心內(nèi)科急性冠脈綜合征護(hù)理查房課件

護(hù)理程序在急性冠脈綜合征患者護(hù)理中的應(yīng)用內(nèi)十三病區(qū)1WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.我科室自2015年開展急診PCI，當(dāng)年手術(shù)量達(dá)30余臺(tái)2016年手術(shù)量達(dá)60余臺(tái)2017年手術(shù)量攀升至90余臺(tái)參與科室有急診、ICU、介入科、心內(nèi)科住院病房，極大提高了ACS患者的救治成功率。3目錄床邊查看護(hù)理計(jì)劃病例介紹總結(jié)討論

01020304054病例介紹015姓名：年齡：入院日期：床號(hào)：2性別：男住院號(hào)：基本信息6急性前壁心肌梗死冠心病.KillipI級(jí)高血壓病3級(jí)1234入院診斷78Killip分級(jí)-急性心肌梗死后心衰分級(jí)I級(jí)無(wú)明顯心力衰竭（無(wú)肺部啰音）II級(jí)有輕-中度左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野III級(jí)有重度左心衰竭或急性肺水腫，肺部啰音＞50％肺野IV級(jí)有心源性休克現(xiàn)病史反復(fù)發(fā)作性胸痛三天，加重一小時(shí)余。患者在入院前3天出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛，位于胸骨后心前區(qū)，巴掌大小，呈悶痛，休息后緩解，一小時(shí)前，患者靜坐出現(xiàn)胸痛，程度較前加重，持續(xù)不能緩解，于24日凌晨急診入院，診斷為ACS立即行急診PCI術(shù)，2月24日09：00由ICU轉(zhuǎn)入我科。高血壓病，最高血壓180/110mmHg,服用“拜新同、代文”治療?，F(xiàn)病史主訴：發(fā)病經(jīng)過既往史：9體格檢查神志清醒，精神萎，平車推入病房視診：右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處無(wú)滲血，右手皮膚顏色紅潤(rùn)，未見頸靜脈充盈觸診：右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在，皮溫正常，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)1cm處聽診：1、心率齊，偶聞及早搏2、肺部未聞及干濕啰音腋溫:

36.6℃R：18次/分P：82次/分BP：155/101mmHg10111、右冠:開口至中段85%狹窄，后降支（PDA）前80%狹窄TIMI血流3級(jí)2、左回旋：中段約95%狹窄，TIMI血流3級(jí)3、左前降：近段完全閉塞，TIMI血流0級(jí)

輔助檢查——導(dǎo)管檢查12TIMI血流分級(jí)冠狀動(dòng)脈TIMI血流一般是指急性心肌梗死時(shí)梗死相關(guān)血管的血流情況TIMI0級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)造影劑通過TIMIⅠ級(jí)：少量影劑通過閉塞部位，遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈不顯影TIMIⅡ級(jí)：冠狀動(dòng)脈完全顯影，但與正常血管相比速度較緩慢TIMIⅢ級(jí)：完全顯影且血流正常13輔助檢查——導(dǎo)管檢查L(zhǎng)AD植入兩枚支架，復(fù)查造影原病變狹窄消失，TIMI血流3級(jí)，擇期處理RCA支架植入前支架植入后141、右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血2、左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面)、后壁和室間隔。3、室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。

冠脈與心臟供血關(guān)系15冠脈與心臟供血關(guān)系蜘蛛位：患者左側(cè)攝片冠脈與心臟供血關(guān)系1.竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給2.房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給

3.右束支及左前分支由前降支供血4.左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血1617入院心電圖ST段抬高0.7mv墓碑樣改變18術(shù)后即刻心電圖ST段抬高0.45mv明顯回落病理性Q波19ST段抬高0.4mv轉(zhuǎn)入心電圖導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋V2＋＋V3＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋V6＋V7＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋Ⅲ＋心電圖定位20實(shí)驗(yàn)室檢查正常葡萄糖9.42mmol/L↑

（3.9-6.1mmol/L）葡萄糖(餐后2小時(shí))：18.22mmol/L↑正常肌鈣蛋白肌紅蛋白CKMB生化糞尿血常規(guī)心肌標(biāo)志物2122實(shí)驗(yàn)室檢查——心肌標(biāo)志物23心肌標(biāo)志物：出現(xiàn)時(shí)間/h

高峰時(shí)間/h

持續(xù)時(shí)間/d

TnI/TnT

2~410~245~10/5~14CK-MB3~410~242~3

MYO1~2121~2心肌酶譜檢測(cè)時(shí)間

治療一級(jí)護(hù)理，病重，低鹽低脂飲食，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、脈搏、呼吸q1h拜阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、欣康、雅施達(dá)、倍他樂克緩釋片丹參酮、蘭索拉唑、克林澳、左卡尼汀依諾肝素鈉治療治療口服藥?kù)o脈用藥皮下注射24Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表

（40分，輕度依賴，評(píng)價(jià)時(shí)間2018-02-24）序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣105

0—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Morse跌倒（墜床）評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值近3個(gè)月有無(wú)跌倒無(wú)0有25多于一個(gè)疾病診斷無(wú)0有15接受藥物治療無(wú)0有20使用行走輔助工具不需要/臥床休息/護(hù)士輔助/輪椅0拐杖、手杖、助行器12扶靠家具行走30步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)0虛弱乏力10功能障礙/殘疾20認(rèn)知狀態(tài)準(zhǔn)確判斷自己、量力而行0高估自己能力/忘記自己受限制15Morse評(píng)分表（45分，評(píng)價(jià)時(shí)間2018-02-24）DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值1分□下肢水腫□靜脈曲張□肥胖（BMI≥25)□異位妊娠□外科小手術(shù)＜45分鐘□敗血癥□嚴(yán)重肺部疾病、含肺炎（1月內(nèi)）□口服避孕藥或雌激素替代治療□妊娠期或產(chǎn)后（1月內(nèi)）□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□急性心肌梗塞□臥床內(nèi)科患者□炎癥性腸病史□大手術(shù)史(1月內(nèi))□肺功能異常（COPD)□不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限2分□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）□患者需要臥床(>72小時(shí)）□石膏固定（1月內(nèi)）□中心靜脈置管□外科大手術(shù)（＞45分鐘）3分□有DVT/PE病史□血纖維蛋白原缺乏□D-Ⅱ聚體升高□肝素引起的血小板減少（HIT)□其他先天或后天血栓形成□血栓家族病史4分□腦卒中（1月內(nèi)）□擇期下肢大手術(shù)□髖、骨盆或下肢骨折□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）□多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）DVT評(píng)分表（2分，評(píng)價(jià)時(shí)間2018-02-24）Braden壓瘡評(píng)分表

（22分，評(píng)價(jià)時(shí)間2018-02-24）Braden項(xiàng)目/分值1分2分3分4分感知:對(duì)壓力引起不適感的反應(yīng)能力□完全受限□大部分受限□輕度受限□沒有改變潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度□持久潮濕□經(jīng)常潮濕□偶爾潮濕□很少潮濕活動(dòng)能力：軀體活動(dòng)的能力□臥床不起□局限于輪椅□偶爾步行□經(jīng)常步行移動(dòng)能力：改變/控制軀體位置的能力□完全受限□嚴(yán)重受限□輕度受限□不受限營(yíng)養(yǎng)：平常食物攝入模式□重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足□營(yíng)養(yǎng)攝入不足□營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)□營(yíng)養(yǎng)攝入良好摩擦力和剪切力□存在問題□潛在問題□無(wú)明顯問題—1、輕度危險(xiǎn)：（15-17分）2、中度危險(xiǎn)（12-14分）3、高度危險(xiǎn)：（≤11分）護(hù)理計(jì)劃02292潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓、出血、深靜脈血栓與支架植入，抗凝治療有關(guān)4焦慮與擔(dān)心疾病愈后、治療費(fèi)用有關(guān)

6自理能力受限心輸出量減少，活動(dòng)受限，臥床休息為主有關(guān)1潛在并發(fā)癥：猝死與患者心肌受損有關(guān)

3活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少有關(guān)

5知識(shí)缺乏缺乏飲食、用藥及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，與信息來源單一，接受能力受限有關(guān)135246護(hù)理診斷（入科時(shí)）307、潛在并發(fā)癥：便秘與患者臥床、活動(dòng)減少有關(guān)

7護(hù)理診斷（入科時(shí)）8、有受傷的危險(xiǎn)與患者身體虛弱、用藥有關(guān)

8311、潛在并發(fā)癥：猝死目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并配合搶救

護(hù)理措施：

1.指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免發(fā)病誘因，如精神緊張、激動(dòng)、寒冷等。囑低鹽低脂飲食，適量進(jìn)食粗纖維蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便。2.嚴(yán)密觀察病情，給予心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量生命體征q1h，心電圖的改變以及心肌標(biāo)志物的改變，注意患者有無(wú)胸悶、胸痛等不適。3.控制輸液滴數(shù)，不超過60滴/分。4.準(zhǔn)備好急救藥品及物品，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、大汗甚至神志不清、抽搐等癥狀立即給予急救措施，配合醫(yī)生搶救。5、遵醫(yī)囑給予活血化瘀、改善心肌功能、抗凝等治療，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。護(hù)理措施322、潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓、出血、深靜脈血栓目標(biāo)：患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓、出血得到處理護(hù)理措施。及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行抗凝藥物醫(yī)囑。向患者及家屬講解術(shù)后使用抗凝藥目的、觀察要點(diǎn)。告知患者出現(xiàn)胸痛加劇、胸悶等不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，護(hù)士經(jīng)常巡視病房，觀察病情變化。告知患者出血傾向的觀察，如有無(wú)口鼻腔出血、大便顏色發(fā)黑等現(xiàn)象，使用軟毛牙刷。觀察心肌標(biāo)志物及心電圖的動(dòng)態(tài)變化，注意心肌缺血的征兆。指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，333、活動(dòng)無(wú)耐力

目標(biāo)：訴活動(dòng)后耐力增加，無(wú)不適反應(yīng)護(hù)理措施。評(píng)估患者活動(dòng)能力。發(fā)病12h絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，1天后協(xié)助患者床邊活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)原則?；顒?dòng)時(shí)心率增加＞20次／min舒張壓≥110mmHg，存在不能耐受運(yùn)動(dòng)的癥狀（胸痛、明顯氣短、心悸、呼吸困難）立即停止。強(qiáng)調(diào)早期運(yùn)動(dòng)的重要性。344、焦慮

目標(biāo)：患者保持情緒平穩(wěn)，主動(dòng)配合治療、護(hù)理護(hù)理措施。1.主動(dòng)向患者介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員等，消除患者陌生和緊張感。2.保持病室環(huán)境安靜、舒適，提供良好休息環(huán)境。3.介紹疾病病因、誘因、愈后等，使患者了解相關(guān)知識(shí)，配合治療護(hù)理。4.建立良好護(hù)患關(guān)系，定時(shí)巡視病房，經(jīng)常與患者溝通，了解病人的心理，提供心理支持。5.鼓勵(lì)家屬適當(dāng)?shù)奶揭暭芭惆?，減少病人焦慮情緒。2018-02-28患者情緒平穩(wěn)355、知識(shí)缺乏：缺乏飲食、用藥及手術(shù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者及家屬了解飲食、用藥及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施。1.向患者及家屬講解疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)。2.飲食指導(dǎo)，給予低鹽低脂飲食指導(dǎo)，保持大便通暢。3.用藥指導(dǎo)，介紹患者所用藥物的作用及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并觀察藥物反。4.告知患者及家屬手術(shù)的方法、注意事項(xiàng)。5.發(fā)放ACS健康教育手冊(cè)。2018-02-28患者掌握大部分飲食、用藥、活動(dòng)相關(guān)知識(shí)366、自理能力受限目標(biāo)：患者能安全的進(jìn)行自理活動(dòng)，恢復(fù)原來的日常生活自理水平護(hù)理措施。1.評(píng)估患者自理能力。2.鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成自理，將生活物品放在易拿取的地方。3.患者充足休息后協(xié)助其下床活動(dòng)，上下一層樓梯。377、潛在并發(fā)癥：便秘目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生便秘護(hù)理措施。1.每日清晨空腹飲一杯白開水，適量增加攝入粗纖維食物。2.避免用力排便，用力排便將使腹壓和血壓升高,機(jī)體耗氧量增加,危及生命。3.必要時(shí)使用緩瀉劑2018-02-28患者未發(fā)生便秘388、有受傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒等護(hù)理不良事件護(hù)理措施。1.做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的安全隱患。2.床頭予防跌倒標(biāo)識(shí)，并向家屬介紹標(biāo)識(shí)的意義。3.向患者及家屬講解安全相關(guān)知識(shí)。4.經(jīng)常巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。5.告知患者避免突然改變體位，指導(dǎo)患者起床3步曲。39序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣105

0—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)（BI)評(píng)定量表

（85分，輕度依賴2018-02-28）Morse跌倒（墜床）評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值近3個(gè)月有無(wú)跌倒無(wú)0有25多于一個(gè)疾病診斷無(wú)0有15接受藥物治療無(wú)0有20使用行走輔助工具不需要/臥床休息/護(hù)士輔助/輪椅0拐杖、手杖、助行器12扶靠家具行走30步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)0虛弱乏力10功能障礙/殘疾20認(rèn)知狀態(tài)準(zhǔn)確判斷自己、量力而行0高估自己能力/忘記自己受限制15Morse評(píng)分表（35分，評(píng)價(jià)時(shí)間2018-02-28）DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值1分□下肢水腫□靜脈曲張□肥胖（BMI≥25)□異位妊娠□外科小手術(shù)＜45分鐘□敗血癥□嚴(yán)重肺部疾病、含肺炎（1月內(nèi)）□口服避孕藥或雌激素替代治療□妊娠期或產(chǎn)后（1月內(nèi)）□充血性心力衰竭（1月內(nèi)）□急性心肌梗塞□臥床內(nèi)科患者□炎癥性腸病史□大手術(shù)史(1月內(nèi))□肺功能異常（COPD)□不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限2分□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）□患者需要臥床(>72小時(shí)）□石膏固定（1月內(nèi)）□中心靜脈置管□外科大手術(shù)（＞45分鐘）3分□有DVT/PE病史□血纖維蛋白原缺乏□D-Ⅱ聚體升高□肝素引起的血小板減少（HIT)□其他先天或后天血栓形成□血栓家族病史4分□腦卒中（1月內(nèi)）□擇期下肢大手術(shù)□髖、骨盆或下肢骨折□急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）□多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）DVT評(píng)分表（2分，評(píng)價(jià)時(shí)間2018-02-28）2潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓、出血、深靜脈血栓與支架植入，抗凝治療有關(guān)4知識(shí)缺乏缺乏用藥相關(guān)知識(shí)，與接受能力受限有關(guān)

1潛在并發(fā)癥：猝死與患者心肌受損有關(guān)

3活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少有關(guān)

1324護(hù)理診斷（現(xiàn)存）5有受傷的危險(xiǎn)與患者身體虛弱、用藥有關(guān)

543ACS與高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、少動(dòng)、壓力過大等因素有關(guān)，且這些危險(xiǎn)因素持續(xù)存在吸煙，酗酒肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病高血壓高血脂心理壓力

健康教育——避免誘發(fā)因素

44ACS患者出院后仍需堅(jiān)持服藥降壓藥抗血小板/抗凝藥物

降脂藥β受體阻滯劑、ACEI

45適當(dāng)忘記疾病，不要總是惦記著自己的病，放得下心，“心病”才會(huì)放下。心平氣和寬以待人遇事想得開掌握心理調(diào)節(jié)方法

健康教育——保持樂觀的心態(tài)

46無(wú)論病情穩(wěn)定與否，出院后需定期復(fù)查通過定期復(fù)查，醫(yī)生能及時(shí)了解患者病情的變化和治療療效，從而根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，并調(diào)整用藥種類和藥量如果病情加重或復(fù)發(fā)，可以盡早發(fā)現(xiàn)和處理，以免延誤病情，導(dǎo)致不良后果