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關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南第1頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三

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Ⅰ類有證據(jù)表明和/或普遍認同支持該措施或治療有用、有效Ⅱ類關(guān)于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧Ⅱa類大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療Ⅱb類有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實Ⅲ類有證據(jù)表明和/或普遍認同該措施或治療無用/無效,而且某些情況下甚至可能有害第2頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三治療建議的證據(jù)水平A級資料來自于多個隨機臨床試驗B級資料來自于單個隨機試驗或非隨機研究C級專家共識第3頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三診斷/預(yù)后建議的證據(jù)水平

A級資料來自于多個采用參考標(biāo)準(zhǔn)進行盲法評價的前瞻性隊列研究B級資料來自于一個單獨的A級研究或者一個或多個病例-對照研究或者采用參考標(biāo)準(zhǔn)

未進行盲法評價的的研究C級專家共識第4頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三背景介紹新英格蘭雜志2006;354:387-96美國心臟病學(xué)會/美國卒中學(xué)會于2009年發(fā)布了動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南。新指南體現(xiàn)了近幾年的最新進展。第5頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防1.高血壓與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血之間的關(guān)系尚不確定。然而,建議使用降壓藥物治療高血壓以預(yù)防缺血性腦卒中、腦出血和心、腎以及其他終末器官損害(Ⅰ類,A級)。動脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間,處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下!第6頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防2.為減少蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險,應(yīng)當(dāng)戒煙,盡管這種聯(lián)系的證據(jù)是間接的(Ⅱa類,B級)。第7頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防3.在某些高危人群中篩查未破裂動脈瘤的價值尚不確定(Ⅱb類,B級);新的無創(chuàng)性成像可用于篩查,但當(dāng)臨床上必須明確是否有動脈瘤存在時,導(dǎo)管血管造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)。第8頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

自然史和結(jié)局的預(yù)防1.最初出血的嚴(yán)重程度要迅速明確,因為那是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后最有用的結(jié)局預(yù)后指標(biāo),嚴(yán)重依賴這一因素的分級量表有助于與家庭和其他醫(yī)生一起規(guī)劃未來的治療(Ⅰ類,B級)第9頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

自然史和結(jié)局的預(yù)防2.病例回顧和前瞻性隊列研究已經(jīng)顯示,未處理的破裂動脈瘤中,最初24小時內(nèi)至少有3%-4%的再出血風(fēng)險——這一風(fēng)險有可能更高——有很高的比例在初次發(fā)病后立即發(fā)生(2-12小時內(nèi))。此后再出血風(fēng)險第一個月是每日1%-2%,3個月后的長期風(fēng)險是每年3%。因此,在懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時,建議給予緊急評估和治療(Ⅰ類,B級)。第10頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

自然史和結(jié)局的預(yù)防3.將患者分診去做動脈瘤修復(fù)時,在確定再出血風(fēng)險時,要考慮以下因素:最初出血的嚴(yán)重程度、入院時間、血壓、性別、動脈瘤的特點、腦積水、早期血管造影術(shù)、腦室引流的存在(Ⅱb類,B級)。第11頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種急癥,經(jīng)常被誤診。患者有急性發(fā)病的嚴(yán)重頭痛時,要高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血(Ⅰ類,B級)。第12頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷2.CTscanningforsuspected懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時,應(yīng)當(dāng)進行CT掃描(Ⅰ類,B級),如果CT掃描結(jié)果陰性,強烈建議腰穿查腦脊液(Ⅰ類,B級)。第13頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷3.在有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中,應(yīng)當(dāng)進行選擇性腦血管造影,以明確動脈瘤的存在和解剖特點(Ⅰ類,B級)。第14頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷4.當(dāng)傳統(tǒng)的血管造影不能及時進行時,可以考慮MRA和CTA(Ⅱb類,B級)。第15頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三急診評估和手術(shù)前治療1.用認可的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級系統(tǒng)確定神經(jīng)缺損的程度,有助于判斷預(yù)后和分診(Ⅱa類,B級)。2.用于評估有頭痛及其他潛在蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀的病人的標(biāo)準(zhǔn)化急診管理規(guī)程尚未出現(xiàn),應(yīng)該制定(Ⅱa類,C級)。第16頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施1.應(yīng)當(dāng)管理和控制血壓以平衡卒中風(fēng)險、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險和維持腦灌注壓(Ⅰ類,B級)。動脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間,處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下!第17頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施2.單純臥床不足以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血??蓪⑵湟暈楦鼜V泛的治療策略的一部分。還有更為明確的措施(Ⅱb類,B級)。氣道及心血管系統(tǒng):ICU或NCCU密切監(jiān)測環(huán)境:減少噪音級別,較少探視次數(shù)第18頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施3.盡管較早的研究證實,抗纖溶劑的總效應(yīng)是陰性的,但新近的證據(jù)提示,短程應(yīng)用抗纖溶劑進行早期治療,結(jié)合早期治療動脈瘤,隨后停用抗纖溶劑,預(yù)防低血容量和血管痙攣,可能是恰當(dāng)?shù)模á騜類,B級),但需要進一步研究。此外,在某些臨床情況下也可以考慮用抗纖溶劑預(yù)防再出血,如,患者的血管痙攣的風(fēng)險低和/或推遲手術(shù)能產(chǎn)生有利影響時(Ⅱb類,B級)第19頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施給予氨基已酸靜脈注射(開始24-48小時內(nèi)給予5g,隨后1.5g/hr)第20頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法1.應(yīng)當(dāng)進行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞,以降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的發(fā)生率(Ⅰ類,B級)。72小時內(nèi)完成第21頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法2.包裹治療的動脈瘤,以及不完全夾閉或彈簧圈栓塞治療的動脈瘤,與完全閉塞的動脈瘤相比,出血風(fēng)險增高,因此需要長期隨訪血管造影。無論何時,只要可能,建議完全閉塞動脈瘤(Ⅰ類,B級)。第22頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法3.有破裂動脈瘤的患者,由經(jīng)驗豐富的腦血管外科和血管內(nèi)治療專家團隊判定,技術(shù)上神經(jīng)外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞都可行的話,血管內(nèi)彈簧圈栓塞更有益(Ⅰ類,B級)。然而,應(yīng)當(dāng)考慮患者和動脈瘤的個性特點,以決定動脈瘤修復(fù)的最佳手段,可能還需要在能提供這兩種技術(shù)的中心內(nèi)管理患者。(Ⅱa類,B級)。第23頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法4.盡管以前的研究顯示,蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比,總的結(jié)局并無差異,但早期治療減少蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風(fēng)險,新方法有可能增加早期動脈瘤治療的有效性。動脈瘤的早期治療是合理的,而且很可能適用于大多數(shù)情況(Ⅱa類,B級)。第24頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理1.口服尼莫地平能減少動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的結(jié)局不良(Ⅰ類,A級)。其他鈣拮抗劑,無論口服或是靜脈給藥,其價值仍不確定??诜崮仄?0mg4hr一次,持續(xù)21天第25頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理2.腦血管痙攣的治療隨破裂動脈瘤的早期管理開始,在多數(shù)情況下,需要維持正常循環(huán)血容量和避免低血容量(Ⅱa類,B級)。CVP,5–8mmHg如果腦血管痙攣存在時CVP,8–12mmHg或PCWP,12–16mmHg 第26頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理3.癥狀性腦血管痙攣的一種可行的治療方法是容量擴張、誘導(dǎo)高血壓和血液稀釋(3H治療)(Ⅱa類,B級)。維持高血容量或通過腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺,誘導(dǎo)高血壓第27頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理4.另一種方法是,腦血管成形術(shù)和/或選擇性動脈內(nèi)血管擴張器治療,與3H治療同時或在其之后或替代3H治療,視臨床情境而定(Ⅱb類,B級)。血管內(nèi)治療(包括血管成形術(shù)和直接使用血管擴張劑)第28頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水的治療1.建議在蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的有癥狀患者中,進行臨時或持續(xù)腦脊液分流(Ⅰ類,B級)。2.腦室造瘺術(shù)對急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦室擴大和意識障礙的患者是有益的(Ⅱa類,B級)。第29頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癲癇的治療1.可以考慮在出血后即時給予預(yù)防性抗驚厥藥(Ⅱb類,B級)。給予苯妥英3–5mg/kg/dayPOorIV給予丙戊酸15–45mg/kg/dayPOorIV 第30頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癲癇的治療2.不建議常規(guī)長期使用抗驚厥藥(Ⅲ類,B級),但在有危險因素的患者中,如有癲癇發(fā)作史、實質(zhì)血腫、梗塞或大腦中動脈動脈瘤的,可以考慮使用(Ⅱb類,B級)。第31頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三低鈉血癥和容量收縮的治療1.蛛網(wǎng)膜下腔出血后,一般應(yīng)避免給予大容量低張液體和靜脈給予容量收縮(Ⅰ類,B級)。第32頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三低鈉血癥和容量收縮的治療2.在某些新近蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中,組合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動脈楔壓、液體平衡和體重以監(jiān)測容量狀態(tài)是合理的。用等張液治療容量收縮也是合理的(Ⅱa類,B級)。第33頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三低鈉血癥和容量收縮的治療3.醋酸氟氫可的松和高張鹽水用于糾低鈉血癥是合理的(Ⅱa類,B級)??估蚣に胤置诋惓>C合征:嚴(yán)格限制水的攝入腦耗鹽綜合癥:積極補充0.9%生理鹽水或高漲鹽水第34頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三低鈉血癥和容量收縮的治療4.在某些情況下,為了維持正常容量狀態(tài),可能需要減少補液(Ⅱb類,B級)。第35頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三新英格蘭雜志綜述疼痛:給予嗎啡2–4mgIVevery2–4hr或可待因30–60mgIMevery4hr 防止應(yīng)激性潰瘍:給予雷尼替丁150mgPOtwicedaily或50mgIVevery8–12hr或蘭索拉唑30mgPOdaily 第36頁,講稿共40頁,2023年5月2日,星期三新英格蘭雜志綜述預(yù)防深靜脈血栓:使用彈力襪或給予持續(xù)肺壓力裝置???(sequentialcompressionpneumaticdevices)動脈瘤處理后給予肝素

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