造血系統(tǒng)常見病課件

關(guān)于造血系統(tǒng)常見病第1頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三造血細胞

包括紅細胞系統(tǒng)、粒細胞系統(tǒng)和巨核細胞血小板系統(tǒng)的細胞。其他還包括單核-巨噬細胞系統(tǒng)、淋巴細胞漿細胞系統(tǒng)等第2頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三造血組織

能夠生成并支持造血細胞分化、發(fā)育成熟的組織器官。包括骨髓、脾、淋巴結(jié)及胸腺。人體造血發(fā)生過程分為：

1、胚胎及胎兒造血期；

2、卵黃囊造血期，肝臟和骨髓造血期；

3、出生后造血期第3頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三血細胞的生成造血干細胞（hemopoieticstemcell）多能或多向干細胞(multipotentstemcell)定向干細胞(committedstemcell)第4頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三造血的調(diào)節(jié)

Commbe等證明造血受兩套信號裝置的調(diào)節(jié)，一套是當(dāng)前身細胞與骨髓間質(zhì)細胞密切接觸相互作用產(chǎn)生的，似由多種不同的受體-配基結(jié)合所介導(dǎo)；另一套則是由多種細胞因子產(chǎn)生。第6頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三血液系統(tǒng)疾病分類

缺鐵性貧血營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血再生障礙性貧血溶血性貧血紅細胞疾病遺傳性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿真性紅細胞增多癥繼發(fā)性紅細胞增多癥橢圓形紅細胞增多癥口形紅細胞增多癥血紅蛋白病等第7頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三血液系統(tǒng)疾病分類白細胞疾病

急、慢性白血病骨髓增生異常綜合征粒細胞缺乏

出血性疾病

血友病過敏性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜彌散性血管內(nèi)凝血第8頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)缺鐵性貧血用藥

缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是指體內(nèi)用來制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏，紅細胞生成受到障礙時所發(fā)生的一種小細胞低色素性貧血。第9頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三

（一）病因

攝入不足：嬰幼兒，妊娠期或哺乳期婦女；不良偏食習(xí)慣

吸收障礙：胃腸道手術(shù)，胃腸道疾病。

慢性失血：老年男性和絕經(jīng)期婦女貧血的主要原因。男性：

胃腸道潰瘍、胃炎、腫瘤、鉤蟲感染；女性：月

經(jīng)過多、子宮肌瘤、子宮癌、痔瘡等。

其它因素：慢性血管內(nèi)溶血，人造心臟瓣膜，血液透析。

（二）發(fā)病機制

◆

Hb合成減少，全身組織器官缺氧。

◆

含鐵酶（細胞色素C、細胞色素氧化酶、過氧化氫酶、琥珀

酸脫氫酶等）或含鐵蛋白（肌紅蛋白）的活性降低。

◆

RBC內(nèi)含鐵酶活性降低，壽命縮短。一、病因和發(fā)病機制第10頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征

貧血的一般癥狀，含鐵酶活性降低引起的癥狀，特殊癥狀，原發(fā)病的癥狀。（二）實驗室檢查1.血象

小細胞低色素，Hb↓，MCV＜80fl↓，MCH＜27fg↓，MCHC＜30%↓，WBC、PLT正?；驕p少。2.骨髓象

紅系增生，細胞外鐵消失，內(nèi)鐵減少。3.鐵動力學(xué)檢查

血清鐵蛋白↓，總鐵結(jié)合力↑，運鐵蛋白飽和度↓，血清鐵蛋白↓。4.其它

紅細胞游離原卟啉↑。第11頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三三、藥物治療的原則（一）一般治療原則

了解情況，查明病因，預(yù)防補鐵，

改善飲食，臥床休息，輸血補充。（二）藥物治療原則盡量采用吸收好且胃腸道反應(yīng)小的口服鐵劑若治療無效，需了解用藥情況，或進一步查找病因Hb恢復(fù)后，繼續(xù)服鐵劑3~6月，補足鐵儲備量第12頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四、藥物治療（一）常用藥物分類1.口服鐵劑硫酸亞鐵，富馬酸鐵，枸櫞酸鐵琥珀酸亞鐵（速力菲），多糖鐵復(fù)合物（力蜚能），硫酸亞鐵控釋片（福乃得）血紅素鐵（紅桃K，樸雪）副作用：①惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；②口腔金屬味；③便秘第14頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三2.注射鐵劑右旋糖酐鐵，山梨醇鐵劑量計算:補鐵總量(mg)=(150-Hb)×0.0034×體重×65＋(500～1000)適應(yīng)癥:胃腸疾患不能耐受口服鐵劑(消化性潰瘍)；吸收障礙（胃大部切除和慢性腹瀉）；需迅速獲得療效（晚期妊娠，擇期手術(shù)，嚴(yán)重貧血）禁忌癥:過敏體質(zhì)，肝腎功能不全副作用:①局部疼痛及腫塊；②發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛；③過敏反應(yīng)3.其它藥物加服VitC和稀鹽酸有利于鐵的吸收第15頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）藥物作用機制口服Fe3+變成Fe2+十二指腸及空腸吸收Fe3+運鐵蛋白細胞的運鐵蛋白受體胞飲及溶酶體、線粒體作用RBC中與原卟啉結(jié)合血紅素珠蛋白Hb與一些酶結(jié)合，參與生化代謝第16頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（三）藥物用法速力菲：100mg/粒，口服100mg，bid或tid右旋糖酐鐵：50mg/支，深部肌注100mg，每日或隔日（四）療效觀察口服鐵劑后2~3天癥狀減輕，5天后網(wǎng)織紅細胞開始上升，7天后Hb上升，一月后Hb達正常水平，4~6個月補充儲存鐵。第17頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（五）注意事項鐵劑治療三周無效需注意①病人是否按醫(yī)囑服藥；②診斷是否有誤；③出血是否控制；④是否有感染、腫瘤等因素影響鐵的利用；⑤是否腹瀉、腸蠕動過速影響鐵吸收。茶、咖啡、奶制品等影響鐵的吸收，服藥期間禁服或少服此類飲料。第18頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

巨幼細胞性貧血（megaloblasticanemia，MA）系DNA合成的生物化學(xué)障礙及DNA復(fù)制速度減緩所致的疾病，影響到骨髓造血細胞而形成貧血，甚至全血細胞減少。其細胞特點是細胞核和細胞漿的發(fā)育和成熟不同步，前者較后者遲緩，其結(jié)果形成了形態(tài)、質(zhì)和量、以及功能均異常的細胞，即細胞的巨幼變。體內(nèi)其它增殖快的細胞，如消化道上皮細胞等也可受到影響。本病絕大多數(shù)是由于葉酸或維生素B12的缺乏或兩者均缺乏所致第19頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.葉酸缺乏（1）攝入不足

葉酸在人體內(nèi)存量為5~20mg，每日需量50~100μg，攝入缺乏需經(jīng)3~4月才可表現(xiàn)出來。膳食質(zhì)量差，缺乏新鮮蔬菜或肉蛋等，烹飪時間過長（損失50~70%），嬰幼兒、妊娠哺乳期婦女，酗酒等是造成葉酸缺乏的主要因素。（2）吸收障礙

葉酸在空腸近端吸收，小腸炎癥及手術(shù)，抗癲癇藥物等影響葉酸的吸收。（3）利用障礙

甲氨喋呤、苯妥英鈉、口服避孕藥、先天酶缺陷第20頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三2.VitB12缺乏（1）攝入不足

B12不存在于植物中，動物性食物含量豐富，人體內(nèi)B12的儲量為2~5mg，由于存在腸肝循環(huán)，完全素食者需經(jīng)10~15年才出現(xiàn)B12缺乏的表現(xiàn)。內(nèi)因子完全缺乏者（全胃切、惡性貧血）3~5年即可出現(xiàn)貧血。（2）吸收障礙

胃部疾病或手術(shù)，胃酸缺乏，B12不能從食物蛋白中釋放出來，或不能與內(nèi)因子（胃壁細胞）結(jié)合，或胰腺炎、回腸炎及手術(shù)均影響B(tài)12的吸收。第21頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）巨幼細胞性貧血發(fā)病機制第22頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）巨幼細胞性貧血發(fā)病機制VitB12的神經(jīng)病變：具體原因尚不清楚，可能與影響脂肪酸或DNA的合成障礙有關(guān)。當(dāng)葉酸或B12缺乏時，DNA合成受阻，而RNA合成受到的影響較少，RNA/DNA比值增大，細胞核與細胞漿成熟不同步，形成巨幼樣變和老漿幼核，這種細胞壽命縮短，且在循環(huán)中易被破壞。第23頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征貧血的常見表現(xiàn)：面色蒼白，頭昏乏力，易感染，出血。RBC破壞的表現(xiàn)：黃疸。消化道癥狀：食欲不振，惡心嘔吐，腹瀉，“牛肉樣舌”：舌乳頭萎縮，舌面紅而光滑。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要是由于脊髓后、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為乏力，手足對稱性麻木，感覺障礙，下肢步態(tài)不穩(wěn)，行走困難。第24頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）實驗室檢查1.血象

RBC大小不一，以大橢圓細胞為主，MCV↑，MCH↑，MCHC正常；WBC可降低，中性粒細胞分葉過多，5葉＞3%；PLT可減少，可見大血小板。2.骨髓各系細胞均可見巨幼變，幼紅細胞可占30%~60%。3.特殊檢查葉酸，B12測定：放射性同位素法，葉酸3~16μg/ml，B12100~700pg/ml；內(nèi)因子及其抗體測定；VitB12吸收實驗。第25頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三三、治療原則（一）一般治療原則

查明病因，糾正偏食及烹調(diào)習(xí)慣，及時補充，臥床休息，輸血。（二）藥物治療原則由于用藥后24小時巨幼變可消失，用藥前先行骨髓檢查。盡量區(qū)別葉酸或B12缺乏，針對性用藥。確無條件明確葉酸或B12缺乏，可同時用藥。第26頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四、藥物治療（一）常用藥物分類1.葉酸片劑：5mg/片；針劑：甲酰四氫葉酸鈣，3mg/支。2.B12

片劑；少用，針劑：100μg/支，彌可保，500μg/支。（二）藥物作用機制1.葉酸一碳基團的轉(zhuǎn)運，DNA的合成。2.B12

甲基鈷胺：參與四氫葉酸的代謝。腺苷鈷胺：參與三羧酸循環(huán)，影響髓鞘中脂蛋白合成。第27頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（三）治療藥物的應(yīng)用1.營養(yǎng)性巨細胞貧血

口服葉酸片，5mg/tid。1~3d癥狀好轉(zhuǎn)且網(wǎng)紅上升，24hr骨髓中巨幼變消失，3~4d可恢復(fù)正常，1~2周可見WBC和PLT及中性粒細胞分葉過多等可恢復(fù)，4~6周貧血可糾正?？诜o效者可肌注甲酰四氫葉酸鈣6~9mg/d，貧血糾正后不需維持治療。2.B12缺乏

一般患者B12100μg/d，im，2周后改為隔日1次，漸次延長間歇期可每月1次，全胃切患者需終生維持，每月注射100μg，一般不采取口服措施。治療后精神癥狀恢復(fù)快，神經(jīng)損傷恢復(fù)較慢或不能完全恢復(fù)。第28頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三仍不能區(qū)別，兩者可同時應(yīng)用，或用復(fù)方制劑（葉酸5mg+B1230μg/支）4.惡性貧血

終生應(yīng)用B12，B12不易通過血腦屏障，為糾正神經(jīng)癥狀，可應(yīng)用椎管內(nèi)注射B1230μg/天，共6次。5.注意補鐵

相對性缺鐵，及時補鐵；RBC恢復(fù)迅速，K+進入細胞，出現(xiàn)低血鉀，可適當(dāng)補鉀。3.不能明確葉酸或B12缺乏，進行實驗性治療第29頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（四）治療藥物的相互作用單純B12缺乏不能單用葉酸治療，會加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。維生素C可促進葉酸的利用，但對B12缺乏無益。注意抗葉酸、抗癲癇、避孕藥物對葉酸吸收和利用的影響。第30頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)再生障礙性貧血用藥再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，臨床表現(xiàn)為全血細胞減少的一組綜合病癥。第31頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.物理因素射線2.化學(xué)因素藥物，氯霉素，苯3.生物因素病毒，HBV，B19（二）發(fā)病機制1.造血干細胞缺陷----種子學(xué)說2.造血微環(huán)境損傷----土壤學(xué)說3.免疫機制異常----蟲子學(xué)說4.細胞因子異常----肥料學(xué)說第32頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征貧血，出血，感染，發(fā)熱。（二）實驗室檢查

1.血象全血細胞減少，正細胞正色素貧血，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，淋巴細胞比例相對增多。2.骨髓至少一個部位增生減低，若增生活躍須有巨核細胞明顯減少。3.骨髓活檢造血組織減少，脂肪細胞增多。第33頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三三、治療原則（一）一般治療原則1.去除病因，臥床休息，避免外傷；2.支持治療，加強營養(yǎng)，補充VC；3.注意衛(wèi)生，口腔清潔，便后坐?。?.必要輸血，血小板，給予止血藥；5.積極抗感染，尋找感染灶，環(huán)境隔離。（二）藥物治療原則重型AA：異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）/免疫抑制劑輕型AA：雄激素第34頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四、藥物治療（一）常用藥物種類1.免疫抑制劑抗胸腺細胞球蛋白（ATG），抗淋巴細胞球蛋白（ALG），環(huán)孢霉素A（CsA），腎上腺皮質(zhì)激素2.雄激素：長效睪丸酮，康力龍，大力補，達那唑，安雄3.造血因子：G-CSF，GM-CSF，IL-3，EPO4.其它藥物：大劑量丙種球蛋白第35頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）治療藥物作用機制1.免疫抑制劑直接殺傷或抑制對造血有抑制的淋巴細胞抑制γ-干擾素的產(chǎn)生間接促進部分T細胞產(chǎn)生多種造血因子IL-3，GM-CSF刺激干細胞對造血因子的反應(yīng)2.雄激素直接刺激干、祖細胞的增殖分化刺激腎臟產(chǎn)生EPO加強造血細胞對EPO的反應(yīng)3.造血因子

直接刺激造血細胞的增殖分化4.大劑量丙種球蛋白清除病毒殺傷淋巴細胞結(jié)合γ-干擾素第36頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（三）治療藥物的選用1.重型AA有HLA相合供體：小于20歲首選Allo-HSCT，大于20歲可選Allo-HSCT或免疫抑制劑。2.重型AA無HLA相合供體：首選ATG/ALG，加CsA更有效，可加細胞因子，單用雄激素?zé)o效。3.大劑量丙球治療重型AA。大劑量甲強龍治療重型AA。4.輕型AA首選雄激素，一般3~6個月顯效，總療程在2年以上，3~6個月無效可停藥。達那唑0.2，tid，安雄80mg，bid。（四）治療藥物的副作用ATG/ALG/細胞因子：過敏，感冒樣癥狀，發(fā)熱；CsA：腎毒性，高血壓；皮質(zhì)激素/雄激素：水鈉潴留，肝、腎功能損害（五）中醫(yī)中藥第37頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿用藥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxys-malnocturnalhemoglobinuria，PNH）是一種獲得性造血干細胞疾病，病人的RBC膜對激活的補體異常敏感，臨床上表現(xiàn)為慢性血管內(nèi)溶血性和與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿，常伴有全血細胞減少和血栓形成。第38頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三一、病因和發(fā)病機制（一）病因睡眠時血流緩慢，組織器官內(nèi)酸度升高，易發(fā)病。

誘因：感染尤其病毒感染，如病毒性感冒；藥物有鐵劑、APC、魯米那、氯丙嗪、磺胺、呋喃坦丁等；其它，如輸血、手術(shù)、劇烈運動、精神緊張、飲酒、喝醋、妊娠、月經(jīng)等第39頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）發(fā)病機制

糖化肌醇磷脂GPI補體調(diào)節(jié)蛋白如膜蛋白衰變加速因子（DAF，CD55）、反應(yīng)性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）、中性粒細胞的FcγⅢ（CD16）等不能連接在細胞膜表面，失去對補體C3的控制，導(dǎo)致C3大量激活，RBC膜損傷而溶血。GPI后天缺乏GPI生成障礙GPI基因突變

第40頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征貧血的一般表現(xiàn)血紅蛋白尿：少部分典型患者，晨起醬油色或紅葡萄酒色尿；大部分不典型患者，無此癥狀及規(guī)律，僅尿潛血試驗陽性溶血的表現(xiàn)：黃疸，腰酸背痛，惡性嘔吐其它：血栓形成，容易感染，皮膚粘膜出血第41頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）實驗室檢查血象：全血細胞減少，網(wǎng)紅輕中度增高，正細胞正色素貧血，頻繁發(fā)作尿鐵大量丟失，可呈小細胞低色素貧血骨髓：增生活躍，部分患者似再障表現(xiàn)，骨髓鐵減少或缺乏尿：隱血陽性，尿含鐵血黃素試驗（Rouse試驗）陽性特異血清學(xué)試驗：篩選試驗——糖水試驗，確診試驗——酸化血清溶血試驗（Ham試驗）輔助試驗——熱溶血試驗，蛇毒因子溶血試驗測定補體調(diào)節(jié)蛋白CD55、CD59，CD59-＞5%為異常第42頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三三、治療原則（一）一般治療原則

避免誘因（二）藥物治療原則消除異?？寺　狝llo-BMT刺激骨髓造血——雄激素，EPO，G-CSF，GM-CSF防止溶血措施——糖皮質(zhì)激素，右旋糖酐，大劑量VE，NaHCO3防止血栓形成——肝素，雙香豆素改善貧血狀態(tài)——輸RBC懸液，補充葉酸、鐵劑第43頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四、藥物治療（一）常用藥物種類1.雄激素或同化激素：丙睪，康力龍，達那唑2.腎上腺皮質(zhì)激素：強的松3.其它藥物：維生素E，6%低分子右旋糖酐，5%NaHCO3（二）治療藥物作用機制1.雄激素——刺激RBC生成，抑制溶血2.腎上腺皮質(zhì)激素——抑制補體的產(chǎn)生和激活，穩(wěn)定細胞膜3.維生素E——抗氧化，穩(wěn)定細胞膜第44頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（三）治療藥物的選用Allo-BMT：重癥患者，頻繁發(fā)作，年齡<50歲，同胞間HLA相合供體。雄激素類：BM增生低下的患者。長期應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素：是否應(yīng)用有分歧，近期療效尚可，遠期療效不佳。術(shù)前應(yīng)用可防止血紅蛋白尿的發(fā)作，控制Hb的下降。細胞因子：聯(lián)合應(yīng)用G-CSF、GM-CSF、EPO，部分患者有效。（四）藥物治療的相互作用PNH與補鐵：PNH常呈缺鐵狀態(tài)，需補鐵，但補鐵后骨髓造血增強，年輕RBC增多，對補體更為敏感而加重溶血。雄激素類的副作用：注射局部疼痛，腫塊，水鈉潴留，男性化，肝功能損害。皮質(zhì)激素的副作用：水鈉潴留等（五）中醫(yī)中藥第45頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第五節(jié)白血病用藥白血病（Leukemia)是原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是多能造血干細胞的惡性病變。其特征是骨髓、淋巴結(jié)等造血組織中一系或多系血細胞成分發(fā)生異常增殖和分化障礙，同時廣泛浸潤全身各組織和器官，導(dǎo)致正常造血功能受到抑制。主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤所引起的一系列變化。白血病是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為34/10萬人口左右，占腫瘤發(fā)病率的第六位至第七位。第46頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三一、病因和發(fā)病機制（一）病因1.電離輻射：放射科，原子彈2.化學(xué)物質(zhì)和藥物：苯及其同類物，乙雙嗎啉（牛皮癬）3.病毒因素：動物的C型RNA腫瘤病毒，HTLV4.遺傳因素：先天性疾?。―own’s，F(xiàn)aconi，Turner），雙胞胎（二）發(fā)病機制多因素綜合作用使遺傳基因改變，以及影響機體的免疫系統(tǒng)導(dǎo)致異常幼稚細胞呈克隆性無限增殖，白血病發(fā)生。第47頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)（一）分類和分型1.按病程緩急和白細胞成熟程度分：急性白血病和慢性白血病2.按細胞類型分：急淋（ALL）慢淋（CLL），毛細胞白血病急性髓性白血?。ˋML）：急粒,急單,急粒單慢性髓性白血?。–ML）3.按周圍血中白細胞數(shù)分：白細胞增多性和白細胞不增多性.第48頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三4.FAB分型，我國關(guān)于AML和ALL的分型AML

M0急性未分化型原始粒細胞白血病M1急性極微分化型原始粒細胞白血病M2急性部分分化型原始粒細胞白血病:M2a,M2bM3APL,急性早幼粒細胞白血病:M3a,M3bM4急性粒-單核細胞白血病:M4a,M4b,M4c,M4EoM5急性單核細胞白血病:M5a，M5bM6急性紅白血病M7急性巨核細胞白血病ALL

L1，L2，L35.MIC分型：Morphology,ImmunologyandCytogenetics第49頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）臨床表現(xiàn)1.急性白血病發(fā)熱：感染發(fā)熱，白血病本身的發(fā)熱。出血：血小板質(zhì)和量的異常，浸潤所致血管壁破壞以及白細胞栓塞，凝血因子減少，DIC（M3）。貧血：紅細胞生成減少，正常造血受抑制，急性或慢性出血或溶血。浸潤：淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大（ALL），皮膚及粘膜浸潤（M4，M5），神經(jīng)系統(tǒng)（ALL，M4，M5），骨關(guān)節(jié)痛，胸骨壓痛。2.慢性白血病脾腫大和淋巴結(jié)腫大第50頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三3.實驗室檢查血象

貧血，白細胞質(zhì)和量的異常，血小板減少。骨髓

增生活躍，極度活躍，原始細胞＞30%，有成熟障礙，正常造血細胞嚴(yán)重受抑，組織化學(xué)染色。免疫學(xué)檢查

如：M5CD14,CD15,CD68

ALL-BCD19,CD20ALL-TCD7,CD2,CD5,CD4,CD8染色體檢查

有些急性白血病有特異的染色體異常,如M3t(15;17),M2t(8;21)，CMLt（9；22）第51頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三三、治療原則（一）一般治療原則（二）藥物治療原則消毒隔離，防治感染1.早期足量用藥加強支持，促進造血2.聯(lián)合用藥積極防治化療并發(fā)癥3.個體化用藥心理治療，爭取配合4.庇護所防治

5.正規(guī)緩解后治療急性白血病治療的兩個階段：誘導(dǎo)緩解：初診到完全緩解的治療階段。完全緩解（completeremission，CR）是指癥狀消失，血象恢復(fù)，BM中白血病細胞<5%（1010~13→108~9）。1~2個療程。緩解后的治療：治療達CR后繼續(xù)進行化療防止復(fù)發(fā)、爭取治愈的階段。鞏固強化6~8個療程，維持治療3年以上。第52頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四、藥物治療（一）常用白血病治療藥物的分類1.抗代謝藥

Ara-Ccytarabine阿糖胞苷6TGthioguanine硫鳥嘌呤MTXmethotrexate甲氨喋呤2.烷化劑HN2nitrogenmustard氮芥CTXcyclophosphamide環(huán)磷酰胺IFOisophosphamide異環(huán)磷酰胺3.抗腫瘤植物藥Hharringtonine三尖杉脂堿VCRvincristine長春新堿VDSvindesine長春地辛VP16-213etoposideVM26teniposide第53頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三4.抗腫瘤抗生素ADM

adriamycin

阿霉素DNR

daunorumycin

柔紅霉素ACL

aclacinomycin

阿克拉霉素IDA

idarubicin

去甲氧柔紅霉素MIT

mitoxantrone

米托蒽醌BLM

bleomycin

博來霉素5.酶類ASP

asparaginase

左旋門冬酰胺酶6.激素類PDN

prednisone

強的松Dex

dexamethasone

地塞米松7.誘導(dǎo)分化類ATRA

altrans-retinoid

全反式維甲酸AS2O3

三氧化二砷8.其它PCB

procarbazine

甲基芐肼HU

hydroxyurea

羥基脲AMSA

amsarcrine

氨苯丫啶第54頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）白血病治療藥物的作用機制1.直接與DNA發(fā)生共價結(jié)合，造成DNA雙鏈或鏈內(nèi)交叉聯(lián)結(jié)：烷化劑，周期非特異性。2.干擾DNA的生物合成：抗代謝藥，MTX，Ara-C，S期特異3.插入DNA雙鏈，與其形成共價結(jié)合物：DNR，AMSA，周期非特異性。4.抑制有絲分裂：VCR，VDS，M期特異5.抑制蛋白質(zhì)的合成：L-ASP6.誘導(dǎo)分化：ATRA，小劑量AS2O3第55頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（三）治療藥物的選用1.急性淋巴細胞白血病的用藥（1）誘導(dǎo)緩解

VDC（L）P方案

(兒童CR率85~100%，成人70~85%)VCR1.4mg/m2ivd1,8,15,22DNR30~45mg/m2ivd1-3,15-17CTX600~800mg/m2ivd1,15PDN40~60mg/m2pod1-28(L-ASP)6000u/m2vdd19-28（2）緩解后用藥用VDCP、大劑量MTX、VP16和VM26為主組成的方案交替鞏固，維持治療3年（3）CNSL的防治預(yù)防：MTX鞘內(nèi)注射共8次，8~12mg/m2。大劑量化療。治療：鞘內(nèi)注射+頭顱脊髓放療。大劑量化療。第56頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三2.急性髓細胞白血病的用藥（1）誘導(dǎo)緩解

DA(H)（CR率55~80%）

DNR30~45mg/m2ivd1-3Ara-C100~200mg/m2hd1-7(H)2~4mg/m2vdd1-5

HA（CR同上）

H2~4mg/m2vdd1-5Ara-C100~200mg/m2hd1-7（2）緩解后治療

用DA、大劑量Ara-C、VM26+Ara-C交替強化6個療程，可不再維持治療。（3）誘導(dǎo)分化僅限于M3

ATRA：口服30~60mg，CR率>80%，平均30天

As2O3：靜滴10mg，CR率65.6~73.3%，28~70天，與ATRA無交叉耐藥（4）CNSL的防治

M4，M5同ALL第57頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三3.難治和復(fù)發(fā)白血病的用藥

晚期復(fù)發(fā)和無耐藥復(fù)發(fā)：用原誘導(dǎo)方案

早期復(fù)發(fā)和原發(fā)耐藥者：用二線藥物或大劑量化療

有條件者：盡早行Allo-HSCT或Auto-PBSCT4.慢性白血病的用藥（1）慢性髓細胞白血病

羥基脲：2~6mg/d，根據(jù)WBC數(shù)調(diào)整劑量

α-干擾素：300萬U/支，抗瘤，免疫調(diào)節(jié)，皮下注射，用藥半年以上，費用昂貴（2）慢性淋巴細胞白血病

早期不治療，定期觀察

苯丁酸氮芥(CB1348)，4～6mg/d，調(diào)整劑量

并發(fā)自免溶時用CTX或強的松（3）毛細胞白血病

α-干擾素，脾切除，苯丁酸氮芥(CB1348)，氟達拉賓（fludarabin）第58頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（四）治療藥物的毒副作用及處理1.局部反應(yīng)氮芥，阿霉素，長春新堿，VP16-213等

靜脈炎，局部紅腫疼痛，嚴(yán)重者壞死

措施:

a.靜注時小心，靜脈通暢后再注射藥物

b.發(fā)生藥物外滲后立即冷敷

c.局部應(yīng)用硫酸鎂d.普魯卡因局封2.消化道反應(yīng)惡心、嘔吐，用胃復(fù)安或5-HT3受體拮抗劑3.骨髓抑制出現(xiàn)三系