原發(fā)性高血壓診療常規(guī)

原發(fā)性高血壓診療常規(guī)【概述】高血壓(hypertension)定義為收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg。高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭?！狙獕悍诸惡投x】見表1。表1血壓水平的定義和分類(2004年中國(guó)高血壓防治指南)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120～13980-89高血壓≥140≥90l級(jí)高血壓(輕度)140—15990～992級(jí)高血壓(中度)160～179100～1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級(jí)。將120—139／80—89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此正常范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改善生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀大多數(shù)起病緩慢，常見癥狀有：頭暈、頭痛、疲勞、心悸血電解質(zhì)、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸、心電圖、心臟二位片和心臟超聲心動(dòng)圖。2．特殊檢查24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖、高敏感性c反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、血皮質(zhì)醇、血漿腎素活性、血管緊張素、血及尿醛固酮、血兒茶酚胺濃度、血抗血管受體抗體、24h尿VMA、腎上腺超聲或cT或MRI、腎臟超聲、大動(dòng)脈造影等?！驹\斷和鑒別診斷】1．高血壓診斷主要根據(jù)診所測(cè)量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測(cè)量安靜休息坐位時(shí)上臂肱動(dòng)脈部位血壓。必要時(shí)測(cè)量平臥位和站立位血壓。高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。2．高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層即分為低危、中危、高危、很高危，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率為＜15％、15％～20％、20％～30％、＞30％。具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓水平、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害以及并發(fā)癥情況。用于分層的其他心血管危險(xiǎn)因素：男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲)、腹型肥胖(WC男性≥85cm，女性＞／80cm)或肥胖(BMI＞128kg/m2)、c反應(yīng)蛋白≥1mg/dl。靶器官損害：左心室肥厚(心電圖或超聲心動(dòng)圖)、動(dòng)脈壁增厚(頸動(dòng)脈超聲IMT＞0.9mm、超聲或x線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊)、血清肌酐輕度升高(106～177pmol／L)、微量白蛋白尿(30～300mg／24h)。并發(fā)癥：腦血管病(缺血性卒中史、腦出血史、短暫性腦缺血發(fā)作史)、心臟疾病(心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭)、腎臟疾病(糖尿病腎病、血清肌酐升高超過(guò)177IxmoL／L、微量蛋白尿＞300mg，'24h)、糖尿病、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變(出血或滲出、視乳頭水腫)?！局委煛?．治療目標(biāo)主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病)，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至140／90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130／80mmHg以下。2．治療策略檢查患者及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶！ａt(yī)生應(yīng)為患者制定具體的全面治療方案，監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素。(1)很高危與高危病人無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。(2)中危病人如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時(shí)開始藥物治療。(3)低危病人觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。3．改變生活方式(非藥物治療)：適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。(1)減輕體重盡量將體重指數(shù)控制在＜25。(2)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量≤6g。(3)補(bǔ)充鈣和鉀鹽每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀l000mg和鈣400mg。(4)減少脂肪掇入膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25％以下。(5)限制飲酒飲酒量每日不超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。(6)增加運(yùn)動(dòng)可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每日適度運(yùn)動(dòng)，每次30一60min。4．藥物治療(1)藥物治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效；為了有效地防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用1天1次給藥而有持續(xù)24h作用的藥物；為使降壓效果增大