重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

關(guān)于重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第1頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)重癥監(jiān)測治療

第2頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三概述重癥監(jiān)測病房(intensivecareunit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室。我國將重癥醫(yī)學(xué)定義為研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診斷方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU來源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室。ICU的特點(diǎn)是疑難重危病例集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。第3頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。第4頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三規(guī)模較小的醫(yī)院設(shè)立綜合性ICU，500張床位以上的醫(yī)院設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科的建立，有利于合理集中使用大型儀器和設(shè)備，也有利于充分利用人力、物力和財力資源ICU的床位數(shù)在綜合醫(yī)院一般為總床位數(shù)的2﹪～8﹪.每個ICU管理單元病床數(shù)為8～12張。第5頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三ICU的結(jié)構(gòu)組成：外科重癥監(jiān)測治療病房(SICU）、冠心病監(jiān)測治療病房(CCU)、呼吸監(jiān)測治療病房(RICU)等等。ICU的設(shè)備：多功能監(jiān)測儀、心輸出量測定儀、肺計量儀、脈搏血氧飽和度儀、呼氣末CO2測定儀、血?dú)夥治鰞x、呼吸器、氧治療用具、除顫器、輸液泵和各種急救用具。ICU的人員組成：主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士。第6頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測與生命支持技術(shù)，對重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和(或)定量監(jiān)測，對重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評估，提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后。第7頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三（一）監(jiān)測的目的1、早期發(fā)現(xiàn)高危因素2、連續(xù)評價器官功能狀態(tài)3、評估原發(fā)疾病嚴(yán)重狀態(tài)4、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷第8頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三5、實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）在一定時間內(nèi)根據(jù)連續(xù)監(jiān)測的生理參數(shù)及其對治療的反應(yīng)，隨時調(diào)整治療方案（如藥物濃度和速度等），以期達(dá)到目標(biāo)生理學(xué)指標(biāo)，即早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。在重癥監(jiān)測基礎(chǔ)上的目標(biāo)導(dǎo)向治療是重癥醫(yī)學(xué)的重要特征。第9頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三（二）重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容對重癥病人的監(jiān)測從器官功能檢查發(fā)展為→全身各器官系統(tǒng)的綜合性床旁快速監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容：基本生命體征的監(jiān)測→全面的器官系統(tǒng)功能的監(jiān)測；從最初的器官水平功能監(jiān)測→深入到組織水平。第10頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三1、循環(huán)系統(tǒng)（1）心電圖（ECG）心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目，臨床意義是了解心率的快慢，心律失常的類型，心肌缺血的診斷。第11頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三（2）、血流動力學(xué)監(jiān)測包括無創(chuàng)和有創(chuàng)性監(jiān)測，可以實(shí)時反映病人的循環(huán)狀態(tài)；根據(jù)測定的參數(shù)，計算出血流動力學(xué)全套數(shù)據(jù)，為臨床血流動力學(xué)狀態(tài)的評估和治療提供可靠依據(jù)。第12頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三血流動力學(xué)參數(shù)及計算方法(詳見75頁表)

參數(shù)

縮寫

方法正常值范圍血壓BP測定90～140/60～90mmHg平均70～105mmHg心率HR測定60～100次/分心排出量CO測定5～6L/min心臟指數(shù)CICO/BSA3.5±0.5L/(min·m2)中心靜脈壓CVP測定6～12cmH2O肺動脈壓PAP測定17～30/6～12mmHg平均10～18mmHg肺動脈楔壓PAWP測定·6～12mmHg動脈血氧含量CaO2160～220ml/L每搏量SVCO×1000/HR60～90ml/beat第13頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三重癥病人循環(huán)功能的穩(wěn)定十分重要，有賴于對心率，心律，心臟前、后負(fù)荷，心肌收縮性和組織灌注的正確評價和維持。選擇恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測手段是獲得準(zhǔn)確監(jiān)測結(jié)果的前提。第14頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三近年來，通過脈搏波分析及每搏輸出量變異等方法，可連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測心排出量、胸腔內(nèi)血容量、血管外肺水含量及每搏心排出量變異度等參數(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測。床旁抬腿試驗(yàn)、床旁超聲、阻抗法和CO2重復(fù)吸入法等無創(chuàng)或微創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測方法已用于指導(dǎo)臨床容量管理，為臨床血流動力學(xué)監(jiān)測提供更多選擇。第15頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三（3）組織灌注的監(jiān)測對于外科重癥病人，組織灌注狀態(tài)與其預(yù)后密切相關(guān)。持續(xù)低灌注可導(dǎo)致臟器難以逆轉(zhuǎn)的損傷。1）傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo):如血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等，對評估休克與體液復(fù)蘇有一定臨床意義。因無法量化評估組織灌注，其臨床應(yīng)用存在局限性。第16頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三2）血乳酸濃度：血乳酸濃度升高（﹥4mmol／L）并持續(xù)48小時以上者，預(yù)示其預(yù)后不佳，病死率達(dá)80﹪以上3）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：指肺動脈血氧飽和度，是反映組織氧平衡的重要參數(shù)。其正常值范圍為70﹪～75﹪。SvO2小于60﹪，反映全身組織氧合受損，小于50﹪表明組織缺氧嚴(yán)重，大于80﹪提示氧利用不充分。第17頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三4）胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）：PgCO2正常值﹤45mmHg,動脈血CO2與胃黏膜內(nèi)CO2分壓差P（g-a）CO2正常值﹤9mmHg。PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表明胃腸道組織缺血越嚴(yán)重，胃腸道是全身低灌注最早受累、最遲恢復(fù)的器官，胃腸道組織缺血狀態(tài)的評估對全身組織灌注狀態(tài)的評估意義重大。第18頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測急性呼吸功能衰竭在術(shù)后病人中并非少見，術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，手術(shù)前肺功能異常者較易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥。正確認(rèn)識和監(jiān)測圍術(shù)期肺功能改變，對于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有著重要意義。肺通氣功能和換氣功能監(jiān)測，對評估肺功能的損害程度、呼吸治療效果十分重要。第19頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù)縮寫正常值潮氣量（ml/kg）VT6～10呼吸頻率（次/分）

RR12～20動脈血氧飽和度（%）SaO296～100動脈血氧分壓(mmHg)PaO280～100氧合指數(shù)PaO2/FiO2>300動脈血CO2分壓（mmHg）PaCO235～45肺活量（ml/kg）VC65～75最大吸氣力（cmH2O）MIF75～100肺內(nèi)分流量（%）Qs/QT3～5無效腔量/潮氣量VD/VT0.25～0.40第20頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三（2）呼吸治療1）氧療氧療是通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度(FiO2)高于大氣的氧濃度，以達(dá)到糾正低氧血癥的目的。供氧方法:①高流量系統(tǒng)：常用文圖里(Ventui)面罩，病人吸入的氣體均由該裝置提供，氣體流速高，F(xiàn)iO2能夠穩(wěn)定控制和調(diào)節(jié)。第21頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三②低流量系統(tǒng)：提供的氧流量低于病人吸氣總量，所以在吸入氧的同時還吸入一定量的空氣，因此吸入氧不穩(wěn)定也不易控制，適用于不需要準(zhǔn)確控制FiO2的病人，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等。第22頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三2）機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效方法。目的：換氣功能衰竭：由于肺部病變引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，PaO2＜70mmHg，PaCO2正常或偏低，如ARDS。通氣功能衰竭：由于各種原因引起肺泡有效通氣量不足，PaCO2＜50mmHg，同時PH＜7.30，合并不同程度低氧血癥者。減少呼吸肌做功特殊治療需要第23頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三機(jī)械通氣常用模式控制通氣（CMV）輔助控制通氣（AC）同步間隙指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP）第24頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三控制通氣（CMV）呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的參數(shù)給病人進(jìn)行機(jī)械通氣，病人不能控制任何呼吸參數(shù)，該模式用于各種原因引起的無自主呼吸者。第25頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三輔助控制通氣（AC）

將控制呼吸與輔助呼吸方式結(jié)合在一起，形成了輔助－控制通氣方式(assist-controlmode)。預(yù)先可根據(jù)潮氣量的大小及機(jī)體所需通氣量，設(shè)定一最小通氣頻率(有的定容呼吸機(jī)設(shè)定最小每分通氣量)。如每分鐘患者自主呼吸啟動輔助機(jī)械通氣的次數(shù)大于或等于這一頻率(或每分通氣量超過或等于設(shè)定值)，則控制呼吸部分不工作。如自主呼吸頻率過低(或每分通氣量過低)，則自動由控制呼吸裝置來補(bǔ)充。這種通氣方式的優(yōu)點(diǎn)是，既允許患者建立起自己的自發(fā)呼吸頻率，也能在自主呼吸抑制或暫停時，保證必要的通氣量。

第26頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三同步間隙指令通氣（SIMV）是一種指令性正壓通氣和自主呼吸相結(jié)合的通氣模式，在機(jī)械通氣期間允許病人自主呼吸。第27頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三壓力支持通氣（PSV）只適用于有自主呼吸者，可降低病人的呼吸做功。第28頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三呼氣末正壓（PEEP）機(jī)械通氣過程中，借助于機(jī)械裝置使呼氣末期的氣道壓力高于大氣壓?？墒狗稳萘亢凸δ軞垰饬吭黾?，防止肺不張，可使萎謝肺泡再膨脹，改善肺順應(yīng)性，從而減少肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥。第29頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三三、病情評估意義：①可正確評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后②合理選用治療用藥和措施，并評估其療效③為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標(biāo)準(zhǔn)④可根據(jù)干預(yù)措施的效果來評價醫(yī)、護(hù)的質(zhì)量第30頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三常用病情評分系統(tǒng)1、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE）主要由急性生理改變、慢性健康狀況以及年齡三部分組成。包括12項(xiàng)生理指標(biāo)和Glasgow昏迷評分，加上年齡和既往健康等狀況，對病情進(jìn)行評估。積分越高病情越重，預(yù)后越差。一般認(rèn)為評分大于8分者為輕度危險，大于15分中度危險，大于20分重度危險。第31頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三2、治療干預(yù)評價系統(tǒng)（TISS）根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評分的方法，病情越重，采取的監(jiān)測、治療及檢查的措施越多，TISS評分越高。一般認(rèn)為，積分為40分以上者屬于高危病人。第32頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三3、多臟器功能障礙評分特點(diǎn)是參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測較準(zhǔn)確。第33頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三4、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分強(qiáng)調(diào)早期、動態(tài)監(jiān)測；包括監(jiān)測6個器官，每項(xiàng)0～4分，每日記錄最差值。第34頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

第35頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三概述

心臟驟停（suddencardiacarrest，sca）是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（suddencardiacdeath，scd）第36頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三時間就是生命在常溫下心跳停止3秒—頭暈

10-20秒—昏厥、抽搐，

60秒瞳孔散大、呼吸停止。

4min內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇：50%救活

4-6min開始進(jìn)行復(fù)蘇10%救活

6-10min存活率4%，超過10min存活率更低。第37頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三目前我國scd的發(fā)生率為每年41.84/10萬（0.04％），以13億人口推算，我國每年scd發(fā)生54.4萬例。隨著工業(yè)化程度的提高、冠心病發(fā)生率的增加，我國scd的發(fā)生率將有增加的趨勢。但即使在美國scd搶救成活率仍小于5％第38頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三

任何為搶救生命而采取的醫(yī)療措施均可稱為“復(fù)蘇”，如對心跳驟停、嚴(yán)重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、高熱、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷等的救治均屬于廣義復(fù)蘇的范疇。復(fù)蘇的方法包括人工呼吸、心臟按壓、氧療、電除顫、電復(fù)律、心臟起搏、體內(nèi)或體外反搏、輔助循環(huán)、降溫、血液透析、輸血輸液以及各種藥物的應(yīng)用等等。

第39頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三

通常所說的“復(fù)蘇”是狹義的，即心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary

resuscitation,

CPR)是指病人心跳呼吸突然停止時所采取的一切搶救措施。由于腦復(fù)蘇的重要性日益為人們所重視，而且腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的根本目的，僅有心跳、呼吸而無腦功能的人，對社會及家庭都是十分沉重的負(fù)擔(dān)。因此，現(xiàn)在認(rèn)為復(fù)蘇的重點(diǎn)從一開始就應(yīng)放在對腦的保護(hù)，故把心肺復(fù)蘇擴(kuò)大到心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。

第40頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三心跳驟停表現(xiàn)為四種類型心跳驟停的類型心室纖顫（ventricularfibrillation，VF）：最為多見

無脈性室性心動過速（pulselessventriculartachycardia,PVT）心臟靜止（asystole）無脈性電活動（pulselesselectricactivity,PEA），包括：心肌電-機(jī)械分離(electro-mechanicaldissosiation,EMD)室性自搏室性逸搏第41頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動波形心室纖顫第42頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三生存鏈（ChainofSurvial）1.盡早識別心臟驟停并啟動EMSs2.盡早開始CPR，著重于胸外按壓3.盡早電除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心搏驟停后治療1992年AHA提出2010年AHA

提出有無神志消失或昏厥有無呼吸不正常有無脈搏（大動脈）10秒內(nèi)判斷第43頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)CardiopulmonaryResuscitationCardiopulmonaryCerebralResuscitation復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史的重要概念第44頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳停止后4min內(nèi)開始BLS,8min內(nèi)開始ALS，復(fù)蘇成功率最高。心跳停止的時間，指循環(huán)絕對停止的時間，即心跳停止到開始心臟按壓的時間。第45頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三提倡盡早進(jìn)行電除顫如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，并在除顫前后進(jìn)行有效的CPR，將使復(fù)蘇成功率成倍提高。因此，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏，應(yīng)首先電話求助，然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器(AED)。

第46頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三CPCR

的階段劃分及主要步驟基本生命支持(BasicLifeSupport，BLS)高級生命支持(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostCardiacArrestCare，PCAC)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救第47頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三AirwayBreathingCirculationDefibrillationEKGDrugs&FluidsIntensiveCareCerebralResuscitationAirwayBreathingCirculationBLSALSPCAC第48頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三心搏驟停存活率最高者是室顫或無脈性室速，CPR關(guān)鍵措施是胸部按壓和除顫盡量縮短開始胸部按壓的時間避免救助者不愿或不能為患者提供通氣，從而延誤CPR針對成年人、兒童、嬰幼兒，不包括新生兒將“A-B-C”變?yōu)椤癈-A-B”（2010）AirwayBreathingCirculation第49頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三成人基本生命支持（BLS）簡化流程第50頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三BLS的主要任務(wù)（C-A-B-D）第51頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三Circulation：建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓開胸心臟按壓第52頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三胸外心臟按壓

（externalchestcompression）原理：胸泵機(jī)制，心泵機(jī)制心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機(jī)制為主。隨缺血時間延長，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機(jī)制為主。并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血?dú)庑?/p>

第53頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三A胸外心臟按壓：患者仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于患者一側(cè)，兩臂伸直，將一手掌根部置于胸骨下１/２處，另一手掌根部覆于前者之上，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓。按壓與松開時間之比為1:1，下壓至少5cm，頻率至少100次/分。第54頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三B單人/雙人復(fù)蘇，心臟按壓30次行口對口人工呼吸2次（30:2），直至人工氣道的建立。第55頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三胸外心臟按壓有效的指征可觸及大動脈的搏動呼氣末CO2分壓（PETCO2）升高心肌起搏系統(tǒng)灌注改善，冠脈灌注壓改善，自主循環(huán)恢復(fù)第56頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三開胸心臟按壓（openchestcompression）更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；由胸外心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：CI可達(dá)正常者的52%，冠脈血流量可達(dá)正常者的50%以上，腦血流量可達(dá)正常者的60%以上。不僅更容易激發(fā)自主心跳的恢復(fù)，且對CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞功能的保護(hù)。第57頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳動心臟100100100100胸外心臟按壓7～23190～30（平均9）3～4開胸心臟按壓4552>60>50

不同心臟按壓方法對心腦灌注的影響MAP：平均動脈壓；CI：心臟指數(shù)；CBF：腦血流量；MBF：心肌血流量第58頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠(yuǎn)不能滿足腦和心肌的需要。開胸心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞的保護(hù)。適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無效者。第59頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三開胸心臟按壓的指征對于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進(jìn)行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)首選直接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時，積極作開胸的準(zhǔn)備，一旦準(zhǔn)備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應(yīng)立即開胸行直接心臟按壓。第60頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力胸骨角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2～2.5cm，止于腋中線開胸切口直接心臟按壓方法第61頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞后頭仰法、托下頜法第62頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三呼吸道梗阻頭后仰法托下頜法第63頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三Breathing：進(jìn)行有效人工呼吸口對口（鼻）人工呼吸是BLS應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對于原來肺功能正常者，PaO2可達(dá)75mmHg，SaO2高于90%。應(yīng)避免過度通氣而導(dǎo)致心排出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。第64頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三打開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸氣時間應(yīng)大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500～600ml。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2；人工氣道建立后進(jìn)行CPR時，通氣頻率為8～10次/分。

第65頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機(jī)會。除顫時間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。Defibrillation--電除顫第66頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。第67頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三早期及時進(jìn)行電除顫對于提高患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%～80%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)自動除顫起搏器/體外自動除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA將其歸入BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴(kuò)大到所有受過培訓(xùn)的急救人員。第68頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三成人小兒胸外除顫200J→300J→360J2J/kg，再次除顫至少為4J/kg胸內(nèi)除顫20～80J5～20J第69頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三胸內(nèi)除顫胸外除顫第70頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三胸外除顫電極位置胸骨右緣的第二肋間

左胸壁心尖部第71頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三第72頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三成人、兒童和嬰兒的BLS步驟總結(jié)第73頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三BLS

有效指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。ETCO2升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個征象，可預(yù)測心肺復(fù)蘇成功。瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征。第74頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三環(huán)形高級生命支持（ALS）流程第75頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三ALS的主要任務(wù)

呼吸支持恢復(fù)和維持自主循環(huán)建立有效的監(jiān)測手段藥物治療第76頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。第77頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三氣管內(nèi)插管為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。第78頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三在緊急情況時或氣管內(nèi)插管困難時，可放置食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管進(jìn)行通氣(esophagealtrachealcombitube)第79頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三第80頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三Breathing以簡易呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的人工呼吸第81頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三第82頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三Circulation

循環(huán)支持靜脈穿刺置管：給予藥物和液體；及時采血化驗(yàn)；中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測血流動力學(xué)，指導(dǎo)治療；外周（前臂、手、頸外靜脈）和中心靜脈（頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈）穿刺。第83頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三CPR期間的監(jiān)測

心電圖：明確心律失常的類型，采取相應(yīng)的治療。

呼氣末二氧化碳（PETCO2）：判斷CPR的效果。能維持PETCO2＞10mmHg表示復(fù)蘇有效。

冠狀動脈灌注壓(CPP)和有創(chuàng)動脈血壓(ABP)：提高胸外心臟按壓的有效性，指導(dǎo)復(fù)蘇期間的藥物使用。CPP≈動脈舒張壓(dBP)-中心靜脈壓(CVP)，維持CPP大于15mmHg。

中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)：反映組織氧平衡的重要參數(shù)。正常值：70～80%，ScvO2大于40%自主循環(huán)功能恢復(fù)的可能性增大第84頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三

CPR期間的藥物治療

激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力防治心律失常（arrhythmia）調(diào)整酸堿失衡補(bǔ)充體液和電解質(zhì)第85頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三給藥途徑首選：經(jīng)靜脈(IV)或骨內(nèi)注射(IO)給藥：迅速可靠，上腔靜脈系統(tǒng)，中心靜脈。建立骨內(nèi)通路可用骨髓穿刺針在脛骨前、粗隆下1～3cm處垂直刺入脛骨，注射器回吸可見骨髓即穿刺成功。經(jīng)骨內(nèi)可以輸液、給藥，其效果與靜脈給藥相當(dāng)。

氣管內(nèi)給藥：稀釋10ml，黏膜吸收入血，匯入左心，發(fā)揮藥效。藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋，或因氣管黏膜循環(huán)血量不足使吸收減慢。心內(nèi)注射：不常規(guī)應(yīng)用。中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積血等。第86頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇常用藥物腎上腺素(epinephrine)

：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加。常用量為0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要時3～5分鐘重復(fù)注射。血管加壓素（Vasopression）：內(nèi)源性↑。一次用量及重復(fù)用量為40u，IV/IO。利多卡因(lidocaine)：常用量為1～1.5mg/kg。胺碘酮（Amiodarone）：電除顫難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無脈室速。成人初始劑量:300mgiv,必要時重復(fù)150mgiv。阿托品、碳酸氫鈉、鈣劑不作為常規(guī)用藥。第87頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三盲目大量輸注NaHCO3是有害的：⑴NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵使氧離解曲線左移，不利于組織對氧的攝??；⑶HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進(jìn)入細(xì)胞膜，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒；⑷導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴(yán)重心律失常；⑸使血漿形成嚴(yán)重的高鈉性高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，引起細(xì)胞內(nèi)水腫；⑹使同時輸入的兒茶酚胺滅活；對于原已存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒、高血鉀癥、三環(huán)類或巴比妥類藥物過量，可考慮給予碳酸氫鈉溶液，首次用量為1mmol/kg，每10分鐘可重復(fù)給0.5mmol/kg。第88頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三

CPR期間的液體治療低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積擴(kuò)容以維持有效血容量是恢復(fù)灌注壓的基本條件晶體液為主，適當(dāng)輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán)第89頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三通過BLS

和ALS，患者的呼吸和循環(huán)功能雖開始恢復(fù)，但仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡快查明病因，并盡力排除導(dǎo)致心搏停搏的原發(fā)因素，同時制定進(jìn)一步的治療措施仔細(xì)了解病史，加強(qiáng)監(jiān)測（呼吸、血流動力學(xué)、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動脈血?dú)夥治觯〥ifferentialDiagnosis第90頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三排除復(fù)蘇失敗的可能原因Hypoxia（缺氧）Hypothermia（低體溫）Hypovolemia（低血容量）HyperH+(acidemia)（酸中毒）Hyperkalemia/Hypokalemia/Hypocalcemia/othermetabolicdisorders（高鉀血癥/低鉀血癥/低鈣血癥）5H第91頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三5TTensionpneumothorax（張力性氣胸）Tamponade（心包填塞）Thromboembolism,coronary（冠脈血栓）Thromboembolism,pulmonary（肺栓塞）Toxicsubstances（有毒物質(zhì)）排除復(fù)蘇失敗的可能原因第92頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇后治療(PCAC)的主要任務(wù)加強(qiáng)呼吸管理，維持呼吸功能的穩(wěn)定維持血流動力學(xué)穩(wěn)定多器官功能障礙或衰竭的防治腦復(fù)蘇第93頁，講稿共106頁，2023年5月2日，星期三具體措施

以最低FiO2

維持SpO2≥94%避免高氣道壓、大潮氣量過度通氣（RR10～12/min，PaCO2

40～45mmHg）頭高30°，防止腦水腫，誤吸

通氣/氧合：

循環(huán)：

腦損傷程度和血流動力學(xué)穩(wěn)定性是影響復(fù)蘇后成活的決定因素。

SBP≥90mmHg

或MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%。液體復(fù)蘇，保證尿量。容量優(yōu)化/腎替代治療。持續(xù)12-ECG監(jiān)測。疑有ACS或AMI盡快干預(yù)（PTCA，溶栓）。血管活性藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。第94頁，講稿共106頁，2023年