎂多輕度升高。2．各系統(tǒng)病癥〔1〕消化系統(tǒng)多表現(xiàn)為食欲減退、腹部不適，是病人最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)的病癥。此外可出現(xiàn)口腔有氨臭味、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、上消化道出血等。上述病癥的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃腸黏膜，水、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝性酸中毒等有關(guān)?！?〕心血管系統(tǒng)①高血壓：尿毒癥時(shí)約80%以上的患者有高血壓，主要與水鈉潴留有關(guān)，局部與腎素增高有關(guān)。②心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一。其原因大多與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，局部病人亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。③心包炎：主要見(jiàn)于透析不充分者，多與尿毒素沉積有關(guān)，臨床表現(xiàn)與一般心包炎一樣，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。尿毒癥心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。④動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三脂血癥及輕度膽固醇增高，動(dòng)脈粥樣硬化迅速，是主要死亡原因之一。〔3〕呼吸系統(tǒng)體液過(guò)多可引起肺水腫，尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎〞；酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。可有咳嗽、咳痰、胸部疼痛等病癥?！?〕血液系統(tǒng)①貧血：可出現(xiàn)程度不等的貧血，為腎衰竭病人必有的表現(xiàn)，屬正常細(xì)胞正常色素性貧血，最主要原因是腎素產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素減少，其它原因還有鐵攝入缺乏、葉酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、紅細(xì)胞壽命縮短等。②出血傾向：常表現(xiàn)皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等。③白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，以肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染多見(jiàn)，且不易控制，為主要死亡原因之一。〔5〕神經(jīng)系統(tǒng)早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等神經(jīng)精神病癥，后期可出現(xiàn)性格異常、抑郁、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。晚期常有周?chē)窠?jīng)病變，以下肢受累多見(jiàn)。〔6〕皮膚病癥常見(jiàn)皮膚瘙癢，與尿素霜的刺激和甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起鈣鹽沉著于皮膚有關(guān)。病人面色較深而萎黃，輕度浮腫，稱(chēng)尿毒癥面容，與貧血、尿毒素沉積有關(guān)?！?〕骨骼系統(tǒng)慢性腎衰可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病依常見(jiàn)順序排列為：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥，表現(xiàn)為骨酸痛、行走不便。腎性骨病是由于骨化三醇缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等所至。〔8〕性功能障礙小兒性成熟延遲，女性月經(jīng)不規(guī)則，甚至閉經(jīng)，男性性欲缺乏甚至陽(yáng)痿?！?〕代謝紊亂可出現(xiàn)病人體溫常偏低、內(nèi)分泌失調(diào)、碳水化合物代謝異常、脂代謝異常等。四、輔助檢查〔★★★〕1．血液檢查可有正細(xì)胞正色素性貧血及血小板減少，血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L。合并感染時(shí)有白細(xì)胞增高。2．尿液檢查尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義。紅細(xì)胞、白細(xì)胞，假設(shè)數(shù)量增多表示病情活動(dòng)或感染。尿比重降低。3．腎功能檢查內(nèi)生肌酐去除率降低，血肌酐、尿素氮增高。4．其他血清電解質(zhì)：血鈣偏低，血磷增高，血漿白蛋白降低。血?dú)夥治鲇写x性酸中毒。B超可見(jiàn)雙腎體積變小。五、治療要點(diǎn)〔★〕1．治療原則積極治療原發(fā)病，及時(shí)去除誘發(fā)因素，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)的重要措施。2．延緩慢性腎衰竭的開(kāi)展〔1〕飲食治療飲食治療可以延緩腎單位的破壞速度，緩解尿毒癥的病癥，因此慢性腎衰的飲食治療非常重要。見(jiàn)本節(jié)護(hù)理措施。〔2〕必需氨基酸的應(yīng)用對(duì)于各種原因不能透析、攝入蛋白質(zhì)太少的尿毒癥病人，為了維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必須加用必需氨基酸。另外，必需氨基酸在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中能利用局部尿素，使尿素氮下降，改善尿毒癥病癥?！?〕控制高血壓和〔或〕腎小球內(nèi)高壓力腎小球內(nèi)高壓力會(huì)促使腎小球硬化；全身性高血壓不僅促使腎小球硬化，且能增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，故必須控制。對(duì)容量依賴(lài)型高血壓，限鈉限水，配合利尿劑及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎素依賴(lài)型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑?！?〕其他積極治療高脂血癥、有痛風(fēng)的高尿酸血癥。3．對(duì)癥治療〔1〕感染積極控制感染，防止使用腎毒性藥物?！?〕糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒一般口服碳酸氫鈉，嚴(yán)重者靜脈滴注。在糾正酸中毒過(guò)程中應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。〔3〕貧血透析、補(bǔ)充葉酸和鐵劑均能改善貧血。而使用重組人紅細(xì)胞生成素皮下注射療效更顯著?！?〕腎性骨病服用骨化三醇能提高血鈣，對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。4．替代治療尿毒癥患者經(jīng)藥物治療無(wú)效時(shí)，透析和腎移植是替代腎功能的治療方法。六、護(hù)理問(wèn)題〔★★★〕1．體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率降低、水、鈉潴留有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與氮質(zhì)血癥所致的厭食、惡心、嘔吐及腹瀉有關(guān)。3．有感染的不安全與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、透析治療有關(guān)。4．有皮膚完整性受損的不安全與皮膚水腫、瘙癢有關(guān)。5．焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、疾病預(yù)后不良有關(guān)。6．活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。七、護(hù)理措施〔★★★★〕〔一〕一般護(hù)理1．休息以休息為主，尿毒癥期應(yīng)臥床休息。2．飲食護(hù)理〔1〕優(yōu)質(zhì)〔高生物效價(jià)〕低蛋白質(zhì)飲食：根據(jù)病人的腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。GFR＜50ml/min時(shí)應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入量，其中60%應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白；當(dāng)GFR＞20ml/min時(shí)每日蛋白質(zhì)攝入量為〔0.6g/kg+5g〕；10ml/min＜當(dāng)GFR＜20ml/min時(shí)，每日攝入量為0.6g/kg；當(dāng)GFR＜5ml/min時(shí)每日攝入量為20g，此時(shí)需用必需氨基酸療法。對(duì)腎衰竭行透析治療者，因透析過(guò)程中會(huì)喪失局部氨基酸和小分子蛋白質(zhì)，應(yīng)增加蛋白質(zhì)的供應(yīng)，其中蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每千克體重1.2g左右?！?〕熱量：病人每日應(yīng)攝入足夠的熱量以防止體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。每日應(yīng)供熱量126kj／kg(30kcal／kg),主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)。〔3〕水、鈉：控制水鈉攝入，嚴(yán)重水腫者入液量一般為前一日的尿量加上500ml?！?〕其它：高鈣低磷飲食，改善病人食欲，補(bǔ)充各種維生素。3．病情觀察觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征。定期檢測(cè)尿液、血電解質(zhì)、腎功能。注意體重，準(zhǔn)確記錄出入量。4．對(duì)癥護(hù)理〔1〕胃腸道病癥注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對(duì)頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射哌甲酯。腎衰伴有嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥的病人，每晚臨睡前應(yīng)適當(dāng)飲水，以增加夜尿，防止次晨血液濃縮使氮質(zhì)濃度增高而加重惡心、嘔吐。這是最重要的護(hù)理措施之一〔2〕神經(jīng)系統(tǒng)病癥安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑?！?〕心血管系統(tǒng)病癥高血壓患者給予降壓藥，注意藥物副作用，出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救。〔4〕造血系統(tǒng)病癥有出血傾向時(shí)應(yīng)防止使用抑制凝血的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時(shí)可輸鮮血?！?〕高鉀血癥觀察血鉀檢驗(yàn)報(bào)告和心電圖情況，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系；采集血鉀標(biāo)本時(shí)針尖要枯燥，采血部位結(jié)扎勿過(guò)緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗(yàn)結(jié)果；忌進(jìn)食含鉀高的食物或藥物，忌輸庫(kù)存血〔因含鉀量較高〕。〔6〕加強(qiáng)皮膚護(hù)理因病人常有皮膚瘙癢不適，抓傷后極易感染，故應(yīng)剪指甲，保持皮膚清潔，忌用肥皂和酒精。對(duì)有嚴(yán)重水腫的病人尤其要保護(hù)皮膚，防止壓瘡。八、安康教育1．生活指導(dǎo)注意勞逸結(jié)合，嚴(yán)格遵守飲食原則，注意水鈉限制和蛋白質(zhì)的合理攝入。2．預(yù)防指導(dǎo)防止加重腎功能惡化的誘因。3．用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，防止使用腎毒性的藥物。4．透析治療慢性腎衰的病人應(yīng)注意保護(hù)和有方案的使用血管，以備血液透析治療?！菊骖}解析】1．石先生，男，56歲，患尿毒癥，精神萎靡。下腹無(wú)脹滿，24h尿量為60ml。請(qǐng)問(wèn)病人的排尿狀況屬于正常無(wú)尿少尿尿潴留尿量偏少答案：B〔考點(diǎn)：少尿的定義〕解析：這是記憶性題目，主要考正常尿量、無(wú)尿、少尿、尿潴留的定義，24小時(shí)尿量少于100ml稱(chēng)少尿，所以答案是B。2．護(hù)理腎功能衰竭少尿期患者，以下表達(dá)哪項(xiàng)正確大量補(bǔ)液攝入含鉀食物禁用庫(kù)存血及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽加強(qiáng)蛋白質(zhì)攝人答案：C〔考點(diǎn)：護(hù)理措施〕解析：因?yàn)樯倌蚱冢兴[、高血鉀、血尿素氮增高，所以不能大量補(bǔ)水、補(bǔ)鉀、加強(qiáng)蛋白質(zhì)的攝入，而庫(kù)存血含鉀量較高，所以要忌用。3．急性腎衰少尿或無(wú)尿期飲食的處理不正確的選項(xiàng)是熱量供應(yīng)以蛋白為主熱量供應(yīng)以糖為主可給適量的脂肪乳劑高維生素高熱量答案：A〔考點(diǎn)：飲食的護(hù)理〕解析：因?yàn)槿绻麛z入蛋白質(zhì)過(guò)多，蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物〔血尿素氮〕就多，所以要給高熱量，以糖為主，能減少機(jī)體蛋白質(zhì)的分解；可給適量的脂肪乳劑和高維生素制劑。4．慢性腎功能衰竭時(shí)尿中可見(jiàn)脂肪管型紅細(xì)胞管型顆粒管型蠟樣管型透明管型答案：D〔考點(diǎn)：腎衰尿檢〕解析：尿沉渣中有蠟樣管型對(duì)慢性腎功能衰竭有診斷意義。5．尿毒癥最早出現(xiàn)的病癥是厭食、惡心、嘔吐嗜睡，定向力障礙咳嗽，胸痛皮膚黏膜出血血壓升高答案：A〔考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)〕解析：這是記憶性題目，尿毒癥最早出現(xiàn)的病癥就是消化道病癥。6．一慢性腎炎尿毒癥期患者，近一個(gè)月來(lái)厭食、皮膚瘙癢，前日起嘔吐，體檢血壓23／16kPa(172／120mmHg)，神清，貧血貌，心肺檢查無(wú)異常。Hb50g／L，尿蛋白(+)，比重1.010，血肌酐795umo／L，血鉀4.0mmol／L，護(hù)理該患者，最重要的是每日測(cè)血壓2次每日測(cè)體重1次每日測(cè)體溫1次每日記錄出入液量檢查每日尿液化驗(yàn)結(jié)果答案：D〔考點(diǎn)：護(hù)理措施〕解析：因?yàn)槟I功能?chē)?yán)重受損對(duì)水的調(diào)節(jié)能力下降，當(dāng)攝入液體量過(guò)多可導(dǎo)致水腫，表現(xiàn)高血壓、稀釋性低鈉血癥、體重增高等；限制攝入量可導(dǎo)致脫水。7．誘發(fā)尿毒癥的主要原因是貧血心力衰竭酸中毒感染電解質(zhì)紊亂答案：D〔考點(diǎn)：主要誘因〕解析：腎功能不全加重的誘因常見(jiàn)的是血容量缺乏，飲食不當(dāng)，過(guò)度勞累，各種感染，血壓增高，尿路梗阻及不適當(dāng)藥物的應(yīng)用等，其中感染是最常見(jiàn)的誘因，所以答案是D。8．長(zhǎng)期臥床的慢性腎功能不全病人，其水腫的分布特點(diǎn)是以踝內(nèi)側(cè)明顯以脛前部明顯以顏面部明顯以腰背部、骶尾部明顯以四肢明顯答案：D〔考點(diǎn)：水腫的特點(diǎn)〕解析：水腫受重力的影響，體位低處水腫顯著，所以答案是D。9．腎功能不全的早期表現(xiàn)是內(nèi)生肌酐去除率(20ml／min)血尿素氮＞5mmol／L血肌酐＞50umol／L夜尿量＞750m115分鐘酚紅排泌率＜25％答案：D〔考點(diǎn)：慢性腎衰竭分期〕解析：這是記憶性題目，腎功能不全的早期內(nèi)生肌酐去除率是50～20ml／min，血尿素氮超過(guò)7.1mmol／L，肌酐達(dá)133～442umol／L，夜尿量＞750ml。10．某尿毒癥病人，每天晨間出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)癥護(hù)理措施為(2006年真題)臨睡勿進(jìn)食，勿進(jìn)水臨睡吃少量點(diǎn)心睡前飲水1～2次晨間飲水1～2次起床前先服止嘔劑答案：C(考點(diǎn)：對(duì)癥護(hù)理)解析：對(duì)腎衰的病人，有嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥的，每晚臨睡前應(yīng)適當(dāng)飲水，以增加夜尿，防止次晨血液濃縮使氮質(zhì)濃度增高而加重惡心、嘔吐。11.慢性腎衰竭的主要死亡原因不包括A.貧血B.肺部感染C.泌尿系感染D.動(dòng)脈粥樣硬化E.心力衰竭答案：A(考點(diǎn)：臨床表現(xiàn))解析：心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一，其原因大多與水鈉潴留及高血壓有關(guān)，局部病人亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三脂血癥及輕度膽固醇增高，動(dòng)脈粥樣硬化迅速，是主要死亡原因之一。中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，以肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染多見(jiàn)，且不易控制，為主要死亡原因之一。貧血是必有的病癥而非主要死亡原因。12．患者男，45歲。蛋白尿8年，乏力、惡心2個(gè)月，平時(shí)血壓偏高，貧血貌，血壓24／14KPa(180／110mmHg)，心、肺聽(tīng)診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，血肌酐l042umol／L(11.8mg／dl)，臨床診斷為尿毒癥。最可能的病因是A．慢性腎盂腎炎B．高血壓腎小動(dòng)脈硬化C．慢性腎小球腎炎D．慢性間質(zhì)性腎炎E．急進(jìn)性腎小球腎炎答案：C〔考點(diǎn)：病因〕解析：除E外其余四項(xiàng)都可能引起尿毒癥，但根據(jù)患者的病癥和體征：蛋白尿8年，平時(shí)血壓偏高，貧血貌，血壓24／14KPa(180／110mmHg)，心、肺聽(tīng)診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明患者最可能是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致腎損害?！揪C合訓(xùn)練】A1型題1．慢性腎衰竭最常見(jiàn)的病因是慢性腎盂腎炎腎小動(dòng)脈硬化癥糖尿病腎病慢性腎炎狼瘡腎炎2．引起尿毒癥貧血最重要的原因是食欲差，攝入缺乏葉酸缺乏代謝產(chǎn)物抑制骨髓造血血小板容易被破壞紅細(xì)胞生成素減少3．慢性腎衰竭時(shí)高血壓的發(fā)生機(jī)制，表達(dá)正確的選項(xiàng)是與交感神經(jīng)興奮性改變有關(guān)與激肽系統(tǒng)的作用有關(guān)與縮血管物質(zhì)分泌過(guò)多有關(guān)與胰島素抵抗有關(guān)與水鈉潴留、腎素活性增高有關(guān)4．慢性腎衰竭時(shí)發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的機(jī)制是健存腎單位學(xué)說(shuō)腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)內(nèi)分泌功能障礙代償機(jī)制學(xué)說(shuō)5．腎素依賴(lài)性高血壓患者首選的降壓藥物是利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑?受體抑制劑血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑6．慢性腎衰臨床表現(xiàn)中，以下哪項(xiàng)為最早最常出現(xiàn)的病癥高血壓心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化貧血胃腸道病癥如食欲不振、惡心、嘔吐等7．以下檢查結(jié)果提示腎衰竭患者進(jìn)入尿毒癥期的是腎小球?yàn)V過(guò)率降至50ml/min內(nèi)生肌酐去除率降至30ml/min內(nèi)生肌酐去除率降至20ml/min血肌酐到達(dá)445umol／L血肌酐大于707umol／L8．以下哪項(xiàng)不是慢性