膽囊惡性腫瘤完整版

關(guān)于膽囊惡性腫瘤完整版第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)患者一般情況患者孫，男，68歲，漢族，已婚，農(nóng)民，無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核病史。二、現(xiàn)病史患者系“腹脹、乏力、納差1月余”入院?；颊?016年11月出現(xiàn)腹脹、乏力、納差，伴有盜汗，夜間腹脹加重，影響睡眠，俯臥位后稍緩解。就診合肥市第一人民醫(yī)院，2016-12-25胸腹部CT平掃：膽囊內(nèi)密度不均及腹膜后多發(fā)團(tuán)塊影；肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴(kuò)張。腫瘤標(biāo)志物：CEA102.47ng/ml，CA19-9、PSA、SCC均正?！，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療入住我科。第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)三、既往史一般健康狀況：一般疾病史：無(wú)傳染病史：無(wú)預(yù)防接種史：無(wú)手術(shù)外傷史：1970年因“腸梗阻”于合肥市第一人民醫(yī)院行“腸粘連松解術(shù)”。外傷：無(wú)輸血史：無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)四、個(gè)人、婚育及家族史經(jīng)常居留地：長(zhǎng)豐縣疫水接觸史：無(wú)吸煙史：有25支/天，40年戒煙：是，2016年12月飲酒史：少量戒酒：是，2016年12月毒品接觸史：無(wú)結(jié)婚年齡22歲，育3子女，配偶體健否認(rèn)家族遺傳史第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)五、查體：T：36.3℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，KPS80分。神清，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。全身皮膚黏膜無(wú)明顯黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。心率70次/分，律齊，未聞及額外心音及病理性雜音。腹部正中偏右可見(jiàn)長(zhǎng)約5cm陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，上腹部正中偏右稍韌，輕壓痛，余腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢不腫。病理征未引出第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)入院后檢查結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、免疫十項(xiàng)無(wú)明顯異常。上腹部增強(qiáng)CT：1.膽囊結(jié)石，膽囊頸壁不均勻增厚，考慮膽囊癌可能；2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；3.腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)；4.左腎結(jié)石。第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)2016-12-31我院上腹部增強(qiáng)CT第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者診斷：1.膽囊癌伴肝門(mén)區(qū)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N2M0,IVB期，AJCC2010年TNM分期）2.膽囊結(jié)石病史匯報(bào)第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三入院后治療：2017.01.01開(kāi)始行單藥紫杉醇（120mgd1,8）方案化療1程。2017.01.06起開(kāi)始行膽囊病灶及腹腔淋巴轉(zhuǎn)移灶精確放療，DT50Gy/25f，2Gy/f，5f/w。病史匯報(bào)第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述什么是膽囊癌呢？1.膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，占膽囊手術(shù)的2%，占全部尸解病例的0.5%。主要發(fā)生在年齡≥50歲的中老年，女性患者為男性患者的3倍多。2.膽囊癌并不罕見(jiàn)，60歲以上女性好發(fā)，在中國(guó)西北地區(qū)發(fā)病率較高。3.惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對(duì)化療藥物不敏感等特點(diǎn)因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者，遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌。4.膽囊癌是一種非常嚴(yán)重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會(huì)給患者帶來(lái)很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)，而膽囊癌會(huì)降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，嚴(yán)重到威脅患者的生命安全。第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三組織學(xué)分類(lèi)及好發(fā)部位腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機(jī)會(huì)，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉膽囊腺瘤、腺肌瘤有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時(shí)造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化，最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外，膽石癥時(shí)有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三分期TNMT、N、M的簡(jiǎn)明定義ⅠT1N0M0T1腫瘤侵犯黏膜層或肌層T1a腫瘤侵犯黏膜層T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯肌層周?chē)Y(jié)締組織，不超過(guò)漿膜或累及肝臟T3腫瘤穿至漿膜（臟層腹膜）和（或）直接侵犯肝臟和（或）一個(gè)臨近器官或結(jié)構(gòu)，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜或肝外膽管T4腫瘤侵犯門(mén)靜脈主干或肝動(dòng)脈或侵犯多個(gè)肝外器官或結(jié)構(gòu)N1沿膽囊管、膽管、肝動(dòng)脈和（或）門(mén)靜脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈旁、腔靜脈旁、腸系膜上動(dòng)脈和（或）腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅡT2N0M0ⅢAT3N0M0ⅢBT1-3N1M0ⅣAT4N0-1

M0ⅣB

任何TN2M0

任何T任何NM1

病理分期：2010AJCC膽囊癌TNM分期第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。黃疸：由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時(shí)，肝臟會(huì)出現(xiàn)腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時(shí)有門(mén)脈高壓時(shí)可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變?cè)缙?，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴(yán)重。膽囊腫大對(duì)判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時(shí)可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。消化不良消化不良、厭油膩、噯氣、胃納不佳。這是由于膽囊功能不足以對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：膽囊癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑之一，膽囊癌晚期，癌細(xì)胞會(huì)經(jīng)里邊轉(zhuǎn)移到患者的鎖骨或肝臟血性轉(zhuǎn)移：隨著癌腫組織的生長(zhǎng)，當(dāng)癌腫體積超過(guò)粘膜時(shí)，癌細(xì)胞也可發(fā)生神經(jīng)周?chē)脱苻D(zhuǎn)移。膽囊癌腫可以向下擴(kuò)展并造成膽管梗阻，血行的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，常累及肺、骨骼和腎臟直接侵潤(rùn)：有半數(shù)以上膽囊癌患者早晚期癌細(xì)胞可直接侵潤(rùn)到鄰近器官，按其轉(zhuǎn)移順序依次為肝、十二指腸、膽管、胃、胰、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁膽囊癌惡性程度甚高，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，通常先累及膽囊周?chē)烷T(mén)靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)右上腹包塊右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊。因腫瘤迅速增長(zhǎng)阻塞膽總管使膽囊腫大；如侵犯十二指腸也可以引起梗阻；另外腫瘤侵犯及肝胃胰也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開(kāi)始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見(jiàn)，并常有食欲減退。第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三B超檢查CT掃描細(xì)胞學(xué)檢查彩色多普勒血流顯像輔助檢查ERCP第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CEA、CA-199、CA-125（無(wú)特異性）B超、CT檢查可見(jiàn)膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內(nèi)新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細(xì)針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。

第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊癌的并發(fā)癥膽囊癌可以并發(fā)哪些疾??？并發(fā)癥有膽囊感染，積膿，穿孔，以及肝膿腫，膈下膿腫，胰腺炎，門(mén)靜脈血栓形成，腸梗阻，胃腸道與腹腔內(nèi)出血等，也可與附近胃腸道形成瘺管。1.多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力，呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。2.部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。3.晚期病例，可因門(mén)脈受壓而有消化道出血，腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。4.膿腫膽總管梗阻可引起多發(fā)性肝膿腫，在發(fā)生腫瘤的膽囊腔內(nèi)或其周?chē)纬赡撃[是常見(jiàn)的。第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療原則0期及T1a期實(shí)施單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治性治療的目的，首選腹腔鏡下膽囊切除T1b期因可能存在早期淋巴轉(zhuǎn)移，建議行膽囊癌根治性切除術(shù)，術(shù)后輔助化療和放療還有爭(zhēng)議Ⅱ期應(yīng)行膽囊癌根治性切除術(shù)及術(shù)后輔助治療，可明顯提高5年存活率ⅢA期的手術(shù)方式主要是膽囊癌根治性切除術(shù)，但如果膽囊癌同時(shí)侵犯肝外其他臟器，需聯(lián)合臟器切除ⅢB期膽囊癌合并肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)更加強(qiáng)調(diào)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。ⅣA期可以考慮肝胰十二指腸切除術(shù)，但非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的ⅣB期膽囊癌行肝胰十二指腸切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的5年存活率低至3%，且其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)34%～70%，因此不建議手術(shù)。第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療包括單純膽囊切除、膽囊癌根治性切除、膽囊癌擴(kuò)大根治性切除以及膽囊癌姑息性切除、膽道內(nèi)外引流術(shù)等。根治性手術(shù)范圍包括完整的膽囊切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（包括肝門(mén)部淋巴結(jié)）清掃和楔形切除膽囊床2cm的肝組織。擴(kuò)大根治術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的具體情況而定，一般是在膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行肝外膽管切除重建、擴(kuò)大的右半肝切除、胰頭十二指腸切除和右半結(jié)腸切除術(shù)等，以及肝十二指腸韌帶、肝門(mén)部、胰頭后方等部位的淋巴結(jié)清掃術(shù)。原發(fā)病變、轉(zhuǎn)移灶或受累臟器部分切除，稱(chēng)為膽囊癌姑息性切除術(shù)。當(dāng)膽囊癌侵犯膽管致膽道梗阻、并發(fā)黃疸時(shí)，可經(jīng)手術(shù)直視下切開(kāi)放置T管將膽汁引流至體外，此類(lèi)病人若條件允許也可以行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三化療化療在膽道腫瘤的治療中作用有限，不主張新輔助化療，輔助化療目前亦無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。NCCN指南建議除Ⅰ期膽囊癌及R0切除且區(qū)域淋巴結(jié)陰性的膽管癌患者外，余術(shù)后均應(yīng)行吉西他濱+順鉑、5-氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的聯(lián)合輔助化療或5-氟尿嘧啶同步化放療，姑息性化療方案可參照輔助化療。除吉西他濱、5-氟尿嘧啶單藥有效率可以達(dá)到11%以上外，其他藥物如順鉑、阿霉素、奧沙利鉑、多西他賽、紫杉醇等單藥有效率均較低。第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三放療膽道腫瘤總體上對(duì)放療不敏感，但膽囊癌放療效果略好于膽管癌。有關(guān)新輔助放療的研究并未顯示放療可明顯提高手術(shù)切除率或改善總生存期，因此臨床上一般較少應(yīng)用。術(shù)中放療也多處于研究階段，且受條件所限，目前并未廣泛開(kāi)展。放療適應(yīng)癥：Ⅰ期以上患者的輔助放療、局部腫瘤無(wú)法切除、姑息性切除、切緣陽(yáng)性、為減輕患者黃疸、疼痛癥狀。第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三放療由于缺乏大規(guī)模研究，關(guān)于膽道腫瘤放療的靶區(qū)勾畫(huà)、劑量分割尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)輔助放療研究中設(shè)計(jì)的靶區(qū)包含瘤床區(qū)和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量45～50.4Gy/25～28f；姑息性放療靶區(qū)主要針對(duì)可見(jiàn)病灶，劑量可提高至60Gy。盡管膽道腫瘤鄰近肝、胃、腎、小腸等危險(xiǎn)器官，但隨著調(diào)強(qiáng)適形放療的廣泛應(yīng)用，研究顯示小范圍的胃、十二指腸限制性毒性放療耐受劑量為68Gy，腫瘤靶區(qū)的劑量可增至70Gy以上。因此目前絕大多數(shù)研究中采用的劑量50～60Gy是安全的。而肝癌、胃癌放療的開(kāi)展也從能側(cè)面證明膽道腫瘤放療的安全性。國(guó)內(nèi)報(bào)道常見(jiàn)的急性期反應(yīng)主要為1～2級(jí)的消化道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后多能控制；晚期反應(yīng)中個(gè)別患者發(fā)生放射誘發(fā)的肝病及消化道出血。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷與措施1、焦慮:擔(dān)心治療效果（1）加強(qiáng)與患者溝通，評(píng)估焦慮程（2）解釋放化療的必要性及意義，以取得病人理解和合作（3）鼓勵(lì)家屬及親友予以關(guān)心和支持（4）指導(dǎo)病人正確減輕焦慮的辦法效果評(píng)價(jià)：對(duì)疾病的焦慮減輕，主動(dòng)配合治療和護(hù)理2、疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)壓迫有關(guān)（1）協(xié)助患者取舒適臥位，減輕疼痛（2）指導(dǎo)有規(guī)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的（3)對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人，遵醫(yī)囑合理運(yùn)用止痛藥物效果評(píng)價(jià):患者疼痛減輕第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷與措施3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗有關(guān)（1）指導(dǎo)患者低脂、低膽固醇、高維生素飲食（2）選擇病人喜歡的食物種類(lèi)，安排舒適的進(jìn)食環(huán)境，少量多餐（3）遵醫(yī)囑予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)：病人能主動(dòng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)均衡的食物，在院期間體重?zé)o明顯改變4、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)（1）熱情接待患者，做好健康教育及飲食指導(dǎo)（2）告知疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，緩解