腹診胸脅苦悶

關(guān)于腹診胸脅苦悶第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

關(guān)于“腹診”的含義

腹診，即腹部的觸（切）診，為中醫(yī)四診之一。

寺澤捷年認(rèn)為，腹診通過觀察腹壁的緊張度、肌性防御反應(yīng)，以判斷虛實(shí)和決定病型。

李文瑞表述道，腹診者，乃醫(yī)者應(yīng)用按、摸、捫、循、尋、揣、推、探等手法，對(duì)胸腹部臨證出現(xiàn)的各種腹癥、腹癥、腹證與腹候等，而得出腹診的辨證結(jié)果。也可以說，腹診是又一種辨證方法，即腹診法，從而直接指導(dǎo)臨證施治之謂也。腹診的臨證意義，是腹診之應(yīng)用與臨證，具體體現(xiàn)在診斷疾病，分析病證、病情、病位，推測(cè)預(yù)后等。第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

關(guān)于腹診的源流

腹診的源流是《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》和《傷寒雜病論》，日本漢方醫(yī)學(xué)家通過對(duì)經(jīng)典中對(duì)腹部征候記述的領(lǐng)會(huì)，經(jīng)過臨床實(shí)踐探索，形成了腹診的理論與實(shí)踐方法，直至今日，仍是漢方醫(yī)學(xué)常用診法，其重要性甚至超過脈診。所以目前一般意義所言之腹診，乃指漢方醫(yī)學(xué)的腹診方法。

漢方醫(yī)學(xué)腹診流派分為以《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》理論與方法為依據(jù)和基礎(chǔ)難經(jīng)派、以《傷寒雜病論》理論與方法為依據(jù)和基礎(chǔ)傷寒派腹診以及綜合借用難經(jīng)派、傷寒派腹診學(xué)術(shù)的折衷派腹診，但目前臨床以傷寒派腹診為主流。第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三《臨床實(shí)用漢方診斷治療學(xué)》

中使用的腹部劃分、局部名稱

第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三傷寒派腹診的一般內(nèi)容

1，腹壁的色調(diào)、營養(yǎng)狀態(tài)

2，肋弓角

3，腹壁的形狀：膨隆與凹陷

4，腹壁汗出

5，腹壁的皮膚溫

6，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的有無

7，胃腸氣體的多少

8，腹力（腹壁緊張度）

9，腹直肌的緊張度

10，心下痞鞕（痃癖、心下支結(jié)、心下硬）第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

11，胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛）

12，臍上悸動(dòng)（腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)）

13，胃部振水音（心窩部拍水音）

14，小腹不仁

15，正中芯（小腹正中可觸及的豎狀（縱向）條索狀物抵抗）。

16，小腹拘急

17，臍旁部抵抗、壓痛

18，回盲部抵抗、壓痛

19，乙狀結(jié)腸部抵抗、壓痛

20，腹股溝部抵抗、壓痛第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

從病例引出對(duì)少陽病腹診臨床意義的思考第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

病例1

患感冒輒畏寒不止（大塚敬節(jié)）

某患者，每次患感冒都特意找我診治。

與該患者的交往可上溯到1942年，當(dāng)時(shí)患者30歲左右，有一次患感冒，持續(xù)出現(xiàn)低熱、畏寒、頭痛等癥狀不見好轉(zhuǎn)而來我處就診。

當(dāng)時(shí)給予桂枝湯治療，病情立刻好轉(zhuǎn)。

后來每次感冒，給予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯，便會(huì)很快治愈。

但是，患者近兩三年身體漸胖。感冒后仍予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯治療后不見好轉(zhuǎn)，癥狀未變，仍是畏寒、頭痛、低熱，但腹證發(fā)生了變化。腹診時(shí)，訴右側(cè)季肋部有抵抗感，有胸脅苦滿癥狀。

問題：如何結(jié)合腹診考慮診斷治療？第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

病例2

化膿性鼻竇炎（大塚敬節(jié)）

患者為二十八歲男性，從半年前開始治療化膿性鼻竇炎，未見好轉(zhuǎn)，約于一個(gè)月前，行鼻中隔彎曲治療手術(shù)。

主訴從七八年前起，出現(xiàn)后頭痛，鼻涕多，流向喉嚨。鼻涕有時(shí)帶血，睡眠差，大便一天一次。

腹診，從左右季肋下至臍旁，腹直肌硬如木棒。

問題：如何結(jié)合腹診考慮診斷治療？第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

病例3

訴腹部悸動(dòng)、倦怠感、失眠的神經(jīng)官能癥患者（大塚敬節(jié)）

三十一歲婦人。三年前被診斷為胃炎、胃弛緩癥、神經(jīng)衰弱等疾病。使用多種方法治療未見好轉(zhuǎn)。

患者身體削瘦，面色蒼白，表情陰郁。由人攙著走進(jìn)診室。但是當(dāng)訴說病情時(shí)，話卻滔滔不絕。主訴有嚴(yán)重倦怠感，食欲不振，吞酸噪雜。最擔(dān)心的是腹部悸動(dòng)，感覺在臍左側(cè)發(fā)生形狀如棒狀的悸動(dòng)，并有上迫心胸之勢(shì)。因此，心情煩亂不安，平靜不下來。有便秘傾向，月經(jīng)規(guī)律，按期而至。脈浮小而弱，舌無變化。胸部聽診和叩診，左側(cè)有胸膜炎體征。詢問得知，三個(gè)月前曾患胸膜炎。

腹診，于右季肋下可觸及肝臟下緣，從臍左側(cè)至心窩部可觸及黃瓜形狀的悸動(dòng)，全腹部呈軟而凹陷的狀態(tài)。

問題：如何結(jié)合腹診考慮診斷治療？第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三一從《傷寒論》條文看少陽病腹診臨床表現(xiàn)第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（一）《傷寒論》少陽病腹診相關(guān)條文輯錄37太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。96傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。97血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臓腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。98得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴，飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

99傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

100傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。

103太陽病，過經(jīng)十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先

與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，爲(wèi)未解也，與大柴胡湯下之則愈。

104傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴

胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實(shí)也，先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。

107傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可

轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三146傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

147傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲(wèi)未解也，柴胡桂枝乾姜湯主

之。

165傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

229陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

230陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三231陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。

264少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。

266本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

318少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

（二）《傷寒論》少陽病腹診簡析

在《傷寒論》中，涉及到少陽病腹診內(nèi)容的條文有近20條，文中對(duì)腹征的部位、性質(zhì)、病機(jī)及對(duì)應(yīng)方劑進(jìn)行了論述，成為少陽病脈證并治的重要內(nèi)容。第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1，部位

少陽病乃“邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，少陽病腹征主要出現(xiàn)于脅下部位，具體描述如：胸滿脅痛、胸脅苦滿、脅下痞鞕、結(jié)于脅下等。

但是，少陽病腹征并非局限于脅下，在某種病態(tài)下，其腹征也可以連及其他部位，如胸、胸中、心、心中、心下、腹、腹中等。

第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，性質(zhì)

少陽病腹征的性質(zhì)可以總結(jié)為滿、痞、鞕、結(jié)、痛、悸等數(shù)種，具體描述可見滿、苦滿、滿痛、不通、煩滿、痞鞕、鞕滿、結(jié)、支結(jié)、痛、悸等。少陽病腹征的性質(zhì)反映了不同的病態(tài)與病機(jī)，與方藥選擇密切相關(guān)。第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3，病機(jī)

亦如原文指出的，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭”。少陽病腹征的部位與性質(zhì)揭示了少陽病機(jī)為邪客少陽，樞機(jī)不利。第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，方藥選擇與治療在《傷寒論》少陽病中，與腹診有關(guān)的方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒消湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯以及四逆散等，亦即柴胡劑。少陽病腹診所得腹征，對(duì)于方藥選擇具有具體而重要的指歸作用。另外，明《保嬰撮要》的抑肝散，加陳皮半夏，雖然并非《傷寒論》方，但在傷寒派腹診的診療中經(jīng)常使用。第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

如果從腹診角度來考察，上述腹證的一部分屬于患者自覺，但更多更重要的是醫(yī)者診察的他覺，或者是自他共覺。其中包括性質(zhì)、形狀、程度、范圍等豐富的內(nèi)容，每一個(gè)描述用語均呈現(xiàn)出具有特點(diǎn)的一種“腹象”，幾乎不能互相代替使用。并且，顯然，這些腹診證候也不能用概念定義的方式來表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“觸聯(lián)”證治的對(duì)應(yīng)與聯(lián)系。第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三二少陽病腹診具體操作方法第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1，腹壁的形狀：膨隆與凹陷腹部的形狀通常分為腹部較胸部膨隆、平坦、凹陷三大類型。腹部膨?。罕硎景氡戆肜?、氣血充實(shí)、腹部氣滯、腹部水滯。在大柴胡湯和防風(fēng)通圣散（少陽病期、實(shí)證）的適應(yīng)證病例，常用腹部膨隆型。腹部陷凹：提示半表半里、內(nèi)里氣血虛衰。在柴胡桂枝干姜湯（少陽病期、虛證）適應(yīng)證病例，多數(shù)腹部呈輕度陷凹。第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，腹壁汗出

將手掌輕抵腹壁察看有無汗出。稀薄零落汗出，在表之氣、血衰弱狀態(tài)時(shí)易出現(xiàn)。桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等方劑的適應(yīng)證的患者多見此種汗出。第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3，胃腸氣體的多少

通過腹壁叩診可以判斷腹腔內(nèi)氣體的多少。結(jié)腸的肝區(qū)部和脾區(qū)部氣體多的場合，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯或柴胡劑、理氣劑（促進(jìn)氣機(jī)循行的方劑）的適應(yīng)證。第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4,腹力（腹壁緊張度）通過手掌按壓腹部，可以評(píng)估腹壁的緊張度

明顯充實(shí)者為5/5

中等程度者為3/5

明顯軟弱者為1/5介于它們之間者為4/5、2/5第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三5,腹直肌的緊張度診察腹直肌的緊張狀態(tài)方法：使用2、3、4三指，從腹直肌肋弓付著部到恥骨聯(lián)合部，依次按壓，診察整個(gè)腹直肌的緊張度。腹直肌緊張度的異常有數(shù)種類型，在有些場合，腹直肌緊張度的某種類型明顯地提示某種特定的方劑。

第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三6,心下痞鞕（心窩部抵抗、壓痛）診察方法：使用2、3、4三指，從胸骨劍突的下部至臍部，連續(xù)按壓正中部位，觀察有無抵抗和硬結(jié)，詢問患者有無壓痛。

第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

在心下痞硬的范疇里，有些具有所在部位和分布的特征，據(jù)此又有一些特殊的名稱

痃癖心下支結(jié)心下硬（鞕）第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三痃癖：

在患者直立狀態(tài)下，用三指按壓心下部，如果出現(xiàn)向胸內(nèi)發(fā)散的明顯疼痛，即為痃癖。即使仰臥位時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心下痞硬，但直立時(shí)仍有壓痛，此為典型的痃癖。?此時(shí)的疼痛多表現(xiàn)為沿左肩胛骨的內(nèi)緣出現(xiàn)，該證候提示使用延年半夏湯、大柴胡湯、吳茱萸湯等方劑。第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

心下支結(jié)：在臍和右乳頭之間連線與右側(cè)腹直肌的交點(diǎn)附近所出現(xiàn)的肌肉攣縮和壓痛稱為心下支結(jié)。此證候提示使用良枳湯、柴胡桂枝湯等方劑。第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三7,臍上悸動(dòng)（腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)）用手掌或手指，輕置于臍上正中線上或者正中線略偏左，可觸及到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，稱為臍上悸動(dòng)。有時(shí)在腹壁軟弱的患者通過望診即可看到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。臍上悸被認(rèn)為是一種與氣逆兼水滯病態(tài)密切相關(guān)的癥候?？梢娪谲吖鹦g(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、加味逍遙散適應(yīng)第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三三少陽病代表性腹證描述第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三胸脅苦滿1，“胸脅苦滿”的出處胸脅苦滿是漢方醫(yī)學(xué)腹證中最重要的內(nèi)容，是使用柴胡劑重要的指征。該用語出自第96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！钡?4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。由自覺要素和他覺所見形成。第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，關(guān)于“胸脅苦滿”的諸家體會(huì)性描述1，胸脅苦滿：左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。此癥候由自覺要素和他覺所見形成。（寺澤捷年）2，脅下硬滿，就是胸脅苦滿，它用各種說法來說明脅下的狀態(tài)，苦滿是以滿為苦，滿是什么形狀呢？這里說了，硬滿，脅下有抵抗。（胡希恕）3，指胸脅、季肋部痞塞充滿，即所謂胸脅處有填滿、困悶之感覺。既是他覺癥狀，如醫(yī)者觸摸之兩肋有抵抗壓痛，一般以指押肋弓下緣，有抵抗之腹診結(jié)果；又是自覺癥狀，即自覺胸脅苦于痞滿，醫(yī)者押之有窒息喘不上氣之苦痛感。（李文瑞）第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，胸脅苦滿是指從胸至脅部塞滿了東西一樣難受的感覺，用他覺的方法觸診時(shí)，可使患者伸直腿靜靜地仰臥，醫(yī)生用右手拇指按壓季肋下來診察，或者將食指、中指和無名指三指并齊，探巡似地按壓季肋下亦可。如果于該部位有抵抗或重脹感，或患者訴壓痛，即是胸脅苦滿。顯著胸脅苦滿時(shí)，季肋下可顯膨隆，只是望診便可知其存在。肝臟、膽囊和脾臟等腫大時(shí)可表現(xiàn)出胸脅苦滿，但是即使與這些內(nèi)臟腫大無關(guān)，胸脅苦滿也存在。（大塚敬節(jié)）6，胸脅苦滿，即沿肋弓下緣的緊張。于肋弓下緣向胸廓內(nèi)按壓，看手指能否輕松地按壓至胸廓內(nèi)，或者有無緊張和抵抗感，或者有無痛苦感或疼痛，以此來確認(rèn)胸脅苦滿的有無。（龍野一雄）第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三四少陽病諸方適應(yīng)證的腹證特點(diǎn)（一）小柴胡湯證腹證特點(diǎn)胸脅苦滿。小柴胡湯用于急性熱病時(shí)的指征為：出現(xiàn)口中發(fā)黏、口苦、舌有白苔等癥狀，納差，從心窩部至脅下感覺沉重和堵塞樣不適。這時(shí)，并非都有季肋下的抵抗壓痛。對(duì)于胸脅苦滿的癥狀，如果僅有自覺心窩部到季肋下沉重和堵塞樣感覺也可認(rèn)定，不一定必須在該部位有他覺的抵抗感和壓痛。對(duì)于急性熱病以外的雜病使用小柴胡湯時(shí)，胸脅苦滿是重要的指征，但其苦滿的程度比大柴胡湯證輕。第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（二）大柴胡湯證腹證特點(diǎn)1，胸脅苦滿（最重要）2，腹部膨隆3，心下急。心窩部的堵塞樣感覺稱為心下急，就像過度地向小袋子里填塞東西一樣的感覺。用手按壓該部位時(shí)，患者會(huì)訴呼吸困難、疼痛不適。心下痞塞不通。急是緊，里頭沒有地方，感覺外邊急。“肥人穿小衣裳”。里實(shí)比較輕微，不到大承氣湯心下硬還疼的程度。也于大柴胡湯證常見。第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，其時(shí)，心下的特征是呈整個(gè)心下部位的繃張狀態(tài)，其緊張進(jìn)一步擴(kuò)展至更下方之處，腹直肌的緊張有時(shí)擴(kuò)展至臍周圍。從肋弓下至心下部位腹直肌的緊張有寬而膨大帶有厚度的感覺，如果用手指從肋弓下緣向胸廓內(nèi)按壓時(shí)，因?yàn)榫植烤o張而不能按壓進(jìn)去。假如可以看到橫截面的話，腹直肌的寬度與厚度均應(yīng)較大，皮下脂肪層也應(yīng)較厚。5，痃癖：在患者直立狀態(tài)下，用三指按壓心下部，如果出現(xiàn)向胸內(nèi)發(fā)散的明顯疼痛，即為痃癖。即使仰臥位時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心下痞硬，但直立時(shí)仍有壓痛，此為典型的痃癖。此時(shí)的疼痛多表現(xiàn)為沿左肩胛骨的內(nèi)緣出現(xiàn)，該證候提示使用大柴胡湯等方劑。第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（四）柴胡加龍骨牡蠣湯證腹證特點(diǎn)

臍上悸動(dòng)柴胡加龍骨牡蠣湯的腹證近似于大柴胡湯，上腹部膨滿，胸脅苦滿，屢屢有臍部悸動(dòng)。第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（五）柴胡桂枝湯證腹證特點(diǎn)1，胸脅苦滿，與小柴胡湯類似。2，腹壁稀薄零落的汗出。3，心下支結(jié)：在臍和右乳頭之間連線與右側(cè)腹直肌的交點(diǎn)附近所出現(xiàn)的肌肉攣縮和壓痛稱為心下支結(jié)。4，當(dāng)形成柴胡桂枝湯證的心下支結(jié)時(shí)，腹直肌突出于表面，有一種在皮下膨出的感覺。柴胡桂枝湯腹證觸及起來會(huì)覺得皮下脂肪層薄，有一種腹直肌在較淺的位置“砰”地繃張著的感覺，即腹直肌的寬度大而厚度小。實(shí)際在臨床上，形成了腹直肌有削薄感的柴胡劑腹證患者，會(huì)有自覺心下滿主訴，并且具有各種各樣微妙的病狀，例如沉悶感、煩苦感、胸中不爽利、壓抑感、窒悶狹抑感等等。但是也經(jīng)常有并無不適自覺癥狀，經(jīng)過診察而他覺才發(fā)現(xiàn)。第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（六）柴胡桂枝干姜湯證腹證特點(diǎn)1，輕度凹陷2，臍上悸動(dòng)柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用時(shí)，與小柴胡湯證和柴胡桂枝湯證相比較，以比上兩方更虛弱的病情為適應(yīng)證。因而胸脅苦滿也較輕微，觸診季肋下時(shí)，多無明顯抵抗和壓痛。一般全腹部弱而無力，心下部可聞及振水音。另外還有臍部的悸動(dòng)。主訴多有血色不佳、口干、氣短，甚至有盜汗。脈也弱。3，也可見到全腹部虛弱，僅脅下緊張的情況。柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用于柴胡加龍骨牡蠣湯的虛證。第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（七）四逆散腹證特點(diǎn)1，胸脅苦滿。2，腹直肌繃緊凸出，硬如木棒。四逆散證則為腹直肌明顯地下沉而繃緊。與大柴胡湯相比較，四逆散證腹直肌有略凹陷的感覺。此時(shí)腹直肌細(xì)而繃張，緊張度很強(qiáng)，多較大柴胡湯證的腹直肌輪廓明瞭，假如可以看到橫截面的話，腹直肌的寬度較厚度略小，但并沒有厚度的感覺。很類似古人所描述的左右腹直肌像并列著的兩根棒，腹正中白線向下陷落。但大柴胡湯證卻像放置了一塊橡膠板。四逆散腹證的腹直肌緊張范圍較大，柴胡湯靠下方，有時(shí)達(dá)到臍下部位。第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三六柴胡劑腹診驗(yàn)案舉例第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1，患感冒輒畏寒不止

某患者，每次患感冒都特意從福井縣來東京找我診治。或許有人認(rèn)為像感冒這樣的病沒必要如此費(fèi)事。但是該患者每次感冒，必須服用我的處方才能治愈。與該患者的交往可上溯到1942年，當(dāng)時(shí)患者30歲左右，住在鐮倉。有一次患感冒，持續(xù)出現(xiàn)低熱、畏寒、頭痛等癥狀不見好轉(zhuǎn)而來我處就診。當(dāng)時(shí)給予桂枝湯治療，病情立刻好轉(zhuǎn)，后來每次感冒，給予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯，便會(huì)很快治愈。后因戰(zhàn)爭激烈化，該患者疏散到了福井縣。每次感冒仍然是畏寒、低熱、頭痛等癥狀總不見好轉(zhuǎn)，所以特意從福井縣來東京就診。但是，患者近兩三年身體漸胖。感冒后仍予桂枝湯或桂枝麻黃各半湯治療后不見好轉(zhuǎn)，而用柴胡桂枝湯可以治愈。癥狀未變，仍是畏寒、頭痛、低熱，但腹證發(fā)生了變化。腹診時(shí)，訴右側(cè)季肋部有抵抗感，有胸脅苦滿癥狀，這是使用柴胡的指征，便使用了小柴胡湯和桂枝湯合在一起的柴胡桂枝湯。這表明患者由可以使用桂枝湯的虛證體質(zhì)變成了適用柴胡桂枝湯的實(shí)證。------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2，化膿性鼻竇炎患者為二十八歲男性，從半年前開始治療化膿性鼻竇炎，未見好轉(zhuǎn)，約于一個(gè)月前，行鼻中隔彎曲治療手術(shù)。主訴從七八年前起，出現(xiàn)后頭痛，鼻涕多，流向喉嚨。鼻涕有時(shí)帶血，睡眠差，大便一天一次。腹診，從左右季肋下至臍旁，腹直肌硬如木棒。我投予了四逆散加茯苓、辛夷、薏苡仁治療，服藥后頭部感到清爽，夜間能入眠。繼續(xù)服藥三個(gè)多月后，如果不感冒，鼻子便沒有堵塞感，鼻涕多的現(xiàn)象消失。于是停止了服藥。四逆散以柴胡為主藥，在這一點(diǎn)上，應(yīng)與大柴胡湯、小柴胡湯同列。但由于四逆散配以枳實(shí)和芍藥，所以更接近大柴胡湯，因?yàn)闊o大黃，便不能用于如大柴胡湯證樣的實(shí)證。但在腹證上，四逆散證多有心窩部硬如有物堵塞、胸脅苦滿、腹直肌繃緊凸出，這與柴胡桂枝湯證相似。四逆散也可用于膽石癥、胃炎、胃酸過多、胃下垂等疾病。本方加夏枯草10.0克、栝蔞根3.0克、貝母2.0克，還可用于治療瘰疬。四逆散加鱉甲、茯苓、大棗、生姜謂解勞散，我用于治療肺結(jié)核、膽囊炎等。------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3，訴腹部悸動(dòng)、倦怠感、失眠的神經(jīng)官能癥患者

患者為三十一歲婦人。三年前被診斷為胃炎、胃弛緩癥、神經(jīng)衰弱等疾病。使用多種方法治療未見好轉(zhuǎn)，不知如何是好，遂產(chǎn)生放棄治療的想法。經(jīng)鄰居推薦，以漢方治療作為最后手段而來診?；颊呱眢w削瘦，面色蒼白，表情陰郁。由陪伴來的婦人攙著走進(jìn)診室。但是當(dāng)訴說病情時(shí)，話卻滔滔不絕。主訴有嚴(yán)重倦怠感，食欲不振，吞酸噪雜。最擔(dān)心的是腹部悸動(dòng)，感覺在臍左側(cè)發(fā)生形狀如棒狀的悸動(dòng)，并有上迫心胸之勢(shì)。因此，心情煩亂不安，平靜不下來。有便秘傾向，月經(jīng)規(guī)律，按期而至。脈浮小而弱，舌無變化。胸部聽診和叩診，左側(cè)有胸膜炎體征。詢問患者得知，三個(gè)月前曾患胸膜炎。腹診，于右季肋下可觸及肝臟下緣，從臍左側(cè)至心窩部可觸及黃瓜形狀的悸動(dòng)，全腹部呈軟而凹陷的狀態(tài)。此為典型的抑肝散加半夏陳皮之腹證。但是，到此時(shí)為止，我并無使用抑肝散加半夏陳皮的經(jīng)驗(yàn)，心里不踏實(shí)?？紤]如果投予已用習(xí)慣的柴胡姜桂湯加吳茱萸茯苓是最簡便的，但如果失去了這次的好機(jī)會(huì)，這種腹證的患者何時(shí)再能遇到便是未知數(shù)了。于是冒著失敗的危險(xiǎn)給予了十天量的抑肝散加半夏陳皮，只是因顧慮本來患者食欲不振，而方中卻含有川芎之類藥物，便又加味少許黃連。患者回去之后，我仍然在牽掛著什么，盯著病歷記錄，感覺信心不足。第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

十天過去了。患者以明朗的表情，輕快地走進(jìn)了診室?？吹竭@種面部表情和姿態(tài)，我安心下來?；颊呦駬Q了一個(gè)人，十天前陰郁的臉色消失了，現(xiàn)在臉色是明亮的。說是食欲增加了，夜里已能安眠。腹診，先前的悸動(dòng)全部消失，到處也沒找到。腹部有彈力，臍部也有力度?！凹聞?dòng)消除了吧”我說道。患者回答：“悸動(dòng)停止了，心里變得平靜了，但是便秘還沒好，請(qǐng)給調(diào)整一下藥物吧?！北M管病情如此地好轉(zhuǎn)了，但該患者期待很高，還是要求調(diào)整藥物?？墒谴藭r(shí)沒有必要拂逆患者的愿望，便對(duì)方藥做了加減，待有了自然排便后，又給予了前方治療。其后患者的病情有或多或少的進(jìn)退變化，有時(shí)停藥，或又繼續(xù)服藥，來診治療約一年的時(shí)間。最近的幾年完全恢復(fù)了健康。即使這樣，抑肝散加半夏陳皮如此顯著起效的道理，我仍然不很明白。按照古方的治療原則，對(duì)于這樣的腹部悸動(dòng)，應(yīng)該用龍骨、牡蠣、桂枝、甘草等，但是使用并不含這些藥物的方劑如此迅速地消除了悸動(dòng)，我很是驚奇。龜井南溟把這種表現(xiàn)稱為“肝木虛痰火甚之證”。（抑肝散：當(dāng)歸、鉤藤、川芎、白術(shù)、茯苓、柴胡、甘草）第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4，鼻流清涕不止一個(gè)月Z某某，男性，58歲。主訴:一個(gè)月前不明原因出現(xiàn)鼻流清涕不止。初診，2015年3月3日。其他證候：患者高個(gè)，略偏瘦，安靜少語，顏面略潮紅，輕微虛弱感。訴一日中流涕不計(jì)其數(shù)，遇冷風(fēng)或熱氣甚至喝水吃飯時(shí)杯碗中熱氣，也會(huì)流涕。常突然流出，手中總握一紙巾。夜間影響睡眠，吃飯時(shí)、會(huì)客時(shí)很覺不便。曾服用感冒藥、抗過敏藥物，效果不明顯。無頭痛咽痛及咳嗽?；颊呔驮\坐位及腹診仰臥時(shí)左手仍握有紙巾，問患者這幾分鐘也堅(jiān)持不住嗎？答道，這毛病不分時(shí)候，突然流出來，只好拿張紙準(zhǔn)備著，不然這么大歲數(shù)掛著鼻涕太難堪了。素胃脘部畏寒，納可，但進(jìn)冷食則胃痛，口干，經(jīng)常便溏。舌象：舌質(zhì)嫩，色淡暗紅，舌邊可見齒痕，苔薄黃膩，略干燥。脈象：左右浮弦，寸關(guān)沉取弱。第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

腹象：腹平，略瘦，上腹部抵抗略強(qiáng)，中下腹部偏軟，腹力2/5,両脅下明顯緊張拘急感，無明顯壓痛，心下痞鞕并有輕度壓痛，小腹不仁，未觸及悸動(dòng)及正中芯。結(jié)合腹診辨證：太陽少陽合病，葛根湯合柴胡桂枝干姜湯證方藥：葛根湯合柴胡桂枝干姜湯加減葛根40g炙麻黃6g桂枝12g白芍12g柴胡12g干姜6g清半夏12g黃芩12g黨參6g天花粉15g煅牡蠣15g辛夷15g大棗6g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分二次服用。二診2015年3月10日。告知服上藥一服，翌日鼻涕即明顯減少，僅感鼻孔周圍癢，近四、五日流涕基本停止。查舌脈無明顯變化，腹診両脅及心下仍有拘急感痞鞕感，無明顯變化，但心下壓痛消失，仍可觸及小腹不仁。仍守前方，葛根減為30g，繼服一周。未再來診，介紹者告知患者將藥物服完，流鼻涕癥狀一直未復(fù)發(fā)，鼻孔周圍癢也消失。第51頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三5，三月不愈的咳嗽五十多歲女性，患咳嗽三個(gè)月不愈，要求服湯藥治療。初診，2014年12月5日。主訴:咳嗽，晨起甚，喀少量黃粘痰。其他證候：體胖，面容健康，三個(gè)月前因感冒后咳嗽，纏綿不愈，間斷服用抗生素及化痰止咳中成藥，未見明顯效果?；加形笣儯秃笪鸽涿洕M，噯氣。有時(shí)覺兩肋脹滿竄氣?？诳啵{可，二便正常。舌象：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，中根部厚。脈象：左右弦滑，沉取力減，左寸弱。腹象：腹略膨隆，腹力3/5。可觸及兩脅下脹滿，抵抗增強(qiáng)。心下痞鞕明顯，無壓痛。未觸及臍旁悸動(dòng)、臍旁及小腹壓痛，未觸及小腹不仁及正中芯。結(jié)合腹診辨證：太陽少陽合病，四逆散合半瀉心夏湯證方藥：四逆散合半瀉心夏湯加減

第52頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三柴胡12g枳實(shí)12g赤芍12g炙甘草6g清半夏12g黃連6g黃芩10g黨參15g生姜15g大棗10g紫蘇梗20g杏仁10g桔梗15g炙紫苑15g枇杷葉15g七付，顆粒劑，日一付，分二次服用。二診2014年12月12日。服上藥后，咳嗽明顯減輕，有少量粘痰，痰色轉(zhuǎn)白。胃脘脹滿減輕，仍有噯氣、口苦。舌苔轉(zhuǎn)薄黃膩。脈同前。腹力3/5。仍可觸