血透常用藥物注意事項(xiàng)

關(guān)于血透常用藥物注意事項(xiàng)第1頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透患者的用藥策略血透對(duì)藥物具有一定的清除作用；能明顯被血透清除的藥物應(yīng)該在透析治療之后給予或透后補(bǔ)充一定的劑量。第2頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響藥物的清除因素藥物自身特性藥物相對(duì)分子量及體積：分子量＜500道爾頓蛋白結(jié)合率藥物表觀分布容積透析因素透析膜：膜材料、膜面積、膜孔徑透析效率：血流量、透析液流量、超濾量透析方式：血液濾過(guò)、CRRT第3頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三血透患者的常用藥物抗凝劑抗貧血藥物促紅細(xì)胞生成素靜脈鐵劑左旋肉堿口服藥物：碳酸氫鈉、治療MBD藥物等第4頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝劑種類用于增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物，如普通肝素和低分子肝素；直接抑制凝血因子活性的藥物，如阿加曲班、重組水蛭素等；可以螯合血液中鈣離子而阻斷凝血反應(yīng)的藥物，如枸櫞酸鹽；其他：抑制血小板聚集藥物如前列環(huán)素等。第5頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三LMWH分子量2000-12000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。第6頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三2010SOP血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法肝素低分子肝素一般首劑0.3-0.5mg/kg追加劑量5-10mg/h透析結(jié)束前30-60min停用依據(jù)凝血狀態(tài)調(diào)整劑量推薦在治療前20-30min靜脈注射一般選擇60-80u/kg需要追加無(wú)需追加第7頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三抑制ET-1肝素相關(guān)并發(fā)癥出血HIT低血壓發(fā)生率1%-33%肝素-血小板減少-血栓形成綜合征發(fā)生率2.7%-12%第8頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三激活脂蛋白酶引起高甘油三酯及HDL下降肝素相關(guān)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松AT-Ⅲ下降血脂異常劑量>20000U用藥6個(gè)月以上發(fā)生肝素抵抗第9頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三LMWH與肝素比較1抗Ⅹa半衰期是肝素的2-3倍皮下給藥90%吸收（肝素為20%）不引起APTT及凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)肝素經(jīng)肝脫硫由腎排泄，LMWH直接由腎排泄第10頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三LMWH與肝素比較2與脂蛋白酶（LPL）親和力低較少引起脂質(zhì)紊亂較少發(fā)生HIT較少引起骨質(zhì)疏松LMWH的抗Ⅹa活性較難被魚(yú)精蛋白中和第11頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三2002年歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南

（EBPGforHaemodialysis）指南5.2：無(wú)出血傾向患者的透析抗凝無(wú)出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（證據(jù)水平：A級(jí)）。與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）。低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水平：B級(jí)）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級(jí)）和減少透析失血（證據(jù)水平：C級(jí)）。第12頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗凝劑小結(jié)肝素起效快，半衰期短，可以并需要常規(guī)監(jiān)測(cè)，價(jià)格便宜，可用魚(yú)精蛋白中和；低分子肝素起效略慢，在常規(guī)透析中可單劑使用，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，價(jià)格較貴，魚(yú)精蛋白不能完全中和。第13頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝素封管封管時(shí)應(yīng)用的肝素鹽水濃度？封管時(shí)應(yīng)用肝素鹽水的量？封管后對(duì)凝血功能的影響？第14頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)外關(guān)于肝素封管的研究2001，HüseyinK等發(fā)現(xiàn)：常用的肝素封管劑量可對(duì)APTT明顯延長(zhǎng)，分析原因?yàn)榉夤軇┝砍鰧?dǎo)管實(shí)際容積；改用等容量封管后APTT延長(zhǎng)有所好轉(zhuǎn)，但仍延長(zhǎng)，其認(rèn)為即使等容量封管仍對(duì)凝血造成了明顯影響。NephrolDialTransplant,2005,20:1238-1240.第15頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)外關(guān)于肝素封管的研究2005年，MohsenA通過(guò)體外試驗(yàn)證實(shí)：無(wú)論等容量還是低容量封管，隨著時(shí)間延長(zhǎng)內(nèi)容物溢出都會(huì)逐漸增多；即使對(duì)4.5ml容積的導(dǎo)管封入3.7ml封管液，半小時(shí)也平均溢出了約40%內(nèi)容物。2006年，MuratS進(jìn)行的體外試驗(yàn)也提示即使按照導(dǎo)管標(biāo)記容積再減少20%，其內(nèi)容物仍可泄漏18%～30%；NephrolDialTransplant,2007,22:3533-3537EurJAnaesthesiol,2006,23:50-53.第16頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三國(guó)外關(guān)于肝素封管的研究2009年IvicaM完成的對(duì)人體的觀察中，以5000IU/ml濃度的肝素鹽水封管10min后再取出5ml封管液及血的混合物，推算出不同品牌導(dǎo)管平均泄漏了2.0%～31.3%不等的封管液，亦即溢出了大約2400～4500IU肝素。NephrolDialTransplant,2009,24:1550-1553.第17頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝素封管的展望更低濃度的肝素鹽水封管新型封管液：枸櫞酸封管液低分子肝素封管液第18頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝素封管小結(jié)肝素封管必然有小部分肝素漏出，可影響患者凝血功能；對(duì)于無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可使用1∶1肝素鹽水(3125U/ml)封管液；有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用濃度為肝素鈉4mg/ml封管液；強(qiáng)調(diào)封管時(shí)務(wù)必使用等容封管。第19頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三促紅細(xì)胞生成素（EPO）

刺激紅細(xì)胞生成制劑（ESA）適應(yīng)癥：促紅細(xì)胞生成素缺乏所致的貧血使用方法：起始劑量：皮下注射為每公斤體重每周100～120單位靜脈注射為每公斤體重每周120～150單位治療目標(biāo)：HGB11～12g/dlHCT33%～36%rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)2010版第20頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三促紅細(xì)胞生成素用藥途徑靜脈給藥和皮下給藥同樣有效，但皮下注射的藥效動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長(zhǎng)藥物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間。對(duì)非血液透析患者，推薦首先選擇皮下注射。對(duì)血液透析患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性，皮下注射可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。對(duì)于誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)。rHuEPO在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)2010版第21頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三促紅細(xì)胞生成素用藥途徑對(duì)于HD患者來(lái)說(shuō)，靜脈內(nèi)用藥（i.v.）舒適、方便，可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大減少對(duì)ESA的需要量。（證據(jù)水平A級(jí)）未透析治療的CKD患者和腎移植患者，從經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的理由，傾向皮下注射epoetinbeta(促紅素β)。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，透析患者皮下注射促紅素β更可取。（證據(jù)水平A級(jí)）第22頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三促紅細(xì)胞生成素用藥途徑應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療有效性、安全性和ESA種類決定。在非HD-CKD患者，皮下(SC)注射更方便。HD-CKD靜脈(IV)給藥更方便。HD-CKD給藥途徑上SC或IV均可，但鑒于SC有導(dǎo)致純紅再障(PRCA)的危險(xiǎn)，目前FDA推薦HD-CKD患者采用IV途徑。第23頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三促紅細(xì)胞生成素抵抗鐵儲(chǔ)備充足皮下注射：每公斤體重每周≥350單位靜脈注射：每公斤體重每周≥

450單位治療4～6月HGB/HCT不能達(dá)標(biāo)或維持目標(biāo)第24頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三促紅細(xì)胞生成素的副作用高血壓:機(jī)制不明,需藥物控制；癲癇:有癲癇病史的病人不是應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的禁忌；透析通路血栓:使用促紅素沒(méi)必要增加血管通路的監(jiān)測(cè)；沒(méi)有必要比不使用促紅素的病人用更多的肝素；高鉀血癥:發(fā)生率低于或等于未使用促紅細(xì)胞生成素病人。第25頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈鐵劑常見(jiàn)劑型：蔗糖鐵和右旋糖酐鐵適應(yīng)癥:口服鐵劑不能維持足夠的鐵狀況(轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%、血清鐵蛋白≥100ng/ml)使用方法:若病人轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%，血清鐵蛋白≥100ng/ml，可每次血透給予100～125mg鐵劑8～10次，達(dá)到目標(biāo)后每周使用25～125mg。第26頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈鐵劑不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)（低血壓、胸背部疼痛、面色潮紅等）關(guān)節(jié)痛－肌痛色素沉著鐵負(fù)荷過(guò)重第27頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三使用靜脈鐵劑注意事項(xiàng)第一次使用靜脈鐵劑需注意詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，哮喘病史；先予小劑量（25mg）緩慢靜滴，觀察15～30分鐘后若無(wú)不良反應(yīng)再緩慢靜滴剩下的藥物；靜注藥物要慢，100mg最少要15分鐘；出現(xiàn)急性類過(guò)敏現(xiàn)象立即停藥，必要時(shí)予激素、腎上腺素等藥物治療。第28頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗貧血藥小結(jié)使用抗貧血藥時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)；血透患者使用EPO/ESA，采用靜脈注射或皮下注射均可，皮下注射更經(jīng)濟(jì)但增加痛感；使用靜脈鐵劑時(shí)應(yīng)注意其低血壓及過(guò)敏等副作用，首劑試驗(yàn)是必需的。第29頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三左旋肉堿（左卡尼?。┰恚壕S持透析患者的血清游離左旋肉堿常常較低，左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝中的基本輔因子應(yīng)用：透析中發(fā)生的心律失常、高血壓、低心排量，以及透析中、透析后的不適、乏力、疲勞、骨骼肌痙攣和活動(dòng)耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治療EPO抵抗的貧血第30頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三左旋肉堿（左卡尼?。┦褂梅椒ǎ撼跏纪肝觯好看瓮肝龊箪o脈直射1g（1支）維持透析：每周1支有條件可抽血檢查血中左旋肉堿濃度第31頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三左旋肉堿（左卡尼?。┎涣挤磻?yīng)：少見(jiàn)，多為一過(guò)性惡心和嘔吐，可引起癲癇發(fā)作，在一項(xiàng)慢性血透患者雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)（不考慮因果關(guān)系，發(fā)生率≥5%的癥狀）有：

1.全身系統(tǒng)：胸痛、感冒癥狀、頭痛等

2.心血管系統(tǒng)：高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等

3.消化系統(tǒng)：腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐等

4.內(nèi)分泌系統(tǒng)：高鈣血癥、高鉀血癥等

5.血液淋巴系統(tǒng)：貧血等

6.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠等第32頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三左旋肉堿（左卡尼?。┙桑簩?duì)藥物過(guò)敏者有癲癇發(fā)作的患者，可誘發(fā)癲癇或使癲癇加重第33頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三左卡尼汀小結(jié)補(bǔ)充左卡尼汀對(duì)血透患者有一定益處左卡尼丁有過(guò)敏及誘發(fā)癲癇的副作用第34頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三碳酸氫鈉（小蘇打）代謝性酸中毒：影響骨中礦物質(zhì)的丟失，引起骨營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致骨折。導(dǎo)致蛋白質(zhì)過(guò)度分解，加重營(yíng)養(yǎng)不良治療目標(biāo)：血清總CO2應(yīng)維持在22mmol/l以上第35頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）MBD的治療：以降低過(guò)高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo)。在CKD5D期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。第36頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）CKD分期PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平CaP3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)血鈣磷乘積應(yīng)＜55mg2/dl2第37頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用治療MBD的藥物鈣劑口服降磷藥含金屬的磷結(jié)合劑：含鋁、鈣、鑭不含金屬的磷結(jié)合劑：司維拉姆活性VitD3第38頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三碳酸鈣血透患者需要常規(guī)補(bǔ)鈣嗎？慢性腎功能衰竭的鈣磷代謝障礙表現(xiàn)血磷增高血鈣降低?甲狀旁腺激素（ＰＴＨ）升高腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第39頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三使用含鈣的磷結(jié)合劑應(yīng)注意每天攝入的元素鈣宜小于(500～2000)mg，分為２或３次于餐中服用?；钚訴itD3可增加腸道鈣磷的吸收，不宜與含鈣的磷結(jié)合劑同時(shí)服用。應(yīng)該綜合考慮血鈣、血磷及鈣磷乘積水平。如果血總鈣＞2.54mmol/L（10.2mg/dL），鈣磷乘積＞65～70mg2/dL2時(shí)，應(yīng)減少含鈣磷結(jié)合劑的劑量，或改用非鈣的磷結(jié)合劑。個(gè)體化透析鈣濃度，降低透析液鈣濃度至1.25mmol/L有助于減少或減輕高鈣血癥，尤其是大劑量使用含鈣磷結(jié)合劑或高鈣血癥患者。第40頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三含鋁磷結(jié)合劑包括：氫氧化鋁、碳酸鋁、鋁碳酸鎂、硫糖鋁等；含1000mg元素鋁的碳酸鋁可結(jié)合磷200mg；長(zhǎng)期使用可致系統(tǒng)性鋁毒性，表現(xiàn)為腦病、軟骨病、貧血；僅短期使用。中國(guó)血液凈化,2009,8(10):533-535第41頁(yè)，講稿共47頁(yè)，2023年5月2日，星期三