神經外科課件：三叉神經痛

三叉神經痛2023/7/42三叉神經痛第一個問題：三叉神經在哪，它的定義？腦神經：12對2023/7/43三叉神經痛三叉神經(n.trigminus)為混合神經，是第v對腦神經，也是面部最粗大的神經，它從腦干部發(fā)出后，即分成較粗的感覺神經根和較細的運動神經根。支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運動，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。三叉神經的功能主要是一種支配所在區(qū)域的感覺功能。2023/7/44Customizeyourheadlinehere三叉神經分支：

由眼支（第一支）上頜支（第二支）下頜支（第三支）匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。2023/7/45CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/46三叉神經痛眼神經(n.ophthalmicus)在三支中最小。(1)淚腺神經細小，沿眶外側壁、外直肌上緣前行至淚腺分布于淚腺和上瞼的皮膚。(2)額神經較粗大，位于上瞼提肌的上方，分2～3支，其中眶上神經較大，經眶上切跡，分支分布于額頂部皮膚。(3)鼻睫神經在上直肌的深面，越過視神經上方達眶內側壁。此神經分出許多分支，分別分布于眼球、蝶竇、篩竇、下瞼、淚囊、鼻腔粘膜和鼻背皮膚。2023/7/47三叉神經痛上頜神經(n.maxillaris)(1)眶下神經為上頜神經的終支，通過眶下溝、眶下管、出眶下孔至面部，分為數(shù)支分布于下瞼、鼻翼和上唇的皮膚。(2)顴神經在翼腭窩內發(fā)出，經眶下裂入眶，穿眶外側壁至面部，分支分布于顴、顳部皮膚。顴神經在行程中發(fā)出由副交感節(jié)后神經纖維組成的小支與淚腺神經吻合，此支進入淚腺，控制淚腺分泌。(3)上牙槽神經分為上牙槽前、中、后支。后支有2～3支，在翼腭窩內自上頜神經發(fā)出后，穿上頜骨體后面進入骨質。上牙槽前、中支從眶下神經分出，三支在上頜牙槽骨質內吻合，形成上牙叢，分支分布于上頜竇，上頜各牙和牙齦。(4)翼腭神經也稱神經節(jié)支，為2~3條神經分支，從上頜神經主干行經翼腭窩上方的一段發(fā)出，向下連于翼腭神經節(jié)，后分布于腭部和鼻腔的粘膜以及腭扁桃體。2023/7/48三叉神經痛下頜神經(n.mandibularis)是三支中最粗大的分支。(1)耳顳神經以兩根起始，向后包繞腦膜中動脈后合成一干，穿入腮腺實質內，與顳淺動脈伴行，向上分支布于耳廓前面和顳區(qū)皮膚以及腮腺。(2)頰神經沿頰肌外面前行，穿此肌后分布于頰粘膜以及頰區(qū)直至口角的皮膚。(3)舌神經在下牙槽神經的前方，經翼外肌深面下行，途中有面神經的鼓索從后方加入此神經。此后越過翼內肌淺面到達下頜下腺的上方，再沿舌骨舌肌的表面行至舌尖。舌神經分支分布于口腔底和舌前2/3的粘膜，接受一般軀體感覺的刺激。(4)下牙槽神經為混合神經，含一般軀體感覺纖維和特殊內臟運動纖維。下牙槽神經在舌神經的后方，沿翼內肌的外側面下行，其中的特殊內臟運動纖維分出分支，支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。一般軀體感覺纖維經下頜孔入下頜管。在下頜管內分支構成下牙叢，分支分布于下頜各牙和牙齦。其終支自頦孔穿出稱頦神經，分布于頦部及下唇的皮膚和粘膜。(5)咀嚼肌神經為特殊內臟運動神經，分數(shù)支支配所有咀嚼肌。2023/7/49三叉神經痛2023/7/410CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/411CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/412三叉神經痛什么是三叉神經痛（定義）？是在面部三叉神經分布區(qū)內短暫的、反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐。2023/7/413三叉神經痛患病人群

原發(fā)性三叉神經痛多發(fā)于40歲以后的中年及老年人，女性多于男性，比例約為3:2疼痛部位不會超出三叉神經的分布范圍。疼痛多為一側性，在發(fā)病部位上右側多于左側，多數(shù)患者以第二、三支分布區(qū)域疼痛最多見，單支疼痛以第二支最常見，第三支次之，單獨第一支痛著很少見。疼痛性質三叉神經痛發(fā)作前常無預兆，為陣發(fā)性、短暫而極劇烈的疼痛，疼痛性質呈電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等，間歇期無任何不適，唯重癥病人可于間歇期中仍有持續(xù)性輕微鈍痛。2023/7/414三叉神經痛觸發(fā)點大多數(shù)患者三叉神經疼痛的觸發(fā)點在上下唇、鼻翼、鼻唇溝、牙齦、頰部、口角、舌、眉毛等處。常見于洗臉、刷牙、說話、吃飯等動作引起疼痛的發(fā)作。其他癥狀表現(xiàn)發(fā)作嚴重者，有時伴有面部發(fā)紅，結膜充血，流淚、流涎等癥狀。2023/7/415三叉神經痛分類：原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性病因：原發(fā)性三叉神經痛經各種檢查無明顯和發(fā)病有關的器質性或功能性病變，所以病因不明，也許和身體缺乏營養(yǎng)，情緒的過度緊張，必要的防護不到位有關。繼發(fā)性病因：繼發(fā)性三叉神經痛是三叉神經所支配的部位或是臨近部位存在的各種病灶而引起的。多由于CPA區(qū)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管畸形、動脈瘤、多發(fā)性硬化等癥引起。2023/7/416三叉神經痛治療：藥物治療：是早期或輕度患者最常選用的治療方法，而且會有不錯的治療效果。但是，對于長期且病程較長的患者而言，藥物治療就不會有明顯的效果，而且需要患者隨著病情的加重而不斷的加大劑量，對身體造成很大的藥物傷害。如卡馬西平常為首選藥，副作用有頭暈、嗜睡、口干、惡心、消化不良、行走不穩(wěn)等，但可于數(shù)天后消失?？R西平如果小劑量服用是比較安全的，如果大劑量、長期服用的話有很多副作用，比如：肝腎功能的損害、頑固性失眠、剝脫性皮炎、造血系統(tǒng)的損害。如果長期大劑量服用卡馬西平，要定期去醫(yī)院檢查肝腎功能和血常規(guī)。2023/7/417三叉神經痛封閉治療

這是治療三叉神經痛的常用之法，就是將無水酒精或其他藥物注射到三叉神經的分支或半月神經節(jié)內，致使發(fā)生凝固性壞死，進而阻斷神經對痛的傳導功能。這種治療方法雖然起效比較快，但是容易發(fā)生復發(fā)。2023/7/418三叉神經痛伽馬刀治療將伽馬線聚焦在三叉神經根部位，然后根據(jù)神經的受熱程度不同，從而導致神經發(fā)生變性或壞死，從而阻斷神經的疼痛傳導功能。該治療方法沒有任何痛苦，患者承受的風險也會較小，不過醫(yī)療費用很高，而且早期的治療效果不是十分的確切。手術治療這是治療三叉神經痛的主要方法之一，尤其是微血管減壓術有不錯的效果。醫(yī)生將壓迫三叉神經的血管同三叉神經分離開，從而解除疼痛。2023/7/419三叉神經痛血管性壓迫學說：

機械性壓迫三叉神經，即腦底動脈和小腦上動脈對三叉神經根的壓迫，是引起疼痛的一重要原因，也是最常見的原因。因此常采用微血管減壓術的方法治療此病。2023/7/420CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/421三叉神經痛MastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/422三叉神經痛微血管減壓術:

是1967年由Jannatta教授首次提出的，至今有40多年歷程。2023/7/423三叉神經痛三叉神經微血管減壓術（MVD）手術步驟患者側臥位，外耳道水平做長約5～6cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。露骨鉆孔，骨窗形成，3×3cm大小以內；硬膜以乙狀竇側為基底，弧形切開。腦板牽開小腦上外側，CPA池充分放液。沿小腦外側向深方探查，銳性分離蛛網(wǎng)膜，小心保護面聽神經，巖靜脈盡量保留。調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網(wǎng)膜，清晰暴露三叉神經REZ及其周圍血管，小心辨認責任血管（offendingvessels），多為動脈，最常見SCA（鎖骨下動脈），其次為AICA（小腦下前動脈0，有時為基底動脈，甚至PICA(小腦后下動脈）；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。充分松解神經與血管間的蛛網(wǎng)膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。如果沒有明確的offendingvessel，則需要做三叉神經后根部分切斷術，切斷的范圍根據(jù)患者癥狀，但第一支不能切斷。2023/7/424三叉神經痛Teflon棉墊

是一種聚四氟乙烯，組織排異性小，不被機體吸收，固定牢靠。2023/7/425CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/426三叉神經痛

2023/7/427CustomizeyourheadlinehereMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2023/7/428三叉神經痛MVD手術療效近期療效早期手術效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多數(shù)報道近期有效率為82～95％。約有40%的患者在術后幾周內仍有不同程度的疼痛，在2～8周內緩解。遠期療效Baker：1185例患者，平均隨訪6.2年，其中單側手術1166例，雙側19例。術后82％完全緩解，16％部分緩解，2％無效。術后10年完全緩解70％，4％偶有疼痛但不需服藥。術后復發(fā)多發(fā)生在手術后頭1～2年內，術后5年復發(fā)率在2％以下，術后10年復發(fā)率在1％以下，復發(fā)后再次手術仍可達到85％的優(yōu)良率。2023/7/429微血管減壓術護理術前：1常規(guī)準備：協(xié)助完成相關術前檢查術前8小時禁食水備皮（剃頭）灌腸抗生素的選擇2心理護理：病程長，疼痛劇烈，發(fā)作頻繁，患者飽受折磨，嚴重影響工作、生活.做好術前宣教，耐心解答疑問。仔細講解手術過程，消除緊張情緒。對于睡眠不好患者，酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證充足睡眠。2023/7/430微血管減壓術護理術后護理：全麻術后護理常規(guī)傷口觀察及護理管道觀察及護理疼痛護理基礎護理抗生素使用體位護理飲食護理并發(fā)癥的處理及護理2023/7/431微血管減壓術護理全麻術后護理常規(guī)：了解麻醉和手術方式、術中情況、切口情況、持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護、加床檔保護。

該手術部位深且靠近腦干、小腦及多根顱神經，因此，術后24h內嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔變化、肢體活動及傷口狀況，警惕顱內繼發(fā)性出血，同時嚴密觀察血壓、呼吸變化，注意有無腦干受壓癥狀。2023/7/432微血管減壓術護理2傷口觀察及護理：觀察傷口有無滲血滲液，及時發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生換藥。3管道觀察及護理：

輸液管、尿管（盡早拔除）4疼痛護理：

評估患者疼痛情況，警惕病情變化、提供安靜舒適的環(huán)境。5

基礎護理：做好定時協(xié)助其翻身、清潔等生活護理工作。6抗生素使用：

遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥過程。2023/7/433微血管減壓術護理7.體位護理：術后4~6小時：去枕平臥，頭偏向一側。完全清醒后：可睡枕頭，可適當抬高床頭10度側臥位。第二日：抬高床頭15~30度側臥位，以利靜脈回流減輕腦水腫。第三日：根據(jù)病情及個體化情況指導患者適當下床活動。8.飲食護理：術后4~6小時：禁食禁水術后6小時后：流食術后第二天:半流食、軟食術后第三天:普食（高蛋白、高維生素、易消化、忌生冷、產氣、刺激性食物）

2023/7/434微血管減壓術護理9.并發(fā)癥的處理及護理：顱內出血：腦疝：切口感染：頭痛、眩暈、嘔吐：疼痛：口唇皰疹：面神經麻痹、外展神經暫時麻痹：角膜閉合不全：耳鳴、聽力下降：腦脊液鼻漏：2023/7/435微血管減壓術護理9.并發(fā)癥的處理及護理：顱內出血：

術后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后1-2日，表現(xiàn)為意識障礙和顱內壓增高或腦疝征象；傷口敷料持續(xù)有新鮮血液滲出。及時報告并做好再次手術的準備。腦疝：患者出現(xiàn)劇烈疼痛、惡心、嘔吐、瞳孔不等大、對光反射減弱或消失、血壓升高、呼吸減慢或暫停等。立即報告，遵醫(yī)囑快速脫水、予吸氧、備急診手術。2023/7/436微血管減壓術護理9.并發(fā)癥的處理及護理：切口感染：

常發(fā)生于術后3天，連續(xù)體溫超過38.5度，表現(xiàn)為頭痛、頸項強直、傷口紅腫熱痛及皮下積液；血象示感染征象：WBC上升。護士要嚴格無菌操作，加強基礎護理及使用抗生素，監(jiān)測體溫變化。頭痛、眩暈、嘔吐：因術中流失大量腦脊液,加上術后顱內滲血刺激導致腦脊液分泌減少,術后患者有頭痛、眩暈、嘔吐等低顱壓的表現(xiàn)。全麻清醒后,有頭痛、眩暈、嘔吐癥狀者給予平臥位或頭低位。2023/7/437微血管減壓術護理9.并發(fā)癥的處理及護理：疼痛：術后表現(xiàn)出疼痛控制不住，出現(xiàn)爆發(fā)樣疼痛。應盡早協(xié)助醫(yī)生行腰穿進行腦脊液檢查；口服卡馬西平止痛治療?？诖桨捳睿夯颊叱霈F(xiàn)口唇皰疹或伴疼痛,可能是手術致三叉神經抵抗力下降所致。護理上保持口周皮膚清潔干燥，口服維生素B1和金霉素軟膏局部涂患處。必要時醫(yī)囑給予利巴韋林等抗病毒藥物治療。2023/7/438微血管減壓術護理9.