血液透析并發(fā)癥及處理

關(guān)于血液透析并發(fā)癥及處理第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析并發(fā)癥分類技術(shù)故障及意外急性并發(fā)癥血液透析相關(guān)急性反應(yīng)血液透析即刻并發(fā)癥遠期并發(fā)癥血液透析血管通路并發(fā)癥第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)故障及意外透析液異常透析液濃度異常低鈉血癥：血漿滲透壓<120mOsm/kg·H2O→急性溶血→血液管道內(nèi)血漿成葡萄酒顏色→頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難、血壓下降、心率加快→立即停止透析、檢查原因→更換正常透析液恢復透析、估計和檢查溶血程度、檢查血鉀→輸注NS或高鈉鹽水、新鮮血、增加血流量和TMP。高鈉血癥：血漿滲透壓增高→頭痛、惡心、嘔吐、干渴、痙攣、昏迷、死亡、肺水腫、心衰。第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)故障及意外透析液異常透析液濃度異常高血鉀：原因有透析間隔長且高鉀飲食、使用單針透析、再循環(huán)透析、溶血、大量輸入陳舊血→心肌受抑制、心前區(qū)不適、心率慢、血壓下降、四肢麻木→心電圖：心率慢、QRS波增寬、P波變小、T波高聳、室性早搏、房室傳導阻滯、室性心動過速或室顫。低血鉀：原因有無鉀透析、頻繁嘔吐腹瀉、進食少→心率快→心電圖：竇性心動過速、房早、房顫。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)故障及意外透析液異常透析液濃度異常高鈣和高鎂血癥：硬水綜合征→透析開始后1小時或整個透析過程中→惡心、嘔吐、痙攣、全身燒灼感、血壓升高、嗜睡、肌肉無力感、頭痛→停止透析，更換正常透析液→定期檢查和再生軟水裝置和RO系統(tǒng)、監(jiān)測軟水中鈣濃度。透析液成分異常：銅、鋁等重金屬、氯胺→透析腦病、溶血透析液溫度異常：最宜37～38℃，熱敏電阻和加熱器異?！簻禺惓！l(fā)冷、發(fā)熱。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)故障及意外空氣栓塞原因：1.忘記鹽水預(yù)沖、管道與靜脈瘺管道直接相連接；2.血液管道連接不良；3.回血操作失誤；4.冷的透析用水可有大量溶解空氣，加溫后空氣釋出，超出設(shè)備脫氣能力或設(shè)備失靈表現(xiàn)：1.進入速度和到達部位，小量空氣緩慢進入體內(nèi)，不引起癥狀；進入動脈，栓塞腦血管、冠狀動脈，危及生命。2.患者當時體位和阻塞部位，坐位或頭高位，氣體入上肢靜脈→腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈→頭部靜脈系統(tǒng)，如阻塞顱內(nèi)重要區(qū)域靜脈，大叫、抽搐、昏迷、死亡；左側(cè)臥位，進入右心房、右心室，形成氣泡影響心臟排血功能；右側(cè)臥位，到達肺毛細血管床、急性肺動脈高壓，到達左心室、大循環(huán)系統(tǒng)，引起動脈栓塞，心律失常及神經(jīng)系統(tǒng)異常，急性呼吸困哪、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺、昏迷、死亡。第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)故障及意外空氣栓塞處理：立刻夾住靜脈管道→頭低左側(cè)臥位；當進入右心室空氣量較多影響心臟排血，心前區(qū)聽到氣泡形成的沖刷聲→右心室穿刺抽氣→禁止心臟按壓→吸入純氧、高壓氧艙治療、靜脈應(yīng)用地塞米松、肝素、小分子右旋糖酐。預(yù)防：透析管道連接要牢固，尤其血泵動脈側(cè)，用靜脈輸液較安全；空氣回血操作要嚴謹，集中精神，及時夾住靜脈管道和關(guān)閉血泵。第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)故障及意外高溫透析急性溶血、高血鉀，透析液溫度超過51℃，立刻嚴重溶血，47～50℃，溶血可延遲48小時。預(yù)防：裝有高溫監(jiān)視器，≯42℃。透析器破膜漏血：少量漏血可回血，嚴重破膜漏血要廢棄血液，出血多或休克應(yīng)及時輸血；預(yù)防，透析前檢查，跨膜壓調(diào)整適當。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三技術(shù)故障及意外凝血：原因有高凝、肝素量不足、靜脈回血不暢、血流緩慢、血壓低。先兆有血液管內(nèi)分層、捕氣室外殼變硬、液面上有泡沫→立刻增加肝素量或找原因。電源中斷：手搖血泵，找原因，暫時不通電，結(jié)束血透，短時（15分鐘內(nèi)）通電，不必忙于回血。水源中斷：原因有驅(qū)水泵故障、輸水管道斷裂、水源不足→電導度報警、直接顯示水源不足→應(yīng)立刻改為旁路或行超濾除水程序→通知技術(shù)員→1～2小時不能解除，應(yīng)中止透析。第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析相關(guān)急性反應(yīng)惡心、嘔吐發(fā)生率10%～15%常是低血壓的早期癥狀失衡綜合征熱原反應(yīng)、高血壓、心衰、硬水綜合征、酸堿度的急劇變化、對醋酸鹽不耐受、透析水質(zhì)不純、胃腸疾病及某些藥物所致腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血不明原因第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析相關(guān)急性反應(yīng)頭痛發(fā)生率5%原因：高血壓、神經(jīng)性頭痛、硬水綜合征、偏頭痛加重、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、醋酸鹽透析液作用處理：找原因，如無明顯原因口服或靜注止痛藥、使用低溫透析、高鈉透析、改用碳酸鹽透析第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析相關(guān)急性反應(yīng)熱原反應(yīng)發(fā)生率0.1%～2.7%發(fā)熱原因：感染、熱原反應(yīng)、輸血反應(yīng)、高溫透析、不明原因發(fā)熱熱原反應(yīng)常發(fā)生于透析1小時，癥狀寒戰(zhàn)（93.1%）、發(fā)熱（17%）、肌痛（4%）、惡心嘔吐（4%）、痙攣（3%）、低血壓（16%）處理：對癥、抗過敏、無感染時應(yīng)用地塞米松、抗組胺藥，如高熱嚴重或持續(xù)24小時以上→做血培養(yǎng)，同時上抗生素預(yù)防：水處理加滅菌消毒設(shè)備（活性炭吸附、RO膜濾過、安裝紫外線消毒燈）、水處理系統(tǒng)每3月消毒一次（夏天消毒間隔縮短，發(fā)現(xiàn)細菌數(shù)目增多隨時消毒）、福爾馬林消毒后凈水沖凈直到測試福爾馬林陰性第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析相關(guān)急性反應(yīng)肌肉痙攣發(fā)生率20%～25%原因：除水較多過快，容量超濾過度低于干體重出現(xiàn)時間：透析中后期、透析結(jié)束后數(shù)小時部位與癥狀：下肢多發(fā)，也見腹部，肌肉痙攣性疼痛，一般持續(xù)10分鐘，焦慮難忍，肌電圖活動增強處理：首先降低超濾速度，輸入NS100～200ml或注入10%氯化鈉10～20ml或高張?zhí)恰?jīng)常痙攣，調(diào)整干體重相關(guān)研究：透前口服硫酸奎寧或VitE或磷酸氯喹或硝苯地平，糾正肉堿缺乏，提高透析液Na濃度、改變血液凈化方式（碳酸鹽透析、序貫透析、血液濾過）第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析相關(guān)急性反應(yīng)硬水綜合征原因：透析用水未經(jīng)軟化、軟化器過飽和、軟化器控監(jiān)視部件故障、RO膜破裂癥狀：發(fā)生于透析1小時，惡心、嘔吐、發(fā)熱、血壓增高且加大超濾率也不易控制、頭痛、嗜睡、紅眼、呼吸困難、肌無力、感覺異常、皮膚燒灼感、抽搐、昏迷、致死處理：檢查透析用水、停止透析、改低鈣低鎂透析液直至血鈣血鎂正常及癥狀緩解預(yù)防：不能用普通自來水直接透析、軟化水定期做鈣鎂測定、軟化器再生第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析相關(guān)急性反應(yīng)瘙癢癥發(fā)生率50%原因：瘙癢物質(zhì)堆積、皮膚干燥、PTH或鈣磷代謝紊亂、高濃度組胺處理：甲狀旁腺次全切、人工源紫外線照射、局部潤滑藥、抗組胺、辣椒辣素局部應(yīng)用、EPO使血漿組胺下降（瘙癢初期有效）第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析相關(guān)急性反應(yīng)低氧血癥臨床特點：逐漸積累非揮發(fā)性酸→代償性換氣過度，可發(fā)生早而持續(xù)時間短，也可晚發(fā)和發(fā)作時間延長，通常無害，當有肺部疾病、缺血性心臟病、心功能不全后果嚴重。原因：主要與透析液堿基和透析膜激活補體導致肺白細胞積聚相關(guān)。醋酸鹽透析要比碳素鹽透析發(fā)生率高及嚴重。第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥首次使用綜合征第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥癥狀性低血壓發(fā)生率20%～40%原因有效血容量的減少血漿滲透壓的變化醋酸鹽的毒性作用自主神經(jīng)功能紊亂生物相容性對血壓的影響心臟及全身因素腹腔內(nèi)臟血液蓄積過敏反應(yīng)進餐后低血壓第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥癥狀性低血壓臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：惡心、嘔吐、出汗重癥：面色蒼白、呼吸困難早期反應(yīng)：打哈欠、便意、背后發(fā)酸第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥癥狀性低血壓預(yù)防解除思想顧慮和懼怕心理，透析器和管道預(yù)充鹽水，避免對血容量減少的不適應(yīng)嚴重貧血要在管道中預(yù)充血液或透析開始就輸血嚴重低蛋白血癥，透析中輸入血漿、白蛋白或其他膠體液，維持血漿滲透壓心源性低血壓和感染性休克，強心藥和升壓藥改變血液凈化的方式，序貫透析或血液濾過純用碳酸氫鹽透析液使用生物相容性好的透析膜維持血漿滲透壓，防止由于溶質(zhì)清除導致血漿滲透壓大幅度下降，如應(yīng)用高張溶液、高鈉透析第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥癥狀性低血壓處理一旦發(fā)現(xiàn)血壓低或癥狀明顯，可不必先測血壓，立刻輸入NS，然后降低TMP或改為旁路輕者輸入100～200ml鹽水后癥狀很快緩解如輸入500ml或更多血壓仍不升，立刻使用升壓藥，進一步檢查有否其他原因（如心包壓塞），采取其他相應(yīng)措施如低血壓多發(fā)生在進餐后，應(yīng)該透析結(jié)束后再進餐針對低血容量或腹腔血液蓄積，擴容或充氣裝置局部施壓第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析中高血壓慢性腎衰幾乎100%合并高血壓，而經(jīng)過充分透析仍有50%以上患者血壓高于正常值，有部分患者在進入透析前血壓正?；蜉p度增高，而在透析開始血壓突然升高，有時很頑固，可將透析過程中MAP升高10mmHg以上定為血壓升高標準，透析中高血壓發(fā)生率9.7%，原因不清，如可能神經(jīng)緊張、透析過程中輸入搞張溶液過多、過快，高血壓也可伴隨某些透析反應(yīng)出現(xiàn)，如熱原反應(yīng)、失衡綜合征、或硬水綜合征。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析中高血壓原因透析液鈉、鈣濃度較高失衡綜合征顱內(nèi)壓升高精神緊張、焦慮水處理故障而致硬水綜合征超濾后引起腎素水平升高透析中清除降壓藥物第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析中高血壓臨床特點透析前血壓可正常，也可輕度高于正常透析中血壓升高，多半在透析中、后期發(fā)生，也有在透析開始就升高，且有逐漸升高趨勢輕度升高可沒自覺癥狀，如超過180/100mmHg，可有頭痛，甚至難以忍受程度除非嚴重高血壓或伴有高血壓危象，通常不出現(xiàn)惡心、嘔吐透析中高血壓對降壓藥反應(yīng)不佳，但在透析結(jié)束幾小時血壓會逐漸下降，最多在第二天就可恢復此類患者每次透析均出現(xiàn)如此的血壓變化，如不采取積極有效的措施，至少很長時間內(nèi)不會改變第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析中高血壓處理輕中度，舌下交替和反復含服開博通、心痛定SBP超過200mmHg，靜推酚妥拉明5mg壓寧定（烏拉地爾）從靜脈血路推入，15分鐘后還可重復用藥要維持效果，NS250ml+壓寧定50～150mg靜脈點滴仍高，靜點硝普鈉嚴重高血壓處理仍不滿意，應(yīng)中止透析，積極對癥處理此類高血壓切忌誤認為水潴留而采取單純超濾模式，降低透析液鈉濃度也不可取有證據(jù)表明此類高血壓與交感興奮性增強有關(guān)，可進行心理疏導，緩解緊張心理，配合調(diào)節(jié)自主神經(jīng)藥物，或改變透析環(huán)境第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥失衡綜合征發(fā)生率3.4%～20%原因：發(fā)生機制不全清楚，一般認為是透析中血循環(huán)中水進入腦細胞引起腦水腫。為尿素反向滲透效應(yīng)。臨床特點：腦型失衡綜合征多發(fā)生在首次透析2～3小時，惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁、嗜睡，嚴重伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡，腦電圖表現(xiàn)腦波強度異常增加肺型失衡綜合征透前無肺水腫和心衰，但在第1～2次誘導透析結(jié)束后4～6小時出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，不能平臥，甚至發(fā)紺、大汗淋漓、急性肺水腫，如透前有心衰、心肌病變或伴明顯低蛋白、低鈉血癥，透后易發(fā)生此類現(xiàn)象。第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥失衡綜合征預(yù)防誘導透析開始不要太遲，最好在血漿尿素氮不超過23.6mmol/L時即開始透析。首次透析使用低效透析器，短時透析，逐步過渡到規(guī)律性透析。提高透析液鈉濃度，透析中靜點甘露醇、高張?zhí)堑忍幚磔p者縮短透析時間，重者立刻中止透析靜脈給予高張?zhí)腔蚋邚堚c（血壓高者慎用）對癥治療，吸氧，使用解痙和鎮(zhèn)靜藥一般在24小時內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析中出血皮膚瘀斑、紫癜眼底或眼前房出血、鼻出血、牙齦出血血性胸水、尿血、咯血腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性腹膜后出血硬膜下血腫心包填塞第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析中溶血原因透析液濃度異常高溫透析透析中異型輸血消毒劑（如EOG、氯胺、福爾馬林）等殘留超標血泵或管道內(nèi)表面對紅細胞的機械損傷紅細胞本身異常，如繼發(fā)性氧化損傷紅細胞變形降低、脆性增加第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析中溶血臨床表現(xiàn)分肉眼可見的溶血和肉眼不可見的溶血急性溶血，管道血液呈黃褐色或粉紅色，尿呈醬油色癥狀有胸悶、不適、惡心、背痛、頭痛或腹痛，可伴發(fā)冷、發(fā)熱和急性貧血，如不及時發(fā)現(xiàn)會因高鉀死亡處理立刻查清原因，嚴重者終止透析并丟掉管道中的血液，貧血嚴重輸血，預(yù)防高血鉀預(yù)防，血泵轉(zhuǎn)子松緊要適宜，透析器及管道中的消毒劑要沖洗干凈，經(jīng)常檢查水質(zhì)，嚴密觀察透析液的濃度和溫度變化第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析與心律失常第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析與心律失常心律失常原因固有心臟疾病、尿毒癥狀態(tài)及代謝異常、自主神經(jīng)紊亂、口服藥物以及透析相關(guān)因素透析中誘發(fā)因素，心衰、心包炎、嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物心律失常分類心動過緩和房室傳導阻滯室性心動過速，發(fā)生率32.4%室性心律失常，發(fā)生率27.2%猝死，發(fā)生率1.4%～13%第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析與心律失常心律失常治療，藥物、電轉(zhuǎn)復、安裝起搏器第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析與心律失常心律失常治療第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析與心律失常心律失常治療第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析與心律失常第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析對心功能的影響血液透析本身對心功能的影響血管途徑血流量與心功能心力衰竭的原因及透析相關(guān)因素內(nèi)瘺血流量對心功能的影響運動時瘺血流量對心功能的影響瘺血流量與高排性心衰的關(guān)系透析模式對心功能的影響Qa與CO相關(guān)性及透析中泵控血流量對心功能的影響透析模式對心功能的影響透析可調(diào)鈉模式對心功能的影響第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析患者心源性猝死流行病學心源性猝死高出普通人群10～20倍在心源性猝死患者中，65%死于心臟驟停、心律失常和一些未知原因原發(fā)病統(tǒng)計學，糖尿病占50.6%，高血壓占29.6%，腎小球腎炎占7.1%，其他12.7%并發(fā)癥情況，52.6%心源性猝死合并營養(yǎng)不良，66.1%合并貧血，51.6%合并糖尿病，34.7%合并充血性心衰，9.9%合并急性心梗，9.1%合并腦血管病，72.1%合并高血壓，27.3%合并缺血性心臟病。第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析患者心源性猝死臨床表現(xiàn)第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析患者心源性猝死易感因素缺血性心臟病“動脈阻塞性冠心病”—心源性猝死最大單一病因心肌超微結(jié)構(gòu)和功能異常，包括內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化、心臟灌注儲備能力下降、對缺血耐受性降低高血壓左心室肥厚心臟擴大主動脈僵硬度增加—透析患者死亡獨立預(yù)測因素電解質(zhì)變化自身特點，如年齡、性別、種族并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁腺功能亢進末梢血管疾病、自主神經(jīng)功能紊亂、血脂紊亂、炎癥、高凝、容量超負荷、心臟或冠狀動脈鈣化第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血液透析即刻并發(fā)癥透析患者心源性猝死易發(fā)生時間每周透析3次患者猝死時間，表現(xiàn)為雙峰，分別是一周內(nèi)第一次透析開始后的12小時內(nèi)（0～12小時）及下一周透析開始前最后12小時內(nèi)（60～72小時），死亡危險前者增高1.7倍，后者增高3倍0～12小時，存在充血性心衰、冠心病和卒中易發(fā)生猝死；60～72小時，存在容量負