心肌梗死護理要點課件

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction)

心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰[病因和發(fā)病機制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程常見誘發(fā)血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成臨床表現(xiàn)與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛

2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常（24h內(nèi)常見，約75~95%可見）

前壁MI：室性；當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張

6、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血2、動態(tài)性改變數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8心肌標記物及動態(tài)改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I3~12小時24小時5~12天CK-MB4小時16~24小時3~4天CPK6小時24小時3~4天GOT6~12小時24~48小時3~6天LDH8~10小時2~3天1~2周五、急性冠脈綜合征--冠脈造影并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動脈栓塞4、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周~數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機制：機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)治療原則：保護和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍處理嚴重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC監(jiān)護和一般護理1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護（CCU）4、絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵下床活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便保持大便通暢:腹部按摩一.解除疼痛度冷丁50~100mg肌注嗎啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛二、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后一）、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）二）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內(nèi)有腦血管病史四）再通指標一、直接指標冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時內(nèi)基本消失3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時）峰提前(14h內(nèi))，CK在16h內(nèi)(CK-MB8H,CK11H)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學(xué)障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)五、控制休克

補充血容量應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏

六.心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r：擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

六.心衰的處理(二)血壓低及休克時：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG七、其他處理：促進心肌細胞代謝、極化液療法

β-阻滯劑，CCB，ACEI，

抗凝療法

預(yù)后

無并發(fā)癥——較好有并發(fā)癥——較差

預(yù)防

預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死應(yīng)用他汀類藥物保護內(nèi)皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療保健指導(dǎo)一

1.活動指導(dǎo)急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息

指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動，有并發(fā)癥者可視病情而定。心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒關(guān)心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護士

保健指導(dǎo)二

鎮(zhèn)靜止痛

疼痛時告訴病人放松，避免用力屏氣，應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而致的心律失常或休克。

保健指導(dǎo)三

合理氧療

心肌梗死時動脈血氧張力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，縮小梗死面積。持續(xù)高流量吸氧，流量6L/min為宜，疼痛減輕或消失后可將流量減至3～4L/min,維持2～3日。保健指導(dǎo)四

其他休息病房環(huán)境干潔安靜舒適飲食謝謝?。。?/p>

主要內(nèi)容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規(guī)范與流程護理查房質(zhì)量的評價護理查房的方法與流程護理查房分類與特點護理查房分類為護理業(yè)務(wù)查房和護理行政查房，護理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉俊€案查房、教學(xué)查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質(zhì)量查房。護理三級查房者為責(zé)任護士(管床護士)、責(zé)任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理業(yè)務(wù)查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護士的治療護理進行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護理專家、上級護師通過責(zé)任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士?？谱o理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護一體化，避免醫(yī)護分離護理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護士、查房者、全體醫(yī)護都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責(zé)任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護理措施落實的效果，對責(zé)任護士的護理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護理業(yè)務(wù)查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護理業(yè)務(wù)查房與護理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護士不對患者健康問題進行互動指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護理查房的規(guī)范與流程護理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻《***學(xué)院學(xué)報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護理干預(yù)》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經(jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間