2型糖尿病的現(xiàn)狀及其防治策略

2型糖尿病的現(xiàn)狀及其防治策略

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病防治策略

由于生活方式的改變(營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、缺乏運(yùn)動(dòng)等)和人口老齡化進(jìn)程的加速，2003年中國(guó)已成為全球糖尿病的第三大國(guó)，糖尿病患者僅次于印度［１］。我國(guó)糖尿病患病率從1986年(%)到1994年(%)迅速增長(zhǎng)近3倍［２］，目前糖尿病患者已接近4000萬(wàn)。據(jù)衛(wèi)生部最新報(bào)告，這樣的增長(zhǎng)趨勢(shì)將導(dǎo)致我國(guó)每天增加3000例新患者，每年增加120萬(wàn)糖尿病患者［３］，其中90%為2型糖尿病(T２DM)。但國(guó)人對(duì)糖尿病的知曉率、治療率及達(dá)標(biāo)率均低于發(fā)達(dá)國(guó)家。由于T2DM是慢性進(jìn)展性疾病，將不可避免地導(dǎo)致各種并發(fā)癥，增加致殘、致死率。

很多代謝因素可加速T2DM的各種并發(fā)癥，其中以心腦血管病變最為嚴(yán)重。高血糖、血脂異常、高游離脂肪酸(FFA)及胰島素抵抗(IR)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常，接著慢性炎癥后血管平滑肌功能受損，加速動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的形成。此外，血小板功能改變，使血小板聚集，加以纖溶系統(tǒng)異常，導(dǎo)致抗凝機(jī)制減弱，從而形成AS斑塊，斑塊脫落致血栓形成。這些病變的發(fā)生有時(shí)可先于臨床糖尿?。郏矗?。

基于上述認(rèn)識(shí)，防治T2DM患者的策略不應(yīng)專注于單一降糖，而應(yīng)同時(shí)改變不良的生活方式，改善生活質(zhì)量，關(guān)注調(diào)脂、降壓、抗血小板及抗炎。

美國(guó)成人膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)第三次指南強(qiáng)調(diào)積極地改善生活方式是防治糖尿病的首要和基礎(chǔ)措施［5］。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)也推薦對(duì)糖尿病患者實(shí)行健康的生活方式，包括控制熱量攝入，以低熱、低脂、高維生素及高可溶性纖維飲食為宜，增加運(yùn)動(dòng)量(每天至少運(yùn)動(dòng)60min)，每周進(jìn)行5次以上中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)量要個(gè)體化，美國(guó)和芬蘭的糖尿病預(yù)防研究均證實(shí)，在肥胖的糖耐量減低(IGT)者中，通過(guò)控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)，使體重下降，可預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生［6］。糖尿病患者同時(shí)還應(yīng)戒煙，減少酒精及鹽的攝入，對(duì)肥胖的T2DM患者可加用減肥藥物，如腸道脂肪酶抑制劑(奧利司他)或5羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(西布明)。奧利司他還可延緩IGT發(fā)展為T2DM。

對(duì)于生活方式干預(yù)后效果不顯著和處在心血管疾病高危狀態(tài)的個(gè)體，應(yīng)在生活方式改善的基礎(chǔ)上，對(duì)存在的代謝異常進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化藥物治療。

1降血糖

血糖達(dá)標(biāo)是T2DM的基本治療，目前的共識(shí)是餐前空腹血糖～/L，餐后2h血糖～/L，HbA2C＜%～%。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證明，對(duì)T2DM患者強(qiáng)化治療，能明顯降低微血管并發(fā)癥和減少心血管病(CVD)。

降糖藥中第一代磺脲類(SU)D860已趨淘汰；第二代SU藥現(xiàn)多選用達(dá)美康緩釋片(30mg1片)及美吡達(dá)控釋片(瑞易寧，5mg1片)，早晨一次服用；第三代SU格列美脲(亞莫利)，2mg1片，亦為早上1次服用，對(duì)1相及2相胰島素分泌均有促進(jìn)作用，同時(shí)能提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性［7］。二甲雙胍類除降糖外，還可以減少T2DM患者的體重和心腦血管疾病的病死率。阿卡波糖(拜糖平)可以延緩IGT發(fā)展為T2DM［8］。噻唑烷二酮類藥物(T2DS)直擊胰島素抵抗，能降糖降血壓及改善血脂。雷米普利和羅格列酮對(duì)降低糖尿病發(fā)生率的評(píng)價(jià)(DREAM)研究顯示，IGT和空腹血糖受損(IFG)用羅格列酮治療3年后，與安慰劑組相比，新發(fā)生糖尿病危險(xiǎn)下降62%，而且IFG和IGT轉(zhuǎn)歸正常者比安慰劑組增加61%［9］。糖尿病轉(zhuǎn)歸進(jìn)展試驗(yàn)(ADOPT)表明，羅格列酮組胰島素敏感性改善最顯著，而且β細(xì)胞功能下降最緩慢。最近雖有學(xué)者在新英格蘭雜志上對(duì)羅格列酮的療效提出質(zhì)疑，但經(jīng)國(guó)內(nèi)外分泌學(xué)會(huì)及糖尿病學(xué)會(huì)及美國(guó)FDA專家討論后，認(rèn)為羅格列酮仍可應(yīng)用，當(dāng)然有心臟病者本來(lái)就不會(huì)應(yīng)用。格列奈類是非SU類的快速促胰島素分泌劑，對(duì)尚存有β細(xì)胞功能的T2DM者降糖療效較好。無(wú)論應(yīng)用何種口服降糖藥，患糖尿病多年后，β細(xì)胞終究要凋亡衰竭。此時(shí)，T2DM患者也必須應(yīng)用基因工程合成的人胰島素或胰島素類似物(后者尚未應(yīng)用于GDM)或胰島素泵。

2調(diào)血脂

T2DM患者血脂譜的異常往往是升高的甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平降低及低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)升高，由于脂肪細(xì)胞分化的FFA增多，導(dǎo)致肝臟產(chǎn)生VLDL-C升高，由于IR，外周組織攝取FFA受損。此外，LDL顆粒變小且密，使它容易進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞而致AS［11］。治療的目標(biāo)是使TC＜/L，HDL-C男性＞/L、女性＞/L，LDL-C＜/L。ATPⅢ強(qiáng)調(diào)首先要降低LDL-C。他汀類可以使LDL-C顯著下降，還可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕或解除炎性反應(yīng)，改善IR等，如辛戈他汀可使T2DM患者LDL-C水平下降37%，冠心病事件相對(duì)危險(xiǎn)性下降40%［12］。他汀類聯(lián)合貝特類治療血脂異常，可以增強(qiáng)療效，但引起骨骼肌肌病及肌溶解的可能性較大，故應(yīng)慎用。妊娠期間禁用他汀類調(diào)脂。綜合諸多研究結(jié)果，NCEPATPⅢ建議：(1)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的改變；(2)高危者降LDL-C的目標(biāo)為＜/L,極高危者LDL-C＜/L，若高危者高TG或低HDL-C，可考慮一種貝特類或煙酸類與一種降LDL-C藥物合用；(3)治療強(qiáng)度應(yīng)使LDL-C至少降低30%～40%。

3降血壓

約75%的T2DM患者的血壓(BP)≥130/80mmHg(1mmHg=)，糖尿病與高血壓并存是發(fā)展為終末期腎病的危險(xiǎn)因素，并增加CVD的病死率。T2DM患者BP≥130/85mmHg，經(jīng)生活方式干預(yù)3個(gè)月后無(wú)效，應(yīng)該接受降壓藥物治療［13］。

血管緊張素特?fù)Q酶抑制劑(ACEL)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARBs)除能降壓外，還可以減輕1R、改善血脂異常、抗炎和降低微量白蛋白尿等，并可延緩或阻止糖尿病腎病(DN)的發(fā)生和發(fā)展，因此，ADA和AHA聯(lián)合建議糖尿病合并高血壓患者首先以ACEL或ARBs作為基礎(chǔ)治療。如果BP不能得到良好控制，可聯(lián)用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(CCB)或小劑量利尿劑，也可用β受體阻滯劑或α受體阻滯劑(呱唑嗉)。

UKPDS顯示，卡托普利或阿替洛爾可嚴(yán)格控制BP，使BP＜130/85mmHg，隨訪年，SBP下降10mmHg、DBP降低5mmHg、中風(fēng)減少44%、心肌梗死減少21%、微血管病變的危險(xiǎn)減少25%，建議盡可能使SBP降低［14］。

4抗血小板

T2DM患者血小板功能異常包括血小板黏附功能異常、聚集功能亢進(jìn)及釋放反應(yīng)增強(qiáng)［15］。阿司匹林能抑制環(huán)氧化酶，它是血小板產(chǎn)生血栓素A2的一種重要酶。血栓素A2可強(qiáng)力刺激血小板凝集，阿司匹林可有效地抑制血小板活化。

2007年ADA建議，對(duì)于T2DM伴有心腦血管病史的患者，應(yīng)用阿司匹林75～112mg/d治療作為二級(jí)預(yù)防、應(yīng)用阿司匹林75～142mg/d作為一級(jí)預(yù)防。T2DM患者增加心腦血管病危險(xiǎn)因素：年齡＞40歲，或存在心腦血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常，或白蛋白尿。對(duì)于年齡30～40歲并出現(xiàn)心腦血管病危險(xiǎn)因素者，應(yīng)該考慮阿司匹林治療。對(duì)心腦血管病變嚴(yán)重而且進(jìn)行性發(fā)展者，應(yīng)該阿司匹林聯(lián)用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷，大多數(shù)臨床應(yīng)用的阿司匹林劑量為75～325mg/d。氯吡格雷可以作為非常高危的輔助治療或阿司匹林不耐受者的替代治療。

5抗炎治療

近年提出，慢性炎癥在T2DM及其心血管病變中可能起媒介作用，C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種敏感的非特異性的標(biāo)志物，它反映炎癥的嚴(yán)重程度，還發(fā)現(xiàn)CRP能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血漿纖維溶酶原激活抑制物-1(PAL-1)mRNA的表達(dá)，提示CRP能通過(guò)影響內(nèi)皮功能受損，加速AS的發(fā)生及發(fā)展［16］。

近有報(bào)道，羅格列酮及他汀類可作為T2DM及其血管病變的抗炎治療藥物［17］。

已報(bào)道的炎性細(xì)胞因子尚有TNF-α、1L-1、1L-6等，在T2DM及AS的病理生理中有重要作用，認(rèn)為炎癥是IR觸發(fā)因素，但炎癥在T2DM中作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

【參考文獻(xiàn)】

1InternationalDiabetesFederation,DiabetesAtlas,2nded.BrusselsBelgium.

2PanXR,YangWY,LiGW.NationaldiabetespreventionandcontrolfactorsinChina,1994.NationalDiabetesPreventionandControlCooperativegroup.DiabetesCare,1997,20:1664～1669.

3國(guó)家“九五”攻關(guān)計(jì)劃糖尿病研究協(xié)作組.中國(guó)12個(gè)地區(qū)中老年病人糖尿病患病率調(diào)查.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002，18：280～284.

4GoldsteinBJ.Insulinresistanceasthecoredefectintype2diabetesmellitus.AmJCardiol,2000,90:3～10.

5NationalCholesterolEducationProgram(NCEP)Expertpanelondetection,evaluationandtreatmentofhighbloodcholesterolinadults(AdulttreatmentPanelⅢ)Thirdreportofthenationalcholesteroleducationprogram.Circulation,2002,106:3143～3421.

6LindstromJ,CauherantuA,MaunelinM.Thefinishdiabetespreventionstudy(PPS).Lifestyleinterventionand3-yearsresultsondietandphysicalactivity.DiabetesCare,2003,26:3236.

7KorytkowskiM,ThomasA,ReidL,etal.Gemepirideimprovesbothfirstandsecondphasesofinsulinsecretionintype2diabetes.DiabetesCare,2002,252:1607～1611.

8TheSTOPNIDDMtrial.Acarbosetreatmentandtheriskofcardiovasculardiseaseandhypertensioninpatientswithimpairedglucosetolerance.JAMA,2003,290:486～494.

9GersteinHC,YulsufS,BoschJ,etal.DREAM(DiabeticReductionAssessmentwithRamiprilandRosiglitazoneMedication)trialinvestigators,effectofrosiglitazoneonthefrequencyofdiabetesinpatientswithimpairedglucosetoleranceorimpairedfastingglucose:arandomizedcontrolledtrial.Lancet,2006,368:1096～1105.

10AmericanDiabetesAssociation.standardsofmedicalcareindiabetes2007.DiabetesCare,2007,30:4～41.

11GaryA.DyslipoproteineminanddiofetesEndoorinalmetahClinNorthAm,1998,28:930～934.

12IrmanCT,RhodesT,MercurH,etal.ThemetabolieSyndromeandriskofmajorcoronaryeventsinthescandinaviansimvastationsurvalstudy(45)andtheforce/Texascorouaryatherosclorosispreventionstudy.AmJCardiol,2004,93:136～141.

13BuseJR,GiusHN,ReekrsionCL.etal.Primarypreventionofcardcovasculardiseaseinpeorlawithdiabetesmellitus:asciantificstatementfromtheAmericanHeartGssociationandtheAmericanDiabetesmelltusassociation.DiabetesCare,2007,30:162～172.

14UKProspectiveDiabetesStudy(UPPDS)group.Intensivebloodglucosecontrolwithsulphonyluresaorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandri