缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制分型

缺血性卒中

的病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制分型王擁軍(yōnɡjūn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院第一頁，共五十頁。整理課件背景(bèijǐng)目前(mùqián)國際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國2001年）SSS-TOAST（美國2005年）韓國改良-TOAST（韓國2007年）第二頁，共五十頁。整理課件從1993年-2007年病因(bìngyīn)分型的演變趨勢第三頁，共五十頁。整理課件強調(diào)輔助(fǔzhù)檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助(fǔzhù)檢查作為分型的重要依據(jù)盡管在早期批評TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消(qǔxiāo)。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。第四頁，共五十頁。整理課件TOAST相應(yīng)(xiāngyīng)大動脈狹窄>50%SSS-TOAST相應(yīng)大動脈狹窄>50%（肯定(kěndìng)）

<50%（可能的）CCS-TOAST相應(yīng)大動脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍(kuìyáng)或血栓（肯定）韓國-TOAST血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時關(guān)心斑塊的易損性相應(yīng)大動脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2005年2007年2007年第五頁，共五十頁。整理課件更新(gēngxīn)了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識TOAST梗死(ɡěnɡsǐ)灶累及皮層SSS-TOAST不再強調(diào)要有皮層(pícéng)梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國-TOAST強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年第六頁，共五十頁。整理課件逐漸(zhújiàn)淡化腔梗診斷TOAST小動脈病變就是(jiùshì)腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留(bǎoliú)了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cmCCS-TOAST韓國-TOAST完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)直徑不是一定的，多數(shù)<2cm1993年2005年2007年2007年同上第七頁，共五十頁。整理課件總結(jié)(zǒngjié)一下病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化(yìnghuà)梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的臨床表現(xiàn)被淡化，腔梗的直徑也在被淡化，并提出了穿支動脈孤立梗死灶的概念第八頁，共五十頁。整理課件CISSChineseIschemicStrokeSubclassification第九頁，共五十頁。整理課件CISS的背景(bèijǐng)和目的背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點且上述分型都：無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對小動脈病變分型不夠細(xì)化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制診斷成為可能目的：以TOAST病因分型為本，采納SSS-TOAST和韓國改良-TOAST的某些理念，結(jié)合近年來在小血管病影像和大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，設(shè)計了CISS第十頁，共五十頁。整理課件CISS-TOAST2008年9月初稿9-11月叩診錘論壇上廣泛討論(tǎolùn)和征求意見2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版分型依據(jù)血管病危險因素(yīnsù)梗死灶類型輔助檢查第十一頁，共五十頁。整理課件梗死(ɡěnɡsǐ)灶影像和輔助檢查血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊(tèshū)診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等第十二頁，共五十頁。整理課件CISS

缺血性卒中病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成心源性小/微血管其他(qítā)原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能第十三頁，共五十頁。整理課件病因(bìngyīn)分型—大動脈粥樣硬化粥樣硬化(yìnghuà)血栓形成肯定(kěndìng)可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型第十四頁，共五十頁。整理課件粥樣硬化(yìnghuà)血栓形成-定義所有都必須同時符合以下三項基本條件：與梗死病灶相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險(wēixiǎn)因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)卒中危險因素定義：男性>45歲或女性>55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化(yìnghuà)包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2)動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3)動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。第十五頁，共五十頁。整理課件與梗死(ɡěnɡsǐ)病灶相對應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化狹窄(xiázhǎi)>50%或有易損斑塊證據(jù)第十六頁，共五十頁。整理課件大動脈粥樣硬化(yìnghuà)肯定(kěndìng)很可能(kěnéng)同時符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因同時符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶不考慮梗死病灶大小其父動脈存在大動脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù)可能穿支動脈孤立梗死灶--------累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶--------無論何種類型的梗死灶-----無論何種類型的梗死灶------第十七頁，共五十頁。整理課件病因(bìngyīn)分型—心源性粥樣硬化(yìnghuà)血栓形成心源性肯定(kěndìng)可能很可能肯定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型第十八頁，共五十頁。整理課件心源性-必要條件(bìyàotiáojiàn)必須排除了能引起急性(jíxìng)多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。第十九頁，共五十頁。整理課件心源性肯定(kěndìng)很可能(kěnéng)心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立(gūlì)梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)?？赡苄脑葱运ㄈ呶ＷC據(jù)，無論何種類型的急性梗死（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型），尚未進(jìn)行顱內(nèi)外大動脈病變的血管影像學(xué)檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的第二十頁，共五十頁。整理課件病因(bìngyīn)分型—小/微血管病粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成心源性小/微血管肯定(kěndìng)可能很可能肯定可能很可能粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型第二十一頁，共五十頁。整理課件小/微血管病這里主要指常見原因的小血管病，不常見原因的小血管病歸類到其它原因中。根據(jù)不同的病理(bìnglǐ)改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動脈玻璃樣變另一類是穿支主干的動脈粥樣硬化第二十二頁，共五十頁。整理課件穿支主干(zhǔgàn)粥樣硬化微小(wēixiǎo)動脈玻璃樣變150-300微米(wēimǐ)30-150微米第二十三頁，共五十頁。整理課件微小動脈(dòngmài)玻璃樣變必須同時符合以下五項基本條件：與臨床(línchuánɡ)癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）。第二十四頁，共五十頁。整理課件微小動脈(dòngmài)玻璃樣變肯定(kěndìng)很可能(kěnéng)同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)?？赡苤睆?lt;1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。直徑>1.5cm，無論是否存在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。第二十五頁，共五十頁。整理課件穿支小動脈粥樣硬化(yìnghuà)必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性梗死灶；至少有一項卒中危險因素(yīnsù)或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）第二十六頁，共五十頁。整理課件穿支小動脈粥樣硬化(yìnghuà)肯定(kěndìng)很可能(kěnéng)同時符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；同時符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見原因小血管病的影像改變之一；可能同時符合以下條件：直徑<1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；第二十七頁，共五十頁。整理課件病因分型—其他病因和原因(yuányīn)不明粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成心源性小/微血管其他(qítā)肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能第二十八頁，共五十頁。整理課件其他(qítā)病因必須(bìxū)有一個少見病因，以及沒有卒中的其他病因。第二十九頁，共五十頁。整理課件其他(qítā)病因肯定(kěndìng)很可能(kěnéng)同時符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，如心臟和動脈手術(shù)、心血管介入治療可能上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動脈粥樣硬化證據(jù)第三十頁，共五十頁。整理課件分型—大動脈粥樣硬化(yìnghuà)發(fā)病機(jī)制粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成心源性小/微血管其他(qítā)原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能第三十一頁，共五十頁。整理課件病因(bìngyīn)不確定無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。難分類病因：存在一個以上(yǐshàng)肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。第三十二頁，共五十頁。整理課件難分類病因(bìngyīn)舉例病人同時有低危心源性栓塞和穿支動脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側(cè)父動脈正常，供血動脈有粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)），但無動脈粥樣硬化危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動脈急性孤立梗死灶，沒有與急性梗死灶相對(xiāngduì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）一側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或僅限于后循環(huán)的多發(fā)梗死灶，存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%），但無易損斑塊的形態(tài)學(xué)證據(jù)，又同時存在高危心源性栓塞證據(jù)。第三十三頁，共五十頁。整理課件缺血性卒中病因(bìngyīn)分型粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成心源性小/微血管其他(qítā)原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能第三十四頁，共五十頁。整理課件機(jī)制(jīzhì)粥樣硬化(yìnghuà)血栓形成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化(yìnghuà)血栓性穿支閉塞第三十五頁，共五十頁。整理課件同時符合以下(yǐxià)兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦(dànǎo)中動脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。粥樣硬化(yìnghuà)血栓性穿支閉塞第三十六頁，共五十頁。整理課件基底節(jié)區(qū)梗死(ɡěnɡsǐ)-MCA狹窄第三十七頁，共五十頁。整理課件機(jī)制(jīzhì)動脈(dòngmài)到動脈(dòngmài)栓塞型粥樣硬化(yìnghuà)血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA第三十八頁，共五十頁。整理課件動脈(dòngmài)到動脈(dòngmài)栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括(bāokuò)皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中微栓子信號腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，在與臨床癥狀相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中有微栓子信號第三十九頁，共五十頁。整理課件大腦中動脈(dòngmài)狹窄多發(fā)梗死灶第四十頁，共五十頁。整理課件機(jī)制(jīzhì)動脈(dòngmài)到動脈(dòngmài)栓塞型低灌注/栓子清除(qīngchú)下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA第四十一頁，共五十頁。整理課件同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)(zhèngjù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）低灌注/栓子清除(qīngchú)下降型第四十二頁，共五十頁。整理課件低灌注/栓子(shuānzǐ)清除下降型第四十三頁，共五十頁。整理課件混合型動脈(dòngmài)到動脈(dòngmài)栓塞型低灌注/栓子清除(qīngchú)下降型粥樣硬化(yìnghuà)血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA第四十四頁，共五十頁。整理課件混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降(xiàjiàng)型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子