育齡婦女避孕方法的知情選擇

關(guān)于育齡婦女避孕方法的知情選擇第1頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三國家計(jì)生委提出的三大工程：控制婦女生殖道感染生育年齡婦女避孕方法的知情選擇，優(yōu)質(zhì)服務(wù)出生缺陷的干預(yù)第2頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合國人口與發(fā)展大會：必須依夫婦和個人的意愿，自由地和負(fù)責(zé)任地決定他們的子女?dāng)?shù)量和間隔確實(shí)做到知情選擇能獲得安全有效的避孕方法提高現(xiàn)有避孕方法的有效性和安全性世界上至少還有3.5億夫婦的不到現(xiàn)代避孕方法第3頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三天津市計(jì)劃生育現(xiàn)狀：人工流產(chǎn)率城市高于農(nóng)村人工流產(chǎn)的低齡化合并生殖道感染率增加帶環(huán)率農(nóng)村高于城市多子女率農(nóng)村高于城市EC失敗率增加OC率有所增加第4頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三生殖健康基礎(chǔ)知識生殖健康：身體健康完善的心理和社會狀態(tài)生殖健康：是把健康的概念更具體地用于生殖的范疇范圍：有能力生殖，并能對生育的時間/數(shù)量和間隔進(jìn)行調(diào)節(jié)安全的經(jīng)歷妊娠和分娩妊娠結(jié)局滿意/母嬰平安夫婦對性生活滿意，可以避免非意愿的妊娠和性病/愛滋病第5頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三育齡婦女：15-49歲基礎(chǔ)知識：第一性征出生時50-100萬卵細(xì)胞休眠狀態(tài)第二性征青春期后月經(jīng)初朝性成熟的標(biāo)志我國平均年齡13歲第6頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三女性生殖器官：外陰：陰道：子宮：輸卵管：卵巢：第7頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三排卵與月經(jīng)周期：時間：3-7

15———————1包，痛經(jīng)（-）

28-30初潮：排卵：10小時內(nèi)絕經(jīng)：射精：3日內(nèi)圍絕經(jīng)期：10億多精子體溫的變化，宮頸黏液，第8頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三避孕方法的作用機(jī)理：抑制排卵阻止精卵相遇抗著床殺精第9頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三宮內(nèi)節(jié)育器惰性時代：遠(yuǎn)古時代

1909年Richard羊腸線國外：李普斯曲太田環(huán)國內(nèi)：金屬單環(huán)麻花環(huán)第10頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三活性IUD60年代Zipper:T型IUD,IUD的新篇章

NovaTMLD375SLT380A

加入消炎痛孕激素LNG-IUDTCu380Ag

吉妮IUD第11頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三我國使用IUD情況：30年代進(jìn)入中國60年代大量惰性環(huán)：金麻金單宮型70年代引進(jìn)活性環(huán)：T型，MLD,LNG,TCu380A,TCu380Ag,吉妮IUD對國產(chǎn)環(huán)改進(jìn)：宮型，單環(huán)，r型環(huán)，V200,第12頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三1994年WHO國際會議：淘汰惰性環(huán)2-3%銅7，TCu200<1-2%TCu220c,NovaT,MLD250<1%TCu380A,TCu380Ag,LNG-IUD,吉妮IUD,MLD375SLIUD第13頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三IUD發(fā)展目標(biāo)：降低副作用，特別是陰道出血提高避孕有效率第14頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三IUD的優(yōu)勢：TCu380A:銅表面積大，避孕有效率高M(jìn)LD375SL：子宮小，哺乳期吉妮IUD:宮口松，頻脫，宮腔過大過小LNG-IUD:防妊娠，功血治療，防宮外孕，更年期過渡，減少痛經(jīng)，內(nèi)膜癌有保護(hù)作用TCU220:廉價第15頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三放置時間：月經(jīng)干凈3-7天經(jīng)期陰道分娩后42天產(chǎn)后或人工流產(chǎn)后即時未防護(hù)的同房5天內(nèi)（EC）第16頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三副反應(yīng)：經(jīng)期延長周期縮短不規(guī)則出血及經(jīng)量增多貧血腰腹疼，白帶增多第17頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三隨訪及使用年限：隨訪：1，3，6，12月，以后每年多數(shù)使用年限為10年注意：防止生殖道感染就診：月經(jīng)過期異常出血嚴(yán)重腹疼白帶異常不明原因的發(fā)燒并有寒戰(zhàn)第18頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三主要優(yōu)點(diǎn)：高效-妊娠率〈1/百婦女年長效-5-10年安全-局部作用，對全身無影響可逆-取器后生育能力恢復(fù)快簡便-一次放置，長期有效，便于檢查經(jīng)濟(jì)-價格低廉第19頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三下列情況不能放置：急性生殖道感染可能妊娠宮頸涂片異?；蚱渌诚到y(tǒng)惡性腫瘤子宮肌瘤或其他病變使宮頸或?qū)m腔變形第20頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代口服避孕藥

theModernOralContraceptives

第21頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC的出現(xiàn)20世紀(jì)最重要的發(fā)明之一標(biāo)志著現(xiàn)代避孕法（安全而有效）的出現(xiàn)，并為人們所接受

翻開了女性生殖健康、性別平等和社會地位提高的新篇章奠定了“個人生育控制”為“人權(quán)之一”的基礎(chǔ)迄今為止研究最為廣泛和徹底的藥物之一第22頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三避孕藥40年的發(fā)展趨勢以兩個趨勢為特征：雌激素劑量的減少：

1.1968年:30%的口服避孕藥中E含量超過50g。而現(xiàn)在僅少于5%。所有暢銷的品牌中E含量都不超過35g。

2.Enovid，50年代PuertoRico臨床試驗(yàn)的OC中所含E高達(dá)150g，比現(xiàn)在最低劑量雌激素避孕藥（如Mercilon美欣樂）高7.5倍。第24頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三降低口服避孕藥中雌激素的含量(ug)過去40多年來口服避孕藥中雌激素含量變化的趨勢乙炔雌二醇時間（年〕第25頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC中孕激素發(fā)展的趨勢70年代OC中孕激素均有一定雄激素活性，引起對脂代謝不利反應(yīng)1981：第一個新的孕激素地索高諾酮(desogestrel,DSG,藥典名：去氧孕烯)誕生，雄激素活性低。此后，孕二烯酮、norgestimate相繼發(fā)現(xiàn)第26頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三選擇性指數(shù)(SelectivityIndex)孕激素活性：與孕酮受體(PR)的結(jié)合親和力(bindingaffinity)雄激素活性：與雄激素受體(AR)的結(jié)合親和力選擇性指數(shù)：與PR結(jié)合親和力/與AR結(jié)合親和力

選擇性指數(shù)越大，孕激素活性越大該指數(shù)與孕激素對脂代謝影響有良好相關(guān)第27頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三孕激素受體的選擇性越來越高：

新一代的孕激素如desogestel和gestodene

的選擇性都更高避免了老一代避孕藥的一些副作用，而且能改善痤瘡,對脂代謝有利第28頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

OC中孕激素發(fā)展的趨勢第一代的孕激素：炔諾酮

甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔諾酮

左炔諾孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高諾酮)(媽富隆)

孕二烯酮等第29頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

口服避孕藥的“代”第一代的孕激素：炔諾酮

甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔諾酮

左炔諾孕酮LNG第三代的孕激素：去氧孕烯(地索高諾酮)(媽富隆)

孕二烯酮等(敏定偶)第30頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三去氧孕烯(地索高諾酮)

—選擇性最高的孕激素

各種孕激素選擇性指數(shù)比較參考文獻(xiàn):P.Lammers,etal.Contraception1998;57:1s-27s*依托孕烯:3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在體內(nèi)的活性代謝物第31頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三未來:口服避孕藥開發(fā)方向

進(jìn)一步降低口服避孕藥中雌激素的含量開發(fā)具有更高選擇性的新型孕激素第33頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三口服避孕藥的使用狀況第34頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三全球OC使用情況目前約10億婦女依靠OC避孕2000年資料已婚婦女

服OC(%)

服OC占計(jì)劃生育使用者(%)

所有發(fā)展中地區(qū)

6.0

11.2

發(fā)展中地區(qū)

9.823.1(除外中國和印度)

所有發(fā)達(dá)地區(qū)

15.922.5

未婚性活躍婦女31.144.0

服OC人數(shù)17.7（百萬）

第35頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三各種避孕措施的全球使用情況參考文獻(xiàn): InternationalHealthFoundation,1996TheReproductiveRevolution,1994,38-55

百萬人口第36頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

英國 德國 意大利 瑞典

1992 1993 1992 1994口服避孕藥

39 53 30 38針劑避孕藥

0.4 0.2 0 2宮內(nèi)節(jié)育器

7 12 8 21障礙法

21 13 30 23絕育

26 10 1 5安全期法

1.5 7 6 6性交中斷法

1 1 18 3不采取任何方法

4 3 5 2口服避孕藥，被全世界婦女所接受90年代歐洲15－45歲婦女使用各種避孕方法的比例(％)參考文獻(xiàn): InternationalHealthFoundation,1996 TheReproductiveRevolution,1994,38-55

第37頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

方法

1982 198719951999 2000

宮內(nèi)節(jié)育器 50.1 40.741.745.546.3

女性絕育術(shù) 25.5 36.139.938.237.6

男性節(jié)育術(shù) 9.9 11.610.69.28.9

口服避孕藥 8.26.1 3.22.62.1

避孕套 2.1 3.8 3.73.94.3

殺精劑 0.2 0.90.60.30.3

其他 4.0 0.8 0.30.20.5中國節(jié)育方法使用狀況(%)第38頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三復(fù)合口服避孕藥

第39頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三復(fù)合型OC(COC)避孕效果好大規(guī)模臨床試驗(yàn)的意外妊娠為0.0-0.4/100婦女年（生命表統(tǒng)計(jì)）第40頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三雌激素成分；

維持內(nèi)膜，防止突破性出血；協(xié)同孕激素抑制垂體。孕激素成分：

抑制垂體分泌促性腺激素；從而抑制排卵。COC的成分第41頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三COC避孕作用以外的其他益處減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率達(dá)50%減少異位妊娠達(dá)90%減少缺鐵性貧血減少急性盆腔炎60%減少良性乳房包塊和良性卵巢囊腫參考文獻(xiàn): DavidA.Grimes,AmJObstetGynecol1992AndrewM.Kaunitz.Contraception1999 AmJObstetGynecol1982;142:809-16EurJCancerPrevention1993;2:147-54 AmJObstetGynecol1992;166;956-61第42頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三COC避孕作用以外的其他益處減少月經(jīng)病，如痛經(jīng)、月經(jīng)過多和經(jīng)前期緊張征（也減少中毒休克綜合征）減少子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤減少雄激素過多癥可能減少類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能減少甲狀腺疾病預(yù)防骨質(zhì)疏松參考文獻(xiàn): DavidA.Grimes,AmJObstetGynecol1992AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第43頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三1977年開始注意到對卵巢癌有保護(hù)作用有10個研究確認(rèn)可以減少50%英國的研究對4600婦女25年隨訪，用OC者卵巢癌危險減少5倍降低卵巢癌的危險第44頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三1970年及1991年英國流行病學(xué)調(diào)查研究:

在卵巢癌高危人群中:

未產(chǎn)婦有卵巢癌家族史

BRCaI基因突變用OC可以真的減少卵巢上皮癌減少卵巢癌(上皮癌)第45頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三特別是15~34歲婦女每年可有160,000婦女因此癥而需住院手術(shù)用≤35μg雌激素加孕激素，單相復(fù)方OC減少48%減少卵巢功能性囊腫參考文獻(xiàn):AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第46頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三在US：1998年有36,000人診斷為宮內(nèi)膜癌80年代以來流調(diào)證實(shí)OC可降低50%用OC時間長：至少20年更有益減少子宮內(nèi)膜癌第47頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三減少異位妊娠發(fā)生率Per1000woman-years.Franks,Sivin參考文獻(xiàn):AndrewM.Kaunitz.Contraception1999第48頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三治療功能性子宮出血圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)持續(xù)時間的變化

(%婦女，n=11,605)參考文獻(xiàn)：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4第49頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三減少缺鐵性貧血圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)量的變化

(%婦女，n=11,605)參考文獻(xiàn)：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4第50頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三控制血惡液質(zhì)控制子宮出血特別年輕婦女不能作外科手術(shù)用OC控制月經(jīng)紊亂及子宮大出血第51頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC使用者

與其它避孕方法使用者比較

RR0.2~0.8

與無避孕措施使用者比較

RR0.2~0.8復(fù)合型OC與急性盆腔炎

(綜合12個研究)第52頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三減少急性盆腔炎

由于復(fù)方避孕藥中的孕激素作用于子宮頸管形成粘液塞子，隔絕陰道與宮腔每年有1百萬婦女患PID，其中1/4

是嚴(yán)重的、并造成后遺癥每年有200,000婦女患PID需住院150,000需手術(shù)治療第53頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC與乳腺良性疾病Brinton(1981)將良性乳腺病分為四類：纖維腺瘤慢性囊性乳腺病未活檢的乳腺腫塊其他良性乳腺疾每服用OC對乳腺良性疾病均有保護(hù)作用，并且隨著使用時間的延長有顯著的危險性降低傾向第54頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC使用者子宮內(nèi)膜異位癥的RR=0.4OC顯著減少月經(jīng)血量，減輕疼痛癥狀停服OC后，癥狀往往重現(xiàn)COC與子宮內(nèi)膜異位癥參考文獻(xiàn):Vesseyetal1993;Guillelsaud1993第55頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三COC和原發(fā)性不孕非OC使用者

RR1.00OC使用者

RR0.6(CI0.42~0.86)屏障法使用者

RR0.29(CI0.22~0.38)第56頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三激素避孕藥非避孕益處

的重要意義對抗現(xiàn)代社會因生活方式變化引起對健康不利的作用降低腫瘤發(fā)生的危險減少各種婦科疾患(內(nèi)膜異位癥，肌瘤，盆腔感染，卵巢良性腫瘤，乳房良性包塊等)維護(hù)生育能力，改善全身健康第57頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC使用與人流之間的關(guān)系15－44歲婦女使用復(fù)合型OC(%)15－44歲婦女人流率(‰)荷蘭法國澳大利亞英國瑞典美國日本365.1302828239113.316.614.219.828.084.0第58頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC使用與人流之間的關(guān)系一個國家的意外妊娠率和其可靠避孕方法的使用率存在著反比關(guān)系；類似地，一個國家的意外妊娠率與其性教育項(xiàng)目和對性的公開討論有反比關(guān)系；第59頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三避孕藥的安全性-心血管方面口服避孕藥與血栓血栓與口服避孕藥中的雌激素劑量有關(guān)，與孕激素的成分無關(guān)；現(xiàn)代口服避孕藥的雌激素劑量為30或20微克，血栓發(fā)生的危險極大地被降低。西方人種血栓發(fā)病率的數(shù)據(jù)：沒有服用口服避孕藥且沒有懷孕的婦女 0.004-1.1%服用所有口服避孕藥的婦女 0.01-0.03%懷孕的婦女 0.059%注意：亞洲人血栓的發(fā)病率更低第60頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三評價靜脈血栓(VTE)的風(fēng)險性在服用口服避孕藥的婦女中,99.95%的在服藥一年當(dāng)中不會發(fā)生任何嚴(yán)重的問題在不服用口服避孕藥的婦女中,VTE的發(fā)生率為1.1/10,000婦女年懷孕的婦女VTE的發(fā)生率為5.9/10,000婦服女年服用口服避孕藥的婦女中VTE的發(fā)生率為3/10,000婦女年

VTE的死亡率僅為1-2%低雌激素配方的OC使VTE危險傾向降低。總VTE死亡率低,不>2-3/百萬婦女參考文獻(xiàn): PositionStatementEMEA/CPMP,October2001. FarmerRDT,PrestonTD.JObstetGaenocol1995;15:195-200.第62頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三COC的安全性-心血管方面參考文獻(xiàn): IPPFMedicalBulletin1994;29(4) Contraception1996;54:125-129

口服避孕藥與動脈疾病中風(fēng)：

服用低劑量口服避孕藥的婦女其缺血性和出血性中風(fēng)的發(fā)生率不會升高心梗：

-服用低劑量口服避孕藥，無高血壓，不吸煙的婦女其心梗的發(fā)生率不會升高；

-含有高選擇性孕激素的現(xiàn)代口服避孕藥可能降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險（特別是急性心梗)第63頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三口服避孕藥的安全性-乳腺癌參考文獻(xiàn): AmericanCancerSociety,1997:8-9 Contraception1996;54:1S-106S

服口服避孕藥對乳腺癌的發(fā)生率沒有影響停服口服避孕藥10年后，服避孕藥者和未服避孕藥者之間乳腺癌發(fā)生的可能性無差別與從沒曾服避孕藥的同年齡組婦女身上被診斷出的乳腺癌相比，從服藥婦女身上被診斷出的乳腺癌更有可能不轉(zhuǎn)移；更容易治療；預(yù)后更好乳腺癌發(fā)生的可能性也與服避孕藥的時間長短無關(guān)；參考文獻(xiàn):CollaborativeGrouponHormonalFactorsinBreastCancerContacept54:1S,1996第64頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三口服避孕藥與婦女的生育力服用口服避孕藥對婦女以后的生育力或以后有小孩的機(jī)率沒有影響；服用口服避孕藥后，婦女患盆腔炎的機(jī)會下降，從而有可能正面影響婦女的生育力；停服口服避孕藥后，生育力的恢復(fù)與采用其它避孕措施類似.參考文獻(xiàn): Am.J.Obstet.Gynecol.,141,567-80 Lancet1995;346:1589-93 NewEngJMed1990;323:1375-81 Lancet1996:347:1713-27 IPPFMedicalBulletin1994;29(4) Contraception1996;54:125-129

第65頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三口服避孕藥對子代的影響口服避孕藥不致畸參考文獻(xiàn):MedindaWallach,etal.ModernOralContraception第66頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第一，二代OC:避孕一號：炔雌醇35ug+炔諾酮).625mg避孕二號：炔雌醇35ug+甲地孕酮1mg避孕0號：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg三相片：炔雌醇35ug+甲地孕酮0.5mg+炔諾酮0.3mg復(fù)方左炔諾孕酮：炔雌醇30ug，炔諾酮0.3mg第67頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

第三代口服避孕藥--媽富隆

30

微克炔雌醇

150

微克去氧孕烯(地索高諾酮)由荷蘭歐加農(nóng)公司研制生產(chǎn)第68頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三敏定偶(Minulet)成分：

30

微克EE+75

微克孕二烯酮（GSD）第69頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三乙炔基雌二醇

(35微克)+醋酸環(huán)丙孕酮(2000微克)達(dá)英-35（Diane-35)成分第70頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三OC的優(yōu)點(diǎn)：使用方法正確，避孕效果極高對宮外孕有防護(hù)作用對子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)生有保護(hù)作用月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少減輕痛經(jīng)不