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文檔簡介

導(dǎo)管溶栓知情同意書

尿激酶中心靜脈導(dǎo)管溶栓治療知情同意書患者姓名：性別：年齡：住院號：科室入院（就診）時間：年月日時尊敬的患者家屬（授權(quán)委托人）：目前，患者被診斷為透析導(dǎo)管功能不良。我們經(jīng)過嚴格的篩選，認為患者現(xiàn)在具備尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓條件，因此我們建議進行導(dǎo)管溶栓治療。尿激酶是一種被國內(nèi)外一致認為是導(dǎo)管功能不良較為有效的藥物治療模式，它能夠溶解血栓。在您的知情同意后，我們將開始導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。病人可能得到的收益：1.中心靜脈導(dǎo)管功能恢復(fù)，滿足血液透析治療的需求。潛在的風(fēng)險、不適和不便：1.癥狀性腦出血的風(fēng)險，嚴重可能導(dǎo)致死亡；2.血栓在導(dǎo)管內(nèi)未能完全溶解，透析導(dǎo)管功能不能完全恢復(fù)；3.溶栓治療成功后，透析導(dǎo)管再次閉塞；4.身體其他部位繼發(fā)出血性改變（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；5.過敏反應(yīng)。知情同意聲明：我已閱讀和理解了上述信息，并且我獲得了提問的機會，我的所有問題都已獲得了滿意的答復(fù)。作為患者委托人，我同意對患者進行尿激酶中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。患者委托人簽名：與患者關(guān)系：簽名時間：知情拒絕聲明：我已閱讀和理解了上述信息，并且我獲得了提問的機會，我的所有問題都已獲得了滿意的答復(fù)。作為患者委托人，

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