自體造血干細(xì)胞移植術(shù)

關(guān)于自體造血干細(xì)胞移植術(shù)1第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三2造血干細(xì)胞移植的歷史1962年，Goodman動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外周血中存在造血干細(xì)胞1957年，Thomas首次骨髓移植治療白血病1985年，Juttner首次自體外周血干細(xì)胞移植治療白血病1996年，北京大學(xué)人民醫(yī)院國內(nèi)首例異基因外周血干細(xì)胞移植第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三3造血干細(xì)胞特性：自我復(fù)制進(jìn)一步分化來源：骨髓

外周血臍帶血第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三4胸腺、淋巴結(jié)造血干細(xì)胞定向造血干細(xì)胞造血祖細(xì)胞（CFU-GEMM）CFU-LCFU-ECFU-GMCFU--MKCFU-GCFU-M原淋原紅原粒原單原巨幼淋早幼紅早幼粒幼單幼巨中幼紅中幼粒顆粒巨大小淋巴晚幼紅晚幼粒產(chǎn)板巨網(wǎng)織紅裸巨

淋巴

紅細(xì)胞

粒細(xì)胞單核細(xì)胞血小板CD34+MNC第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三5造血干細(xì)胞分化※紅細(xì)胞--將氧氣送到全身。※白細(xì)胞--免疫系統(tǒng)?！“?-使血液凝固。第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三6造血干細(xì)胞的功能人體的造血干細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生能力。正常情況下，人體各種細(xì)胞每天都在不斷新陳代謝，進(jìn)行著生成、衰老、死亡的循環(huán)往復(fù)，失血或捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞后，可刺激骨髓加速造血。造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)和破壞是保持平衡的，捐獻(xiàn)后，1-2周內(nèi)，血液中的各種血細(xì)胞即可恢復(fù)到正常水平。第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三7造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者進(jìn)行大劑量放化療或其他免疫抑制劑等處理，清除患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞、惡性克隆細(xì)胞或異常造血干細(xì)胞，然后將別人或自體的造血干細(xì)胞移植到體內(nèi)，擔(dān)負(fù)起造血作用，從而達(dá)到治療的目的。第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三8造血干細(xì)胞移植的臨床種類第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三9ASCT與Allo-SCT的比較

ASCTAllo-SCT自身干細(xì)胞正常供者無供者限制復(fù)發(fā)率低移植年齡放寬（>70Y）長(zhǎng)期無病生存率高移植相關(guān)死亡率低適應(yīng)癥廣泛無GVHD

移植并發(fā)癥少移植后生活質(zhì)量好無須體外凈化

復(fù)發(fā)率高供者來源受限需冷凍保存干細(xì)胞發(fā)生GVHD，并發(fā)癥多見可能需體外凈化移植相關(guān)死亡率高患者年齡受限

第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三10ASCT的比較項(xiàng)目骨髓移植外周血干細(xì)胞移植

采集需麻醉，采集麻煩采集簡(jiǎn)單

造血恢復(fù)相對(duì)恢復(fù)較慢恢復(fù)較快

ABO血型不合需進(jìn)行處理不需進(jìn)行處理抗白血病作用外周血干細(xì)胞移植優(yōu)于骨髓移植

免疫性合并癥外周血干細(xì)胞移植發(fā)生多于骨髓移植第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三11自體外周血造血干細(xì)胞移植（APBSCT）-自體造血干細(xì)胞移植的主要方法第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三12APBSCT適應(yīng)癥急性白血病（CR）惡性淋巴瘤（CR/PR）多發(fā)性骨髓瘤惡性實(shí)體瘤（對(duì)放/化療敏感）自身免疫性疾病第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三13APBSCT的特點(diǎn)采集過程安全方便，可在門診進(jìn)行可重復(fù)采集采集物被腫瘤細(xì)胞污染幾率小移植后造血功能恢復(fù)快患者痛苦小，移植后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三14APBSCT的移植過程第一階段：干細(xì)胞的動(dòng)員、采集、冷凍與保存第二階段：預(yù)處理（超大劑量放/化療）第三階段：造血功能重建第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三15第一階段：APBSCT的動(dòng)員

在正常生理?xiàng)l件下，外周血干細(xì)胞量極少，不能滿足移植的需要，G-CSF藥物動(dòng)員之后，加速骨髓造血干細(xì)胞的生成并釋放到外周血中，可使外周血干細(xì)胞增加20-30倍。第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三16APBSCT的采集采集細(xì)胞數(shù)（移植閾）MNC>6~8108/KgCD34+>2106/Kg如第一次采集細(xì)胞數(shù)數(shù)量不夠，供者動(dòng)員第6d，第7d進(jìn)行第二次、第三次采集以滿足移植采集的需要。第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三17APBSCT的體外凈化

物理學(xué)方法：微波加熱（42-43℃）、光敏劑步化青（MC-540）藥物學(xué)方法：代表性藥物：4-羥環(huán)磷酰胺（4-HC）免疫學(xué)方法：補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒法、免疫毒素依賴的細(xì)胞毒法、免疫物理法等。生物學(xué)方法：體外培養(yǎng)第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三18APBSC的冷凍保存溫度：-80℃直接凍存采集物。冷凍保存液二甲基亞砜（DMSO）羥乙基淀粉（HES）TC199/1640培養(yǎng)液第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三19第二階段：APBSCT的預(yù)處理預(yù)處理目的最大限度的殺傷體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞為移植的干細(xì)胞留出空間，以便于其定位、增殖分化免疫抑制預(yù)處理方案（1）超大劑量化療方案（2）化療+全身放療方案第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三20ABMT/APBSCT抗癌藥物的最大劑量

(JofCliniandExpMed.Vol.176:607-613.1996)

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抗癌藥物標(biāo)準(zhǔn)量（mg/m2）耐受量比率限制因素

——————————————————————————————————————————噻替哌30112517.5粘膜、神經(jīng)環(huán)磷酰胺500750015.0心臟卡鉑40020005.0肝、腎足葉乙甙30024008.0粘膜、肝臟卡氮芥20012006.0肺、肝臟米托蒽醌15755.0粘膜表阿霉素602103.5粘膜紫杉醇758255.0肺、腎—————————————————————————————第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三21第三階段：APBSC的回輸回輸方法：38~42oC水浴箱內(nèi)迅速復(fù)溫（<1分鐘），15分鐘內(nèi)輸注完畢（60-70ml/袋）?；剌斶^程中常見副作用：

惡心、嘔吐血紅蛋白尿呼吸及心率加快頭痛第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三22第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三23移植后的支持治療無菌層流病房：100級(jí)（0.5um以上微?！?00個(gè)/M2.min）

成分血制品輸注：15-25Gy射線照射

胃腸外營(yíng)養(yǎng)：糖、脂肪、氨基酸、微量元素、維生素應(yīng)用抗生素：抗細(xì)菌及抗霉菌藥物造血生長(zhǎng)因子：G-CSF、GM-CSF第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三24層流病房平面圖示例百級(jí)層流一室百級(jí)層流二室百級(jí)層流三室萬級(jí)醫(yī)辦室萬級(jí)緩沖一室萬級(jí)緩沖二室一更室十萬級(jí)醫(yī)護(hù)衛(wèi)生間干細(xì)胞分離室污物處理室千級(jí)緩沖三室萬級(jí)藥浴室千級(jí)物品室待消毒物品打包室醫(yī)護(hù)人員通道家屬探視通道緩沖樓道十萬級(jí)患者家屬探視通道第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三25APBSCT的并發(fā)癥貧血、出血傾向感染（細(xì)菌、霉菌、病毒）出血性膀胱炎肝靜脈閉塞癥第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三26并發(fā)癥—感染1.恢復(fù)早期（移植后數(shù)周）中性粒細(xì)胞減少，首次感染主要是細(xì)菌2.恢復(fù)中期（移植后2、3個(gè)月）中性粒細(xì)胞恢復(fù)，細(xì)菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌綜合癥高發(fā)、CMV、HBV、VZV感染增多3.恢復(fù)晚期（移植3月后）免疫恢復(fù)，感染危險(xiǎn)性下降第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三27并發(fā)癥—感染1.保護(hù)性隔離：空氣層流凈化室2.抗微生物藥物：胃腸道局部應(yīng)用、全身性應(yīng)用3.促進(jìn)免疫恢復(fù)：細(xì)胞因子，如G-CSF、GM-CSF第27頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三28并發(fā)癥—肝靜脈閉塞癥HVOD是一種以肝內(nèi)小靜脈纖維性閉塞為主要病理改變的疾病。自體造血干細(xì)胞移植中約為3%，死亡率為50%-70%；防治：移植后2周內(nèi)持續(xù)靜脈滴注小劑量肝素（100-150u.kg-1.d-1），注意血小板的變化。第28頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三29問題

近年來干細(xì)胞研究雖然進(jìn)展迅速，應(yīng)用也越來越廣泛，但絕不是成熟的技術(shù)；到目前為止，只有一小部分進(jìn)入臨床應(yīng)用，相當(dāng)大的部分還處在研究中。如何評(píng)價(jià)干細(xì)胞的有效性安全性，以及如何控制HSCT的不良反應(yīng)和降低其使用風(fēng)險(xiǎn)等問題，還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的科學(xué)研究和論證。