診斷步驟和病例編寫(xiě)課件

關(guān)于診斷步驟和病例編寫(xiě)第1頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三2

一、診斷步驟和思維方法：

1、臨床資料的獲取手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性第2頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三3

2、建立診斷、驗(yàn)證診斷與臨床思維方法：根據(jù)：病史詢問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)

初步診斷歸納臨床特點(diǎn)第3頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三4

在進(jìn)行分析、綜合、推理和判斷病情得過(guò)程中，特別要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：a.局部與整體b.多見(jiàn)病、常見(jiàn)病與少見(jiàn)病

c.個(gè)體差異

d.許多疾病正確的診斷需反復(fù)驗(yàn)證才能成立第4頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三5診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療第5頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三6臨床思維方法定義：對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。第6頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三7臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。第7頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三8臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出1-2個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。第8頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三9臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則簡(jiǎn)化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則第9頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三10臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病第10頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三11二、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式（一）臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

第11頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三12（二）診斷內(nèi)容與書(shū)寫(xiě)方式（1）病因診斷：

如結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎等。（2）病理形態(tài)診斷：又稱病理解剖診斷。

如二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈關(guān)閉不全、廣泛前壁心肌梗死等。第12頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三13

（3）病理生理診斷：也就是功能診斷。①心功能：心衰Ⅲ度（或心功能四級(jí)）②周圍循環(huán)功能：失血性休克③冠狀動(dòng)脈功能：心絞痛④心律失常：心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏第13頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三14

（4）并發(fā)癥和伴發(fā)癥：并發(fā)癥：在發(fā)病機(jī)制上與主病密切相關(guān)的疾病。

如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。伴發(fā)?。号c主病無(wú)關(guān)，但同時(shí)存在的疾病。

如風(fēng)心病伴發(fā)齲齒、蛔蟲(chóng)病等。

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在臨床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的診斷，可依其一項(xiàng)或二項(xiàng)做出診斷，如甲狀腺功能亢進(jìn)、肝硬化失代償期等。有些疾病一時(shí)難以明確診斷，常以其突出的癥狀或體征，暫寫(xiě)“××原因待查”，如：發(fā)熱原因待查、貧血原因待查、腹瀉原因待查等。發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排血尿待查：尿路結(jié)石？膀胱腫瘤待排除。第15頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三16診斷舉例1：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)第16頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三17

風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）心房顫動(dòng)（病理生理診斷）心力衰竭（病理生理診斷）心功能Ⅳ級(jí)（心功能診斷）第17頁(yè)，講稿共19頁(yè)，2023年5月2日，星期三18

診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病呼吸衰竭Ⅱ型