肝癌的早期診斷

關于肝癌的早期診斷第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三肝細胞性癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是威脅人類健康的主要腫瘤之一

HCC高發(fā)予非洲東南部和東南亞，我國多見于東南沿海。在我國，HCC的死亡居惡性腫瘤死亡率的第2位。每年約有11萬人死于HCC，其中男性約8萬，女性約3萬，占全世界HCC死亡人數(shù)的45％。第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三影響我國現(xiàn)階段HCC早期診斷的因素？第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三一是非技術性的因素危險人群缺乏主動就診或定期體檢的意識；醫(yī)療工作者對HCC危險人群的宣教和管理力度不夠第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三二為技術性的因素如肝臟罕見的良性占位均有病灶微小和AFP陰性的特征，難以與小HCC鑒別；“無占位性”AFP升高；多種影像學檢查手段各有優(yōu)點與不足，如何優(yōu)化組合各種檢查，提高診斷率尚需經(jīng)驗積累。第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

早期診斷的幾項重要工作

1、設立HCC早期篩查門診和HCC危險人群數(shù)據(jù)庫

HCC早期診斷最主要的措施是科學有效的篩查。第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)HCC危險程度一般把HCC好發(fā)人群分為三類

第一類是高危人群，如因慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）發(fā)展成肝硬化的患者；或有家族史的病毒性肝炎患者；第二類是中度危險人群，如慢性病毒性肝炎患者，但沒有肝硬化和HCC家族史；第三類是低危人群，如非病毒性原因導致肝硬化的患者。第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)三類人群進行不同檢查一般高危人群每3個月做1次相關檢查（肝功、甲胎蛋白和超聲）；中度危險人群至少每半年做1次檢查；低度危險人群每1年做1次相關檢查。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三可疑病例，應進一步按照HCC早期診斷流程排查，直至明確HCC診斷。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2.2

規(guī)范HCC早期診斷流程

超聲篩查發(fā)現(xiàn)＜1cm的肝結節(jié)應每隔1個月隨訪。如果隨訪2年以上結節(jié)沒有增大，則每3個月常規(guī)檢查一次。超聲篩查發(fā)現(xiàn)1～2cm肝結節(jié)，應進行超聲造影、增強CT或增強MRI中任意兩種影像學檢查以進一步明確診斷。如果兩種檢查都有典型的HCC特征（快進快出），則可明確診斷HCC并給予相應的治療。如果缺乏特征性表現(xiàn)或兩種影像學檢查血供表現(xiàn)不一致，則有必要進一步穿刺活檢。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三首次發(fā)現(xiàn)＞2cm結節(jié)，且一種影像學有典型的HCC血供表現(xiàn)或AFP＞200ng/ml，不必穿刺即可確診。如果影像學沒有特征性血供表現(xiàn)或者沒有肝硬化背景，則有必要穿刺以明確診斷。小結節(jié)的穿刺標本應由有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師作出判斷。如果不支持HCC的診斷，患者應每3～6個月進行超聲造影或CT檢查，直至病灶消失、增大或出現(xiàn)HCC特征性表現(xiàn)。如果結節(jié)增大，但仍沒有HCC的典型表現(xiàn)，建議再次穿刺活檢。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三“無占位性”AFP升高，應當通過CT、MRI和肝動脈造影的診斷程序排除占位。如仍未見肝內(nèi)占位要密切隨訪,一旦出現(xiàn)占位病變則診斷確立。第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.

影像學診斷HCC的價值及評價

3.1B超檢查

超聲作為一種簡便、無創(chuàng)傷可反復的檢查手段，對診斷HCC具有很大的價值?？闪袨槭走x，對HCC的確診率達90%以上。高分辨實時超聲可發(fā)現(xiàn)2cm以下的微小HCC。超聲顯影的主要不足為肝右葉膈面及肝門部的病變易被漏診。診斷準確率及敏感性在很大程度上取決于檢查者的經(jīng)驗及儀器的靈敏度。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.2

CT

CT掃描與超聲掃描同為無創(chuàng)傷性檢查方法圖像清晰，分辨率高，可顯示HCC全貌和臨近組織的侵犯情況。增強掃描可增強組織對比度，更能提高檢出率。CT檢出HCC的最小直徑為1cm左右，診斷準確率為77.3%～94.7%之間[3]。碘油CT（CT+肝動脈造影）可進一步提高診斷靈敏度，小至直徑0.3cm的癌灶也能檢出。第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三CT診斷HCC的不足之處對彌漫性HCC和等密度病灶容易漏診。肝左葉的腫瘤可因胃內(nèi)氣體產(chǎn)生的偽影而發(fā)生誤診。對圖像的解釋受檢查者經(jīng)驗的影響。第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.3MRI

對HCC的診斷價值與CT相仿，可顯示腫瘤內(nèi)部結構和子瘤及瘤栓。對于HCC結節(jié)的鑒別也有幫助，這一點優(yōu)于肝動脈造影以外的其他診斷。此外，MRI可為鑒別轉移性HCC、血管瘤和錯構瘤提供進一步信息。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.4

肝動脈造影

目前最敏感的HCC影像學診斷方法，檢查成功率可達90%以上，診斷準確率可達88%～93%。肝動脈造影的診斷價值取決于HCC是否具有多血管的特性，如為少血管性則無法與膽管細胞癌區(qū)別，肝左葉癌亦可呈假陰性。肝動脈造影是一種創(chuàng)傷性檢查，有發(fā)生出血、栓塞等并發(fā)癥的危險，要做到高選擇性造影需要一定的經(jīng)驗。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.5

18

F-FDGPET-CT

18F-FDG即18F標記的脫氧葡萄糖，被腫瘤細胞大量攝取，在磷酸已糖激酶作用下，形成18F-FDG-6-磷酸，由于被脫氧無法生成二磷酸已糖，不能參與下一步代謝而滯留于腫瘤細胞內(nèi)。PET能在橫斷、冠狀、矢狀位清楚地顯示出FDG攝取增加部位，此即PET成像及應用腫瘤學的原理。18

F-FDGPET-CT則是把PET與CT融合在一起，既可以獲得豐富的分子代謝的功能信息,又能了解腫瘤組織的解剖定位。第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三但HCC細胞對葡萄糖攝取有其特殊性,在分化較好的HCC細胞內(nèi)含有較高濃度的葡萄糖-6-磷酸酶,可以加速18F-FDG的代謝過程,因此在高分化HCC細胞內(nèi)18F-FDG含量較低，不足以表現(xiàn)出高代謝表現(xiàn),PET顯像時常為陰性,從而出現(xiàn)假陰性結果。導致了18

F-FDGPET-CT對高分化HCC病灶的檢出有一定局限。但18

F-FDGPET-CT檢測肝外轉移灶有明顯優(yōu)勢。第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.6

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查

B超引導下細針穿刺的優(yōu)點是：有目的進針，能避開穿刺目標附近的大血管及其他器官，如腫瘤較大，中心有不規(guī)則的壞死液化，此時更能引導并選擇有組織成分重點取樣，避免由于變性液化導致的假陰性。應用此法，HCC的診斷率為80%以上。對早期HCC癌結節(jié)，由于超聲能準確顯示癌結節(jié)的部位、深度及大小，因而超聲引導下細針穿刺活檢，可抽吸物細胞學檢查，?？色@得HCC的組織學診斷學依據(jù)。第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三研究進展影象：1、實時超聲造影；2、多層螺旋CT；3、MRI多期動態(tài)掃描病理方面血清學方面第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三超聲引導下經(jīng)皮穿刺肝組織活檢：有微創(chuàng)、快捷、并發(fā)癥少及確診率高等優(yōu)勢第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三1甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質(zhì)體3（AFP-L3）第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第38頁