談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表、花名冊(cè)、價(jià)格及供應(yīng)清單_第1頁(yè)
談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表、花名冊(cè)、價(jià)格及供應(yīng)清單_第2頁(yè)
談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表、花名冊(cè)、價(jià)格及供應(yīng)清單_第3頁(yè)
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附件1談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表填表日期：

年

月

日零售藥店名稱（公章）法定代表人及聯(lián)系電話營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼國(guó)家醫(yī)療保障平臺(tái)代碼是否連鎖企業(yè)營(yíng)業(yè)地址用房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)自有□

租賃□醫(yī)療保障負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話職工人數(shù)銀行賬戶名稱銀行賬戶號(hào)碼開戶銀行銀行行號(hào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)營(yíng)業(yè)面積執(zhí)業(yè)藥師（西）：

人，姓名：

執(zhí)業(yè)藥師（中）：

人，姓名：談判藥品種數(shù)種供應(yīng)談判藥品種數(shù)

種經(jīng)營(yíng)范圍西藥+中成藥

□

中藥飲片

□醫(yī)療器械：一類□

二類□申請(qǐng)前（上年度）營(yíng)業(yè)額（萬元）附件2職工花名冊(cè)零售藥店名稱：職工姓名身份證號(hào)性別職工類別藥師類別執(zhí)業(yè)地點(diǎn)所學(xué)專業(yè)行政職務(wù)備注職工類別分為聘用職工、臨時(shí)職工；藥師類別分為藥學(xué)類、中藥學(xué)類、藥學(xué)與中藥學(xué)類。需另提供職工醫(yī)保繳費(fèi)憑證。附件3談判藥品價(jià)格及供應(yīng)清單零售藥店名稱：序號(hào)藥品通用名規(guī)格產(chǎn)地價(jià)格配送企業(yè)備注

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