腦靜脈竇血栓的診斷與鑒別診斷

關(guān)于腦靜脈竇血栓的診斷與鑒別診斷第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

腦靜脈系統(tǒng)解剖病因

臨床表現(xiàn)影像學診斷鑒別診斷第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)靜脈造影示意圖第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三一、腦靜脈竇的解剖腦靜脈竇主要有6個：上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇海綿竇第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三腦靜脈和靜脈竇的解剖特點動靜脈多不伴行無靜脈瓣變異多吻合支豐富第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三上矢狀竇在MRI的位置第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三直竇在MRI的位置第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

橫竇

為顱內(nèi)最大成對的靜脈竇，橫竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)直下延續(xù)為乙狀竇。

上矢狀竇血液偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。正常人亦可見一側(cè)橫竇缺如。第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三橫竇在MRI的位置第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三乙狀竇

是兩側(cè)橫竇的延續(xù)，也是顱內(nèi)成對的靜脈竇。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)的乙狀溝內(nèi)，上接橫竇，下經(jīng)頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈。接受諸多導靜脈和小腦靜脈的引流。第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三乙狀竇在MRI的位置第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三主要腦靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率

橫竇血栓形成86％上矢狀竇血栓形成62％直竇血栓形成18％腦淺部靜脈血栓形成17％頸內(nèi)靜脈血栓形成12％Galen靜脈及腦內(nèi)靜脈血栓形成11％StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses.NEnglJMed.2005;352(17):1791-1798.第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈竇血栓的病因感染性：易引起海綿竇及乙狀竇血栓形成。非感染性：多見于上矢狀竇。約20%原因不明。第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三感染性靜脈竇血栓病因易引起海綿竇及乙狀竇血栓形成。多繼發(fā)于眼眶、面部、乳突、鼻竇、顱內(nèi)感染或敗血癥，中耳乳突部的感染。第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三非感染性靜脈竇血栓病因(1)血液成份的改變：高凝狀態(tài)，高脂血癥、口服避孕藥、血液病。(2)血液動力學改變：全身衰竭、脫水、心力衰竭、高熱等,血流緩慢而形成血栓。(3)機械因素：外傷、開顱后、腫瘤或血腫壓迫等。(4)近年來，遺傳因素受到重視，約占15%～20%。(5)活性蛋白Ｃ抵抗的個體患本病的危險度較正常人增大2～7倍。第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三三、靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn)

全身感染中毒癥狀，多見炎性靜脈竇血栓形成。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因受累靜脈竇的部位、范圍、血栓形成的速度、側(cè)枝循環(huán)建立的情況不同而異。一般有以下癥狀：

1、顱內(nèi)壓增高

2、靜脈竇阻塞引起循環(huán)障礙的局灶癥狀（顏面腫脹、靜脈怒張、球結(jié)膜水腫、突眼等）。

3、繼發(fā)的腦梗塞、出血所致的限局性癥狀。第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

四、靜脈竇血栓的影像1、MRI可直接顯示靜脈竇和血栓，且腦靜脈竇中血栓有特異信號表現(xiàn)，并對顯示血栓后繼發(fā)性病變的敏感性較強。但MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感，對其診斷有一定的局限性。3、MRV對直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)也能清晰顯示，而且不受血栓形成時間的影響。4、MRI和MRV結(jié)合可提高靜脈竇血栓形成的診斷率，MRI和MRV是本病的主要診斷依據(jù)。5、DSA檢出率高，但有創(chuàng)傷性。第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

MRI診斷急性期（<1周）亞急性期（1~2周）慢性期（＞2周）MRI+MRV≥DSA＞CT＞X線平片非創(chuàng)傷性檢查方法第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三MRI表現(xiàn)急性期（<1周）

靜脈竇流空信號消失T1WI：中等信號高信號T2WI：中等信號或略低信號、極低信(GRET2WI≥SET2WI)

靜脈竇壁呈高信號增強MRI：“δ”征或空三角征MRV：靜脈血流信號消失或充盈缺損(CEMRV≥PCMRV>2DTOFMRV)DWI：血栓高信號(40%)FLAIR：血栓低→高信號第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三左側(cè)乙狀竇血栓第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三3daysT1等高信號，T2低信號第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三M/27Yheadache5days第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三MRI表現(xiàn)亞急性期（1~2周）T1WI、T2WI上均呈高信號慢性期（＞2周）血栓軟化吸收血流再通，呈流空信號靜脈竇壁常不規(guī)則或永久閉塞機化血栓T1WI、T2WI上呈低信號，可強化30%的再復發(fā)率第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三MR靜脈造影（MRV）診斷的直接征象：腦靜脈竇血流高信號缺失，或靜脈竇的邊緣模糊。診斷的間接征象病變以外有靜脈側(cè)枝形成，出現(xiàn)其他途徑的引流靜脈異常擴張。

MRV顯示靜脈竇血栓形成不受血栓形成時間的影響，除顯示大靜脈竇外，對MRI顯示欠佳的直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)也能清晰顯示，臨床實用價值很大。第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三五、鑒別診斷靜脈竇解剖變異的判斷：在診斷靜脈竇血栓時，應(yīng)排除先天性靜脈竇變異可能。以下解剖變異可能會被誤診為靜脈竇血栓第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三五、鑒別診斷1、竇閉塞(閉鎖或發(fā)育不良，多見于橫竇)、非對稱性引流(枕竇、雙竇)2、正常竇充盈缺損(蛛網(wǎng)膜顆粒、竇內(nèi)分隔)，要小心靜脈竇先天發(fā)育不全所致的“假陽性”。第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

腦靜脈和靜脈竇先天性發(fā)育不良或缺如常見于橫竇

為顱內(nèi)最大成對的靜脈竇，延續(xù)為乙狀竇。上矢狀竇血液偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。正常人亦可見一側(cè)橫竇缺如。解剖變異第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三五、鑒別診斷不要發(fā)現(xiàn)缺乏血流就認定靜脈竇血栓形成，還要看MR平掃像上是否存在信號改變，增強后是否存在充盈缺損，該段靜脈竇相關(guān)的回流靜脈是否通暢在真正的一側(cè)橫竇發(fā)育不全者，至少Labbé靜脈能正?；亓?，該側(cè)乙狀竇通常也是存在的；而一側(cè)橫竇靜脈血栓時，乙狀竇和頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈上段均可能血栓形成。第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷：蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡蛛網(wǎng)膜顆粒，腦蛛網(wǎng)膜在硬腦膜構(gòu)成的上矢狀竇附近形成許多絨毛狀突起，突入硬腦膜竇內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜顆粒。作用：是腦脊液循環(huán)的重要組成部分，腦脊液通過這些顆粒滲入硬腦膜竇內(nèi)，回流入靜脈。

蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡是蛛網(wǎng)膜顆粒在顱骨內(nèi)板上引起的壓跡。第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三蛛網(wǎng)膜顆粒臨床上是無癥狀的，有的表現(xiàn)為溶骨性時，則需開顱手術(shù)。數(shù)目、大小及深度，常隨著年齡和性別而不同，兒童很少見，隨著年齡的增長逐漸出現(xiàn)，同年的男性較女性較為多見。第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三蛛網(wǎng)膜顆粒的X線、CT表現(xiàn)變異較大，邊緣銳利而不整齊的顆粒狀透亮影，直徑約0.5-1.0cm左右，多分布于額頂骨矢狀縫兩旁，很少超過中線4.0cm意外的地方，通常較對稱。CT半圓形、或淺弧形，少數(shù)可呈穿鑿樣骨質(zhì)缺損改變，深度可達板障甚至達外板。邊界清晰，周邊可見硬化環(huán)。第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三MR表現(xiàn)(1)好發(fā)于上矢狀竇近段外側(cè)陷窩內(nèi)的蛛網(wǎng)膜顆粒表現(xiàn)為頂前區(qū)、中線旁的局限性骨質(zhì)缺損；(2)缺損區(qū)與腦脊液信號相同，長T1、T2信號；(3)邊界清楚，邊緣光滑，與蛛網(wǎng)膜下腔相通；(4)顱內(nèi)板常見缺損口，常不穿過板障及外板，周圍無軟組織腫塊影及占位效應(yīng)；(5)增強掃描無強化。第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三以往解剖學研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜顆粒最多見于上矢狀竇，而影像學檢查發(fā)現(xiàn)的大都位于橫竇。這是因為上矢狀竇前段的蛛網(wǎng)膜顆粒多位于外側(cè)陷窩而并非上矢狀竇腔內(nèi)，CT和MRI顯示此處的蛛網(wǎng)膜顆粒有較大局限性所致。第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

巨大蛛網(wǎng)膜粒壓跡巨大蛛網(wǎng)膜粒壓跡呈圓形或卵圓形充盈缺塤第35頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷：MRI靜脈竇高信號鑒別診斷血栓流動相關(guān)增強偶數(shù)回波重聚舒張期假門控流動補償技