二尖瓣狹窄診療常規(guī)

二尖瓣狹窄診療常規(guī)【概述】正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4—6cm2。當(dāng)瓣口面積減小為1.5—2.0cm2。時為輕度狹窄；1.O～1.5cm2時為中度狹窄；＜1.0cm2時為重度狹窄。絕大多數(shù)二尖瓣狹窄(mitralstcnosis)是風(fēng)濕熱的后遺癥。極少數(shù)為先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀通常情況下，從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄的癥狀可長達(dá)lO年；此后lO～20年逐漸喪失活動能力。(1)呼吸困難勞動力性呼吸困難、夜間呼吸困難、端坐呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫。(2)咳嗽多為干咳；并發(fā)支氣管炎或肺部感染時，咳黏液樣或膿痰。左心房明顯擴(kuò)大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。(3)咯血痰中帶血或血痰；大量咯血；粉紅包泡沫痰，屬急性肺水腫的特征。2．體征(1)心臟聽診心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)。有肺動脈高壓者，可出現(xiàn)肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)和分裂。嚴(yán)重時，出現(xiàn)相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音(GrahamSteell雜音)。(2)其他體征二尖瓣面容見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的患者，四肢末梢亦見發(fā)紺。兒童期發(fā)生二尖瓣狹窄者，心前區(qū)可見隆起，左乳頭移向左上方，并有胸骨左緣處收縮期抬舉樣搏動，中度以上狹窄患者心臟濁音界在胸骨左緣第三肋間向左擴(kuò)大，表示肺動脈和右心室增大。頸靜脈搏動明顯，表明存在嚴(yán)重肺動脈高壓。【輔助檢查】1．x線輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者，可見：①左心房增大，肺動脈干突出。②右心室增大，與左心房增大呈雙重影。③左前斜位可見食道后移有左心房壓跡。④慢性肺靜脈高壓及肺淤血時，肺上部血管影較下部多。由于肺毛細(xì)血管壓增高，當(dāng)大于血漿膠體滲透壓時，可引起下葉間質(zhì)水腫及問質(zhì)纖維增生，肺野透亮度減低，淋巴管擴(kuò)張及小葉間膈滲液，在右肺下葉肋膈角有水平走向的Kerley’sB線。2．心電圖竇性心律時，P波增寬有切跡。肺動脈高壓時有右心室肥厚，晚期常有心房顫動。3．超聲心動圖①M型：二尖瓣狹窄時，形成城墻樣改變。②二維超聲心動圖可直接觀察二尖瓣活動度、瓣口狹窄程度、瓣膜增厚情況、左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無血栓存在。③多普勒超聲：在狹窄的二尖瓣口下有舒張期流頻譜。4．心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查可計算二尖瓣口面積、肺血管阻力及肺毛細(xì)血管嵌頓壓。【診斷】1．通過典型體征、x線和心電圖，多可作出診斷，超聲心動圖有助于判斷病變類型和程度。2．須注意和其他有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別，如功能性二尖瓣狹窄、左心房黏液瘤、先天性二尖瓣狹窄等?！局委煛?．內(nèi)科治療(1)代償期治療適當(dāng)避免過度的體力勞動及劇烈運動，保護(hù)心功能；對風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎。(2)失代償期治療出現(xiàn)臨床癥狀者，宜口服利尿劑并限制鈉鹽攝人。右心衰竭明顯或出現(xiàn)快速心房顫動時，用洋地黃類制劑可緩解癥狀，控制心室率。出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動1年以內(nèi)者，應(yīng)考慮藥物或電復(fù)律治療。對長期心力衰竭伴心房顫動者可采用抗凝治療，以預(yù)防血栓形成和動脈栓塞的發(fā)生。(3)介入治療經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。2．外科治療解除二尖瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。常采用的手術(shù)方法有：經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜替換術(shù)。【并發(fā)癥】1．心律失常以房性心律失常最多見。2．充血性心力衰竭和急性肺水腫。3．栓塞以腦栓塞最常見，亦可發(fā)生于四肢、腸、腎和脾等臟器，栓子多來自擴(kuò)大