多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制專家共識-課件

手衛(wèi)生培訓

院感4培訓1編輯版ppt醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性2編輯版ppt10月15日是什么日子？3編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt6編輯版ppt什么是手衛(wèi)生？洗手：醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

7編輯版ppt怎么洗手？手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后應進行手衛(wèi)生。有可見污染物——立即使用洗手液和流水沖洗。無可見污染物——推薦使用含醇類的速干手消毒劑進行擦手。8編輯版ppt怎么洗手？7步洗手法，洗手時間>一分鐘。9編輯版ppt如何提高手衛(wèi)生依從性？手衛(wèi)生設施是實施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點科室宜使用感應式水龍頭）、洗手液、干手設施（干手紙巾較好）、含醇類速干手消毒劑等。設置手衛(wèi)生設施時應遵循方便可及原則。醫(yī)療機構(gòu)應開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。10編輯版ppt手衛(wèi)生視頻國外華西11編輯版ppt多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識院感5月培訓12編輯版ppt近一個世紀以來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關鍵作用日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播13編輯版ppt14編輯版ppt一、概述定義：多重耐藥菌（ＭＤＲＯ）指對通常敏感的常用的３類或３類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥（ＸＤＲ）和全耐藥（ＰＤＲ）。MDRXDRPDR15編輯版ppt臨床常見MDRＭＲＳＡ有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌ＶＲＥ耐萬古霉素腸球菌ＥＳＢＬｓ（產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲＰＡ）多重耐藥鮑曼不動桿菌（ＭＤＲＡＢ）16編輯版ppt多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(2011年)常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。17編輯版ppt醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標

（2015年版）多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）18編輯版ppt流行病學不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時期ＭＤＲＯ的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。2014年ＣＨＩＮＥＴ三級甲等醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示：ＭＲＳＡ檢出率在２００８年之前持續(xù)上升，最高達７３．６％，隨后開始下降，２０１０年為５１．７％，２０１３年為４５．２％；耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌２０１０年檢出率分別為０．６％、３．６％，２０１３年分別為０．２％、３．０％；產(chǎn)ＥＳＢＬｓ大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌２０１０年檢出率分別為５６．３％、４３．６％，２０１３年分別為５４．０％、３１．８％；ＸＤＲ銅綠假單胞菌（ＸＤＲＰＡ）和ＸＤＲ鮑曼不動桿菌（ＸＤＲＡＢ）２０１０年檢出率分別為１．７％、２１．４％，２０１３年分別為２．０％、１４．６％。19編輯版ppt細菌耐藥及傳播機制細菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：藥物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如氨基糖苷修飾酶；藥物到達作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的過度表達等。如ＭＲＳＡ的耐藥機制主要為攜帶mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白２ａ與β內(nèi)酰胺類抗生素的親和力極低，而青霉素結(jié)合蛋白具有促進細菌細胞壁合成的作用，使β內(nèi)酰胺類抗生素不能阻礙細胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。ＶＲＥ對萬古霉素的耐藥性多數(shù)是由位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。產(chǎn)ＥＳＢＬｓ是腸桿菌科細菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機制。細菌的耐藥基因在細菌間傳播造成的耐藥，如攜帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在腸桿菌科細菌間傳播的耐藥。20編輯版ppt醫(yī)院內(nèi)ＭＤＲＯ的傳播源醫(yī)院內(nèi)ＭＤＲＯ的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。ＭＤＲＯ感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被ＭＤＲＯ污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是ＭＤＲＯ醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的ＭＤＲＯ通過飛沫傳播；空調(diào)出風口被ＭＤＲＯ污染時可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導致ＭＤＲＯ傳播風險增加。21編輯版pptＭＤＲＯ主要感染類型與危害ＭＤＲＯ感染的危險因素主要包括：（１）老年；（２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學治療的腫瘤患者）；（３）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（４）近期（９０ｄ內(nèi)）接受３種及以上抗菌藥物治療；（５）既往多次或長期住院；（６）既往有ＭＤＲＯ定植或感染史等。22編輯版ppt感染類型ＭＤＲＯ和非耐藥細菌均可引起全身各類型感染,常見的醫(yī)院感染類型包括:醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染（包括導管相關血流感染）、手術部位感染、腹腔感染、導尿管相關泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。ＭＤＲＯ醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn)在：ＭＤＲＯ感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；感染后住院時間和住重癥監(jiān)護室（ＩＣＵ）時間延長；用于感染診斷、治療的費用增加；抗菌藥物不良反應的風險增加；成為傳播源;23編輯版ppt二、MDRO監(jiān)測

ＭＤＲＯ監(jiān)測是ＭＤＲＯ醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分。通過病例監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)ＭＤＲＯ感染／定植患者，通過環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，可了解環(huán)境ＭＤＲＯ污染狀態(tài)，通過細菌耐藥性監(jiān)測，可以掌握ＭＤＲＯ現(xiàn)狀及變化趨勢，發(fā)現(xiàn)新的ＭＤＲＯ，評估針對ＭＤＲＯ醫(yī)院感染干預措施的效果等。24編輯版ppt監(jiān)測方法

常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測包括臨床標本和環(huán)境ＭＤＲＯ監(jiān)測；主動篩查是通過對無感染癥狀患者的標本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）進行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn)ＭＤＲＯ定植者；暴發(fā)監(jiān)測指重點關注短時間內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源ＭＤＲＯ及其感染情況。25編輯版ppt影響監(jiān)測結(jié)果的各種因素感染患者標本送檢率；應用廣譜抗菌藥物后采集標本；血標本的采集套數(shù)和采集量；培養(yǎng)基的種類、質(zhì)量和培養(yǎng)方法；不同藥敏試驗方法（如紙片法、ＭＩＣ測定、Ｅ-ｔｅｓｔ等）及判定標準。26編輯版ppt除科學研究需要，不建議常規(guī)開展環(huán)境ＭＤＲＯ監(jiān)測，僅當有流行病學證據(jù)提示ＭＤＲＯ的傳播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關時才進行監(jiān)測。有條件的醫(yī)院可開展對特定ＭＤＲＯ的分子生物學同源性監(jiān)測，觀察其流行病學特征。27編輯版ppt監(jiān)測指標ＭＤＲＯ感染／定植現(xiàn)患率ＭＤＲＯ感染／定植發(fā)病率ＭＤＲＯ絕對數(shù)及其在總分離細菌中所占比例28編輯版ppt醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標

（2015年版）多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率=多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）/同期住院患者總數(shù)意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。多重耐藥菌感染檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。29編輯版ppt三、醫(yī)院感染預防與控制1、手衛(wèi)生管理2、隔離預防措施的實施3、環(huán)境和設備清潔消毒的落實含氯消毒劑浸泡法將待消毒的物品浸沒于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞1Omin，對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～500Omg/L的消毒液，浸泡＞30min。擦拭法大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的濃度和作用時間同浸泡法。噴灑法對一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～70Omg/L的消毒液均勻噴灑，作用10min～30min；對經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用＞60min。噴灑后有強烈的剌激性氣味，人員應離開現(xiàn)場。

——《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》30編輯版ppt4、暴發(fā)醫(yī)院感染控制醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)分離到３株及以上的同種ＭＤＲＯ，且藥敏試驗結(jié)果完全相同，可認為是疑似ＭＤＲＯ感染暴發(fā)；３例及以上患者分離的ＭＤＲＯ，經(jīng)分子生物學檢測基因型相同，可認為暴發(fā)。5、特殊防控措施：無31編輯版ppt監(jiān)測中應注意的問題區(qū)分感染與定植、污染同一患者住院期間多次送檢多種標本分離出的同種ＭＤＲＯ應視為重復菌株32編輯版ppt四、抗菌藥物合理應用與管理抗菌藥物選擇性壓力是細菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、謹慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少ＭＤＲＯ的產(chǎn)生。33編輯版ppt抗菌藥物合理應用原則嚴格掌握應用指征盡早實施目標性治療正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果結(jié)合藥物ＰＫ／ＰＤ特點選擇合適的抗菌藥物規(guī)范預防用藥34編輯版ppt正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果1、藥敏試驗是參照美國CLSI每年發(fā)布的標準執(zhí)行，同時作為衛(wèi)生部部頒標準執(zhí)行。2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。3、提供藥物種類的選擇，某些細菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性。5、檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制推測對其他抗菌藥物的敏感性。35編輯版ppt與臨床溝通中常見問題靈敏度特異性陽性率檢出率36編輯版ppt與臨床溝通中常見問題

我們應用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥CLSI沒有試驗判斷標準可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報可能是不推薦使用的藥物37編輯版ppt與臨床溝通中常見問題

選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。1.可能沒有培養(yǎng)出真正的致病菌——多部位采集、多次送檢。2.細菌本身因素，同一菌株可能在治療過程中很快出現(xiàn)耐藥，導致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合（如誘導耐藥，生物被膜）。3.