多發(fā)性硬化醫(yī)學(xué)課件

急性播散性腦脊髓炎

護(hù)理查房1編輯版ppt目錄1基礎(chǔ)知識2病案介紹3護(hù)理2編輯版ppt基礎(chǔ)知識—概述

1定義

急性播散性腦脊髓炎又稱感染后腦脊髓炎、預(yù)防接種后腦脊髓炎，系指繼發(fā)于麻疹、風(fēng)疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或預(yù)防接種后，廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病。臨床上可分腦型、脊髓型和腦脊髓型三種。3編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt

發(fā)病原因

病因

發(fā)病病理

發(fā)病機(jī)制6編輯版ppt病因（1）發(fā)病病因：一般認(rèn)為急性播散性腦脊髓炎是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病。主要的病理改變?yōu)榇竽X、腦干、小腦、脊髓有播散性的脫髓鞘改變，腦室周圍的白質(zhì)、顳葉、視神經(jīng)較著，脫髓鞘改變往往以小靜脈為中心，小靜脈有炎性細(xì)胞浸潤，其外層有以單個核細(xì)胞為主的圍管性浸潤，即血管袖套，靜脈周圍白質(zhì)髓鞘脫失，并有散在膠質(zhì)細(xì)胞增生。（2）發(fā)病病理廣泛散在于腦、脊髓大量脫髓鞘灶，部分情況病灶僅限于小腦和脊髓。病灶從0.1mm到數(shù)毫米不等，均位于小、中靜脈周圍。腦內(nèi)病灶呈多發(fā)性，雙側(cè)對稱，有融合傾向，以半7編輯版ppt卵圓中心受累為主，波及額、頂、枕葉以及島葉、視神經(jīng)、視交叉和腦干；脊髓白質(zhì)嚴(yán)重脫失與壞死，累及頸、胸段和腰段。（3）發(fā)病機(jī)制用動物的腦組織勻漿與佐劑給動物注射后，動物的腦和脊髓內(nèi)小靜脈的周圍出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘及炎性損害，稱為實驗性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎，急性播散性腦脊髓炎（或預(yù)防接種后腦脊髓炎）的病理改變與之相似，因而一般認(rèn)為急性播散性腦脊髓炎是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病。8編輯版ppt疾病體征1、大多數(shù)病例為兒童和青壯年，在感染或疫苗接種后1－2周急性起病，多為散發(fā)，無季節(jié)性，病情嚴(yán)重，有些病例病情兇險，疹病黑腦脊髓炎常見于皮疹后2－4日，患者常在疹斑正消退、癥狀改善時突然出現(xiàn)高熱、癇性發(fā)作、昏睡和深昏迷等2、腦炎型首發(fā)癥狀為頭痛、發(fā)熱及意識模糊，嚴(yán)重者迅速昏迷和去腦強(qiáng)直發(fā)作，可有癇性發(fā)作，腦膜受累出現(xiàn)頭痛、嘔吐和腦膜刺激征等。脊髓炎型常見部分或完全性馳緩性截癱或四肢癱、傳導(dǎo)束型或下肢感覺障礙、病理征和尿潴留等。可見視神經(jīng)、大腦半球、腦干或小腦受累的神經(jīng)體征。發(fā)病時背部中線疼痛可為突出癥狀9編輯版ppt3、急性壞死性出血性腦脊髓炎又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認(rèn)為是ADEM暴發(fā)型。起病急驟，病情兇險，死亡率高。表現(xiàn)高熱、意識模糊或昏迷進(jìn)行性加深、煩躁不安、癇性發(fā)作、偏癱或四肢癱；CSF(腦脊液）壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多，EEG（腦電圖）彌漫慢活動，CT見大腦、腦干和小腦白質(zhì)不規(guī)則低密度區(qū)10編輯版ppt并發(fā)癥隨病情發(fā)展，出現(xiàn)的癥狀體征可以是原發(fā)病表現(xiàn)，也可以看作并發(fā)癥(參見臨床表現(xiàn))。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染、褥瘡等。11編輯版ppt鑒別診斷主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，腦活檢、頭顱CT及磁共振等檢查均有助于本病與其它有關(guān)疾病的鑒別診（1）如患者近期曾接愛疫苗接種，其臨床表現(xiàn)較典型，可能為疫苗接種后腦脊髓炎；（2）如發(fā)生在病毒性疾病退熱后者則可診為感染后腦脊髓炎；（3）如急性多發(fā)性硬化，雖可有發(fā)熱和腦、脊髓的彌漫性損害，但其常見的臨床表現(xiàn)：復(fù)視、眼球震顫、一側(cè)或雙側(cè)球后視神經(jīng)炎等則罕見于播散性腦脊髓炎；12編輯版ppt（4）急性起病，表現(xiàn)為高熱、頭痛、抽搐和高顱壓癥狀，可累及大腦、小腦、腦干和脊髓等多個部位?？杀憩F(xiàn)全身中毒癥狀，周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞居多。腦脊液早期以中性多形核白細(xì)胞為主，4～5天后可轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞增高為主。發(fā)病后2周以后可檢測出特異性抗體。MRI是對稱性雙側(cè)丘腦、基底核病灶。（5）與多發(fā)性硬化鑒別急性播散性為本病與MS的主要區(qū)別，MS從理論上講是散在、多發(fā)的病灶，而非彌漫性，并且多次發(fā)生，有復(fù)發(fā)-緩解的病程。13編輯版ppt

輔助檢查（一）影像學(xué)檢查1、EEG常見θ和δ波，亦可見棘波和棘慢復(fù)合波。2、CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)。MRI可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、T2高信號病灶。（慢性脊髓壓迫病變）（二）實驗室檢查1、外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。2、腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC(彌漫性硬化）增多，蛋白輕度至中度增高，以IgG增高為主14編輯版ppt基礎(chǔ)知識—治療計劃1、對急性早期病例應(yīng)及早用腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松，甲基氫化潑尼松）或ACTH（促皮質(zhì)激素），對癥處理；2、對重癥及并發(fā)肺部及泌尿等感染患者，要根據(jù)病情選擇合適的抗菌素，加強(qiáng)抗感染治療；3、急性期靜脈注射或滴注足量的害固醇激素類藥物，還可合并應(yīng)用硫唑嘌呤（應(yīng)嚴(yán)密觀察周圍血象，如下降較快或低于正常則及時停用）以盡快控制病情發(fā)展。對癥處理如15編輯版ppt用甘露醇降低高顱內(nèi)壓、用抗生素治療肺部感染、肢體被動運(yùn)動防治關(guān)節(jié)肌肉攣縮以及預(yù)防褥瘡等。4、對恢復(fù)期病人，可用腦復(fù)新、胞二磷膽堿和維生素B類藥物，注意給相應(yīng)的物理療法，促進(jìn)腦與脊髓功能的恢復(fù)16編輯版ppt健康教育

健康教育入院時治療期間出院指導(dǎo)17編輯版ppt健康教育

入院時：1、給予入院宣教，陪同患者熟悉入院環(huán)境，介紹主管醫(yī)生及護(hù)士。2、治療前應(yīng)向病人及家屬介紹有關(guān)檢查知識，治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，及注意事項。3、對病人家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予家庭支持，使病人樹立治療的信心。18編輯版ppt健康教育

治療期間：

治療期間飲食指導(dǎo)皮膚指導(dǎo)癥狀指導(dǎo)19編輯版ppt健康教育

飲食指導(dǎo)：1、為病人提供高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證營養(yǎng)，從而提高免疫功能。2、食新鮮的各色蔬菜水果，少量多餐。

20編輯版ppt健康教育

皮膚護(hù)理：1、變換體位時避免生拉硬拽;2、避免冷熱刺激;3

保持皮膚干燥清潔。

21編輯版ppt健康教育

癥狀護(hù)理：焦慮：安慰病人，減輕病人的焦慮及恐懼，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑給予保護(hù)口腔必要時給予抗感染對癥治療。

22編輯版ppt個案病例

患者基本信息：姓名：包轉(zhuǎn)明

職業(yè)：學(xué)生

性別:女年齡：18歲診斷：急性播散性腦脊髓炎入院日期：2015年07月8日入院查體：T：38.3℃P：112次/分R:23次/分BP:102/62mHg

ADL:0分Braden評分：14分23編輯版ppt個案病例

主因：間斷性下腹部脹痛伴肛門停止排氣、排便10天。24編輯版ppt個案病例

一般病史

患者入院前10天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)肛門停止排便排氣，以腸梗阻就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，治療一天無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)發(fā)熱達(dá)39℃，復(fù)查CT示：雙肺感染。為行進(jìn)一步檢查，于7月25號就診我院，腹部超聲示：1腹腔積液2膀胱內(nèi)沉積物，急診以腸梗阻收住25編輯版ppt普外科，行胃腸減壓、持續(xù)吸氧、抗感染、抑酸、補(bǔ)液、灌腸對癥治療，腸梗阻較前緩解，但是四肢肌張力減低，否認(rèn)高血壓，糖尿病，心臟病史。于7月28號患者活動時突然出現(xiàn)神志不清，四肢癱軟，呼之不應(yīng)，遂立即平臥，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，約5分鐘后，患者清醒，但四肢無力，言語不清，對答切題，尿潴留。然后于轉(zhuǎn)往我科。26編輯版ppt病情變化2015年07月28日21：15查體：T:38.3℃P：112次/minR：23次/minBP：102/62mmhg聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音神經(jīng)系統(tǒng)查體：瞻望狀態(tài)，精神差，言語清楚雙側(cè)瞳孔等大等園3.0mm，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，四肢腱反射減弱，左面部、頸部以下痛覺減退，尿潴留27編輯版ppt輔助檢查頭顱CT示：28編輯版ppt個案病例

9月2號（入院第二天）血常規(guī)：白細(xì)胞：4.64×10^9∕L血紅蛋白：123g∕L血小板：149×10^9∕L中性粒絕對值：

2.56×10^9∕L生化：：甘油三酯2.92↑mol/l

尿常規(guī)提示：白細(xì)胞1+，細(xì)菌4712mmol/L提示有輕微感染。

，29編輯版ppt30編輯版ppt個案病例

9月3號（入院第三天）精神狀態(tài)簡易速檢表示：29分。焦慮總分11分，抑郁總分11分。31編輯版ppt個案病例

9月4號（入院第4天）

Babinski征陽性32編輯版ppt個案病例

輔助檢查1檢查項目：急查血常規(guī)，生化全項，凝血四項，尿糞常規(guī)，三系統(tǒng)+丙肝抗。體血生化提示：甘油三酯2.92mmol/L,尿常規(guī)提示：白細(xì)胞1+2物理檢查(1)心電圖提示：正常（2）胸椎MR：脊髓及胸髓彌漫性異常信號，考慮脊髓變性。（3）肌電圖示：a雙側(cè)正中神經(jīng)損害。b上下肢SSR異常.cBAEP示雙側(cè)中樞性損害，dVEP異常（雙側(cè)p100潛伏期延長，右側(cè)波形分化差。3Babinski征陽性33編輯版ppt個案病例

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P1：生活自理缺陷---肢體乏力，共濟(jì)失調(diào)，觸覺障礙有關(guān)。

I1①提供安全方便的住院環(huán)境將呼叫器放于病人床頭，日常用品放于床旁，配備輪椅等。

②活動與休息急性期應(yīng)臥床休息，保持舒適的體位，變換體位時協(xié)助翻身，防止局部長時間受壓，保持肢體功能位，保持病室安靜，空氣新鮮，減少探視，避免受涼，活命體力活動O1:患者主訴生活部分自理。ADL由60分上升到85分。

護(hù)理診斷及護(hù)理問題34編輯版ppt個案病例

P2:活動無耐力——與肌力下降有關(guān)

I2①發(fā)病時保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動度，防止肌肉萎縮;②病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍舆\(yùn)動，先活動大關(guān)節(jié)再活動小關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢體每日1-2次，每次每肢5分鐘以上；③肌力增強(qiáng)時，鼓勵患者主動做肢體功能鍛煉;O2:自訴較前好轉(zhuǎn)，在少量幫助下可以步行45米35編輯版ppt個案病例

P3焦慮/抑郁——與腦部脫髓鞘損害，疾病多次緩解復(fù)發(fā)，家庭和個人應(yīng)對困難有關(guān)。I3:①向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識，消除焦慮不良情緒。②加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者保持樂觀心態(tài)，心境平和，勿大喜大悲。③避免一切不良刺激。O3:患者家人情緒樂觀，積極配合治療。36編輯版ppt個案病例

LOGOP4排便型態(tài)改變——與長期臥床有關(guān)I4:①定時使用便器訓(xùn)練床上大小便，保持大小便通暢。②鼓勵多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。③按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，便秘者可使用開塞露。O4:患者大小便正常。37編輯版ppt個案病例

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P5知識缺乏——缺乏本病相關(guān)知識和自我護(hù)理知識

I5：①疾病知識指導(dǎo)，與病人及家屬共同討論病情，用簡單直接的方式告知本病的病因，病程特點(diǎn)，治療的目的，方式及預(yù)后鼓勵病人樹立信心，掌握自我護(hù)理的方式，堅持配合治療，堅持功能鍛煉你，和日常生活活動鍛煉，最大限度的維持生活自理能力，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體免疫力，減少復(fù)發(fā)。

38編輯版ppt②飲食指導(dǎo)：給與高蛋白、低脂、低糖、富含多種維生素，易消化、易吸收的清淡食物。并維持足夠的液體攝入，飲食中應(yīng)該含有足量的纖維素，因為纖維素有親水性，能夠吸收水分，使食物殘渣膨脹并形成潤滑凝膠，在腸內(nèi)易推進(jìn)，并能夠刺激腸蠕動，有利于激發(fā)便意和排便反射。以預(yù)防便秘和減輕便秘癥狀。③用藥指導(dǎo)：口服用藥

a卡馬西平片：預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥；對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰鹽和其它抗抑郁藥合用

b金剛烷胺片：用于帕金森病、帕金森綜合征、藥物誘發(fā)的錐體外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森綜合征及老年人合并有腦動脈硬化的帕金森綜合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。

39編輯版ppt

c瑞舒伐他汀鈣片：適用于經(jīng)飲食控制片和其它非藥物治療（如：運(yùn)動治療、減輕體重）仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血d加吧噴丁膠囊：1皰疹感染后神經(jīng)痛：用于成人皰疹后神經(jīng)痛的治療。2.癲癇：用于成人和12歲以上兒童伴或不伴繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性發(fā)作的輔助治療。e維生素B1：周圍神經(jīng)炎

40編輯版ppt靜脈輸液：a甲鈷胺：用于周圍神經(jīng)病。

b甲潑尼龍琥泊酸鈉

除非用于某些內(nèi)分泌疾病的替代治療，糖皮質(zhì)激素僅僅是一種對癥治療c骨肽適用于促進(jìn)骨折愈合。

d牛痘疫苗④自我護(hù)理指導(dǎo)機(jī)體抵抗力低，應(yīng)注意營養(yǎng)均衡，鼓勵病人堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，制定作息時間，根據(jù)體力自我調(diào)整活動量和活動范圍，避免感冒，發(fā)熱，感染，外傷，過度勞累。

41編輯版pptI4了解并知道藥物的作用和掌握自我護(hù)理的知識。

P5有感染的危險——與免疫功能低下，機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。

I5加強(qiáng)營養(yǎng)，注意鍛煉42編輯版ppt健康指導(dǎo)

1做好心理疏導(dǎo)

病人一般以中年人為主，突發(fā)一個活多個肢體無力、單眼或雙眼實物模糊等癥狀。對病人打擊很大，容易焦慮、暴躁，很多因治療達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)或疾病反復(fù)復(fù)發(fā)而出現(xiàn)抑郁、悲觀。本病需用免疫球蛋白治療，費(fèi)用較高，也會引起患者負(fù)面情緒，需做好相關(guān)指導(dǎo)。向病人詳細(xì)講解有關(guān)知識，讓其對疾病有正確認(rèn)識，主動調(diào)整心態(tài)，從而積極配合治療，制定肌肉康復(fù)鍛煉計劃.

2疾病知識指導(dǎo)

該病進(jìn)展快，需指導(dǎo)家屬學(xué)會密切觀察病情。保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。鼓勵病人勤翻身，預(yù)防壓瘡。置肢體于舒適功能位，減少痛感43編輯版ppt3飲食指導(dǎo)

多食高蛋白高熱量飲食，忌食辛辣、海鮮等食品，戒煙酒。因肌無力活動減少，且服用激素使骨質(zhì)脫鈣而疏松，要多食含鈣食物如大豆、牛奶等并適量補(bǔ)充鈣劑。如有吞咽困難，應(yīng)抬高頭位，以防食物嗆入氣管。當(dāng)患者需要喂食時，要注意速度及溫度。4、康復(fù)鍛煉病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬及病人進(jìn)行早期功能鍛煉，有步驟、循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，以達(dá)到最佳康復(fù)效果44編輯版ppt疾病預(yù)后：

多發(fā)性硬化患者預(yù)后一般尚可，可存活20~30年，但部分年輕

患者難以接受，所以平時應(yīng)避免寒冷，注意預(yù)防并積極治療感

冒或感染。定期檢查身體，按醫(yī)囑服藥。如有不適及時就診。

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