全科醫(yī)生培訓(xùn)-冠心病課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病——診斷與處理開縣衛(wèi)生學(xué)校開縣安康醫(yī)院易炳憲概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。簡(jiǎn)稱“冠心?。–HD）”冠心病分五類：

①無癥狀性心肌缺血型（隱匿型冠心病）

②心絞痛型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型）

③心肌梗死型

④缺血性心肌病型

⑤猝死型病因—危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，包括：

1.血脂異常：VLDL↑、LDL↑

2.高血壓

3.糖尿病

4.吸煙

5.遺傳因素

6.體力活動(dòng)減少

7.年齡

8.性別

9.飲酒

10.其他發(fā)病機(jī)制病理生理冠脈粥樣硬化冠脈管腔狹窄冠脈供血儲(chǔ)備能力↓心肌供血相對(duì)減少安靜時(shí)心肌供血供氧能滿足活動(dòng)增加心肌需氧量↑心肌供血不足心絞痛無癥狀性心肌缺血型冠心病血栓形成或痙攣心肌供血↓痙攣出血斑塊脫落血栓形成等心肌供血急劇↓或中斷心肌缺血性壞死心肌梗死長(zhǎng)期心肌缺血心肌纖維化缺血性心肌病型冠心病自律細(xì)胞受損猝死型冠心病一、穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛胸痛特點(diǎn)

1、部位：胸骨中段

2、性質(zhì)：壓榨、緊縮、瀕死感

3、持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘/次

4、放射：左肩、頸、咽、頜等

5、緩解：停止誘因、硝酸甘油誘發(fā)因素

1、勞累

2、情緒激動(dòng)

3、寒冷

4、飽食

5、其他：如吸煙等診斷依據(jù)典型的發(fā)作性胸痛心電圖：ST段壓低、T波倒置（陽(yáng)性率50%）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)：即Holter冠狀動(dòng)脈造影：是目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法64排CT：三維重建，非創(chuàng)傷性，患者易接受心電圖檢查冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)一般體力活動(dòng)發(fā)作條件（如步行或登樓）Ⅰ級(jí)：不受限強(qiáng)、快、長(zhǎng)體力活動(dòng)Ⅱ級(jí)：輕度受限中等體力活動(dòng)或其他誘因Ⅲ級(jí)：明顯受限登一層樓或較短步行Ⅳ級(jí)：任何活動(dòng)受限任何活動(dòng)或安靜時(shí)可發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療發(fā)作時(shí)休息避免各種誘因控制危險(xiǎn)因素藥物治療硝酸酯類：硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化

硝酸異山梨酯

5-單硝酸異山梨醇β-受體阻滯劑：美托洛爾25-100mg,2-3次/日

阿替洛爾12.5-50mg,1-2次/日

比索洛爾5-10mg,1次/日鈣離子拮抗劑：硝苯地平10-20mg,3次/日

維拉帕米40-80mg,3次/日

維帕緩釋片120-480mg,1次/日介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)粥樣斑塊消融術(shù)手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)1.減輕癥狀和發(fā)作

2.預(yù)防心梗和猝死二、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛—臨床特點(diǎn)1.誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然或持久降低2.心絞痛的頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加3.出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛發(fā)作4.胸痛放射至附近或新的部位5.發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的相關(guān)癥狀6.常休息或含服硝酸甘油難以緩解心電圖有典型心肌缺血表現(xiàn)冠脈造影多有明顯狹窄不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層高危：＞20分鐘靜息心絞痛，ST段改變中危：10-20分鐘，有誘因，無缺血性ST段改變低危：5-10分鐘，有誘因，無缺血性ST段改變不穩(wěn)定型心絞痛的分級(jí)Ⅰ級(jí)：嚴(yán)重的初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛。無靜息心絞痛Ⅱ級(jí)：亞急性靜息心絞痛（1m內(nèi)發(fā)生過，48h內(nèi)無）Ⅲ級(jí)：急性靜息心絞痛（48h內(nèi)再次發(fā)作）不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療臥床休息吸氧鎮(zhèn)靜心電監(jiān)護(hù)藥物治療1.抗缺血藥物：硝酸酯類

β受體阻滯劑

鈣離子拮抗劑2.抗血小板血栓形成：阿斯匹林

ADP受體拮抗劑

血小板糖蛋白受體阻滯劑3.抗凝治療：肝素或小分子肝素

水蛭素

低右介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)粥樣斑塊消融術(shù)手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)1.即刻緩解癥狀

2.避免心梗三、急性心肌梗死誘因約50%患者有誘發(fā)因素：劇烈運(yùn)動(dòng)情緒波動(dòng)供血供氧減少的全身性疾病先兆癥狀約50%以上患者有先兆：數(shù)日前有乏力、胸部不適等活動(dòng)后心悸、氣急、煩躁等不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，并心功不全、心律失常、血壓波動(dòng)等ST段一過性抬高或假性正?；Y狀胸痛：比一般心絞痛嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油不緩解注意：個(gè)別可出現(xiàn)上腹、下頜、肩背部疼痛伴隨：冷汗，煩躁不安，恐懼或?yàn)l死感其他嚴(yán)重表現(xiàn)：心衰、心律失常、休克并發(fā)狀乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全→心尖區(qū)收縮中晚期喀嚓音和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟破裂：死亡室壁瘤：栓塞：見于起病后1-2周

左室附壁血栓→腦、腎、脾、四肢栓塞

下肢靜脈血栓→肺栓塞心肌梗死后綜合征：數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)

表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎、肺炎

機(jī)理：對(duì)壞死物的變態(tài)反應(yīng)心梗后心功的確定（Killip分級(jí)）Ⅰ級(jí)：無明顯左心衰Ⅱ級(jí)：輕中度左心衰（奔馬律，肺羅音兩肺門以下）Ⅲ級(jí)：急性肺水腫（羅音超過兩肺門水平）Ⅳ級(jí)：心源性休克，伴或不伴肺水腫診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：如上述。2.心電圖：快捷、方便、準(zhǔn)確。圖示：①寬而深的病理性Q波；②ST段抬高呈弓前向上；③T波倒置。注意：心內(nèi)膜下梗死→無①ECG動(dòng)態(tài)變化對(duì)明確診斷具有非常重要的意義：

T波高尖→ST段抬高→病理性Q波形成3.心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）↑6h24h3-4d正常心電圖心肌梗塞定位診斷梗塞部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠脈前間壁

V1、V2、V3左前降支室間隔分支前壁

V3、V4、V5左前降支遠(yuǎn)端前側(cè)壁V5、V6

、I、avL左前降支中部或左回旋支高側(cè)壁I、avL左回旋支廣泛前壁V1-V6左前降支及左回旋支下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠狀動(dòng)脈或左回旋支之后降支正后壁V7-V9右冠狀動(dòng)脈房屋支或左回旋支右心室V3R-V6R右冠狀動(dòng)脈急性下壁心肌梗死（ⅡⅢaVF）鑒別認(rèn)斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位

2.性質(zhì)

3.誘因

4.時(shí)間

5.頻率

6.硝酸甘油療效氣腫或肺水腫血壓心包摩擦音壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)

1.發(fā)熱

2.血白細(xì)胞增加

（嗜酸細(xì)胞減少）

3.血沉增快

4.血清心肌酶心電圖胸骨中、上段之后

壓榨性或窒息性

勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽餐

短，15分鐘之內(nèi)

頻繁發(fā)作

顯著緩解極少升高或無明顯變化無

無

無

無

不升高無變化或暫時(shí)性ST-T變化相同，但可在較低位置或上腹部

相似，但更加劇烈

不常有

長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘以上

不頻繁

作用較差常有常降低，甚至發(fā)生休克可有

常有

常有

常有

升高有特征性和動(dòng)態(tài)變化急性心肌梗死的治療社區(qū)處理一般治療安靜平臥地西泮10mg,im鎮(zhèn)痛嗎啡5-10mg,ih藥物治療1.極化液：

10%GS500ml+KCl1.5g+胰島素8u2.硝酸酯類藥：立即舌下含化硝酸甘油1片

硝酸甘油靜