外科學(xué)-第三十四章-胃十二指腸疾病-含案例分析課件

第三十四章胃十二指腸疾病目錄第一節(jié)

解剖生理概要第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃潰瘍和十二指腸潰瘍的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療原則胃大部切除術(shù)的各種方式和術(shù)后并發(fā)癥解剖生理概要第一節(jié)胃和十二指腸的解剖（一）胃的解剖胃的分區(qū)胃的韌帶胃的血管胃的神經(jīng)胃壁結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）（二）胃的生理功能胃的運(yùn)動胃液分泌胃和十二指腸的解剖外科學(xué)（第9版）胃和十二指腸的解剖（三）十二指腸的解剖十二指腸的組成十二指腸的血管十二指腸的功能外科學(xué)（第9版）胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)十二指腸潰瘍內(nèi)鏡圖像十二指腸潰瘍瘢痕導(dǎo)致幽門梗阻外科學(xué)（第9版）消化性潰瘍的外科治療（一）手術(shù)適應(yīng)證穿孔出血梗阻惡變可能外科學(xué)（第9版）（二）手術(shù)方式胃大部切除經(jīng)典術(shù)式穿孔修補(bǔ)術(shù)消化性潰瘍的外科治療外科學(xué)（第9版）（三）術(shù)后并發(fā)癥近期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥消化性潰瘍的外科治療外科學(xué)（第9版）第三十四章胃十二指腸疾病外科學(xué)（第9版）熟悉了解重點(diǎn)難點(diǎn)掌握胃癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和治療方式胃癌的病理類型，手術(shù)方式和原則胃癌的病因?qū)W，輔助治療方式胃 癌第三節(jié)（一）外科學(xué)（第9版）病 因1.地域環(huán)境我國：西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方地區(qū)全球：日本發(fā)病率最高；而美國則很低外科學(xué)（第9版）病 因HP2.飲食生活因素食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物含量高食品中缺乏新鮮蔬菜與水果吸煙幽門螺桿菌（HP）感染促進(jìn)胃黏膜上皮過渡增殖誘導(dǎo)胃黏膜細(xì)胞凋亡代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜DNA轉(zhuǎn)換到黏膜細(xì)胞中致癌誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)外科學(xué)（第9版）抑癌基因：P53、APC、Rb病 因4.慢性疾患和癌前病變胃息肉：腺瘤性息肉、直徑>2cm癌變幾率大慢性萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生或黏膜上皮異型增生胃部分切除后的殘胃：多發(fā)生在術(shù)后15～25年5.遺傳和基因家族遺傳傾向癌基因：K-ras，c-met人類表皮生長因子受體2（HER2）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）靶向治療的理論基礎(chǔ)外科學(xué)（第9版）病 理胃癌好發(fā)部位依次為胃竇、賁門、胃體、全胃；胃小彎多于胃大彎胃的解剖外科學(xué)（第9版）病 理胃壁的層次外科學(xué)（第9版）病 理：大體類型早期胃癌：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移I型：

隆起型III型；凹陷型II型：

淺表型Ⅱa

-染色胃鏡早期胃癌的大體病理類型外科學(xué)（第9版）病 理：大體類型進(jìn)展期胃癌：指癌組織浸潤深度超過黏膜下層的胃癌Borrmann

I 腫塊型Borrmann

II 限局潰瘍型Borrmann

III

潰瘍浸潤型Borrmann

IV 彌漫浸潤型（皮革胃）進(jìn)展期胃癌的胃癌的類型外科學(xué)（第9版）進(jìn)展期胃癌：病 理：組織類型I型II型III型IV型進(jìn)展期胃癌的胃癌的類型外科學(xué)（第9版）病 理：大體類型世界衛(wèi)生組織（WHO）2000年將胃癌分為腺癌（腸型和彌漫型）：胃癌絕大部分為腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他外科學(xué)（第9版）病 理：擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤直接侵犯周圍臟器沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，向食道下端或十二指腸浸潤淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移方式按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）；經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周血行轉(zhuǎn)移肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等腹膜種植性轉(zhuǎn)移直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤（卵巢轉(zhuǎn)移）外科學(xué)（第9版）胃的區(qū)域淋巴結(jié)分組外科學(xué)（第9版）病 理：擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)站別全胃竇部體部賁門部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分（已廢止）外科學(xué)（第9版）原規(guī)定淋巴結(jié)分站分組N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1：第一站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第二、三站無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：第二站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第三站無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：第三站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估現(xiàn)規(guī)定取消淋巴結(jié)分站N0：

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1

～

2個N2：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3

～

6個N3a：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7

～

15個N3b：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個以上Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估區(qū)域淋巴結(jié)分期變化外科學(xué)（第9版）病 理：臨床病理分期TNM分期T：原發(fā)腫瘤浸潤胃壁的深度T1：腫瘤侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2：腫瘤浸潤至固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯漿膜；T4b：腫瘤侵犯鄰近組織或臟器N：局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（受檢淋巴結(jié)個數(shù)≥15）；N1：1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：3～6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外科學(xué)（第9版）病 理：臨床病理分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡAⅡBT2ⅠBⅡAⅡBⅢAT3ⅡAⅡBⅢAⅢBT4aⅡBⅢAⅢBⅢCT4bⅢBⅢBⅢCⅢCM1Ⅳ胃癌的臨床病理分期外科學(xué)（第9版）早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，穿孔，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀（肝、肺）體征：上腹部包塊，上腹壓痛，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，直腸前凹捫及腫塊，腹水臨床

表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）診 斷早期診斷是關(guān)鍵40歲以上，既往無胃病使而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者有胃癌家族病史者有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者外科學(xué)（第9版）診 斷X線鋇餐檢查氣鋇雙重造影

：龕影、充盈缺損、胃壁僵硬、黏膜紊亂等征象胃癌的上消化道造影外科學(xué)（第9版）診 斷纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜多點(diǎn)活檢，病理學(xué)診斷超聲內(nèi)鏡纖維胃鏡檢查外科學(xué)（第9版）診 斷螺旋CT檢查可評價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是判斷胃癌術(shù)前臨床分期（cStage）的首選方法PET-CT檢查胃癌的CT檢查外科學(xué)（第9版）手術(shù)

方式ESD切除早期胃癌早期胃癌內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)

（ESD）適應(yīng)證：直徑小于2cm的無潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌（T1a期）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）胃癌手術(shù)方式及其定義根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)：以治愈為基本目的，包括至少2/3的胃切除并進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)改良（縮小）手術(shù)：胃切除和/或淋巴結(jié)清掃范圍有所縮小，不滿足標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求的手術(shù)術(shù)式，如

D1、D1+等擴(kuò)大手術(shù)：同時切除臨近受累器官或淋巴結(jié)清掃范圍超過D2外科學(xué)（第9版）胃癌手術(shù)方式及其定義非根治性手術(shù)姑息性手術(shù)：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)減瘤手術(shù)：無證據(jù)表明延長生命或延遲癥狀的療效，屬臨床試驗(yàn)性治療隨機(jī)對照研究:

REGATTA外科學(xué)（第9版）胃切除范圍手術(shù)種類全胃切除術(shù)（total

gastrectomy，TG）含賁門（食管胃結(jié)合部）和幽門（幽門輪）的全胃切除遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（distal

gastrectomy，DG）含幽門的胃切除術(shù)，保留賁門，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為切除胃的2/3以上保留幽門胃切除術(shù)（pylorus-preserving

gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽門及部分的幽門前庭部的胃切除術(shù)近端胃切除術(shù)（proximalgastrectomy，PG）含賁門（食管胃結(jié)合部）的胃切除術(shù)，保留幽門胃分段切除術(shù)（segmental

gastrectomy，SG）保留賁門、幽門的胃全周性切除，適合保留幽門胃切除術(shù)者除外胃局部切除術(shù)（local

resection，LR）胃的非全周性切除非切除手術(shù)（吻合術(shù)、胃瘺及腸瘺造口術(shù)）外科學(xué)（第9版）胃切除范圍切緣T2以上局限性的腫瘤需至少3cm，浸潤型需5cm以上。如切緣距離低于以上要求，需對腫瘤近端切緣全層進(jìn)行快速冰凍病理（IFS）檢查以明確外科學(xué)（第9版）胃切除術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cN（+）或T2～T4a期的腫瘤，依據(jù)以上切緣標(biāo)準(zhǔn)施行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)全胃切除術(shù)侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾位于胃大彎的腫瘤因4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能：全胃+脾遠(yuǎn)端胃切除術(shù)外科學(xué)（第9版）淋巴結(jié)清掃范圍區(qū)域淋巴結(jié)的定義NO.1

～

NO.12，NO.14v為區(qū)域淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移至任何其它淋巴結(jié)歸為M1淋巴結(jié)清掃數(shù)目建議檢查≥16個區(qū)域淋巴結(jié)確定N情況清掃范圍的確定不再根據(jù)腫瘤的占居部位變更淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)不同的胃切除術(shù)式規(guī)定淋巴結(jié)清掃范圍外科學(xué)（第9版）全胃切除術(shù)D1：NO.1～7D1+:

D1+NO.8a、9、11p（如有食管侵犯需清掃NO.110）D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a切除全部胃，幽門下3～4cm切斷十二指腸，食管胃交界部以上3～4cm切斷食管，按照D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，切除大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊，根據(jù)情況切除脾臟，食管空腸Roux-en-Y吻合根治性全胃切除術(shù)，食管空腸Roux-en-Y吻合外科學(xué)（第9版）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7D1+:

D1+NO.8a、9D2：D1+NO.8a、9、11p、12a切除胃的3/4～4/5，幽門下3～4cm切斷十二指腸，距癌邊緣5cm切斷胃，按照D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，切除大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊；BillrothⅠ式胃十二指腸吻合或Billroth

Ⅱ式胃空腸吻合根治性遠(yuǎn)端切除術(shù)，Billroth

Ⅱ式胃空腸吻合外科學(xué)（第9版）近端胃切除術(shù)D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7D1+:

D1+NO.8a、9、11p近端胃切除術(shù)外科學(xué)（第9版）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)第一例LADG由日本醫(yī)生于1991年完成2009年的調(diào)查結(jié)果，近25%的胃癌根治術(shù)由腹腔鏡手術(shù)完成外科學(xué)（第9版）進(jìn)展期胃癌微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用目前仍有一定的爭論，國外比較謹(jǐn)慎缺乏符合循證醫(yī)學(xué)要求的RCT研究，探索性開展外科學(xué)（第9版）胃癌的輔助治療新輔助治療：縮小病灶，降低分期，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)前提是可行根治D2清除術(shù)的病例強(qiáng)調(diào)術(shù)前分期（排除早期胃癌和不能切除者）對術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險高的患者可獲益如腫瘤負(fù)荷過大：IIIB或IIIC，意義有限外科學(xué)（第9版）胃癌的輔助治療術(shù)后化療：外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3～T4者根治術(shù)后應(yīng)作輔助化療T1～T2N0M0一般情況下不行術(shù)后輔助化療T2N0M0患者具有高危因素行術(shù)后輔助化療：分化程度差；淋巴管，血管，神經(jīng)受侵考慮化療時間是否以6個月比較合適，不要超過12個月?；煏r間長短缺乏進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)傳統(tǒng)方案：ECF等新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等外科學(xué)（第9版）胃癌的輔助治療S-1成為胃癌輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)ACTS-GT方案（adjuvant

chemotherapy

trail

of S-1

for

gastric

cancer）：S-1單藥S-1+CDDP方案外科學(xué)（第9版）胃癌的輔助治療分子靶向治療的應(yīng)用前景已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段曲妥珠單抗（trastuzumab；herceptin）： 針對人表皮生長因子-2（HER-2）表達(dá)陽性患者ToGA

Trial（Lancet

2010）貝伐珠單抗（bevacizumab）西妥昔單抗（Cetuximab）外科學(xué)（第9版）胃癌的預(yù)后與分期、部位、組織類型、生物學(xué)特性及治療措施有關(guān)5年生存率Ⅰ期：82%～95%Ⅱ期：55％Ⅲ期：15%～30%Ⅳ期：2％本章小結(jié)胃癌（gastric

carcinoma）是常見的惡性腫瘤，在我國消化道惡性腫瘤中占第二位。確切病因不十分明確胃癌的臨床表現(xiàn)不典型，常出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后飽脹惡心等非特異性的上消化道癥狀，易被忽視；進(jìn)展期可有消瘦、體重下降。并可能出現(xiàn)消化道出血、穿孔和幽門梗阻等并發(fā)癥胃癌的早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。最有效的診斷方式是纖維胃鏡檢查胃癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。根治性手術(shù)的原則為徹底切除胃癌原發(fā)灶，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術(shù)是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療?；熓俏赴┲匾闹委煼绞剑M(jìn)展期胃癌根治術(shù)后無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均需化療，常選用多種化療藥聯(lián)合應(yīng)用胃十二指腸疾病第三十四章重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胃腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)和治療原則胃腸間質(zhì)瘤的病因和診斷方法胃腸間質(zhì)瘤的靶向治療第三節(jié)（二）胃腸道間質(zhì)瘤名稱的變革胃腸道間葉細(xì)胞又稱間充質(zhì)細(xì)胞，源于中胚層，廣泛存在于胃腸道管壁的各層組織中，包括黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層及其系膜間葉細(xì)胞有多項分化潛能，可以進(jìn)一步分化為纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和滑膜細(xì)胞等1940—1960年，由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，種類繁多、形態(tài)復(fù)雜的胃腸道間葉來源的腫瘤被誤認(rèn)為平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤胃腸道間質(zhì)瘤的概念外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的概念名稱的變革1970年，電鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)只有很少的此類腫瘤具有平滑肌分化1983年，Mazur和Clark利用電鏡和免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)，這組腫瘤的抗原表達(dá)和超微結(jié)構(gòu)既無平滑肌分化又無神經(jīng)源性分化，而是一種非定向分化的間質(zhì)瘤，于是首先將其命名為“

胃間質(zhì)瘤-Gastric

Stromal

Tumours“外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的概念HirotaS，etal.Gain-of-functionmutationsofc-kitinhumangastrointestinalstromal

tumors.Science，1998，279（5350）:

577-580.名稱的變革由于缺乏絕對的診斷標(biāo)志，與雪旺細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤等胃腸道間質(zhì)性腫瘤相混淆1998年，Hirota等通過分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤特異性表達(dá)c-kit酪氨酸激酶受體，可用c-kit基因編碼KIT蛋白（CD117）單克隆抗體檢測，為診斷GIST確定了標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的概念定義是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞（Cajal細(xì)胞）的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，免疫組化通常過表達(dá)CD117（c-KIT基因編碼KIT蛋白的抗原性抗體

）和DOG-1，屬于消化道間葉性腫瘤外科學(xué)（第9版）c-KIT是GIST的特征性標(biāo)記物GIST起源于胃腸道的間質(zhì)干細(xì)胞—Cajal細(xì)胞c-KIT（CD117）在GIST細(xì)胞中的陽性率達(dá)90%～95%，DOG-1陽性表達(dá)率98%，CD34陽性表達(dá)率70%～80%CD117、DOG-1及CD34聯(lián)合檢測，并聯(lián)系病理形態(tài)學(xué)即可確診GIST外科學(xué)（第9版）c-KIT與胃腸間質(zhì)瘤c-kit是一種原癌基因，位于人染色體4q12-13.編碼KIT受體蛋白，是一種酪氨酸激酶受體。其配體是干細(xì)胞因子（Stem

cell

factor，SCF），幾乎所有的Cajal細(xì)胞都表達(dá)c-kit基因的突變，導(dǎo)致酪氨酸激酶受體持續(xù)活化，刺激腫瘤細(xì)胞的持續(xù)增殖和抗凋亡信號的失控，有利于腫瘤的惡性克隆外科學(xué)（第9版）c-KIT與胃腸間質(zhì)瘤GIST的c-kit基因突變率>90%，外顯子11（65%），9突變PDFGRA的突變（5%～7%）野生型（無突變，10%～15%）外科學(xué)（第9版）總突變率:

87.4%KIT外顯子

12

（0.9%）外顯子

14

（0.3%）細(xì)胞膜外顯子

9

（11%）外顯子

11

（67.5%）外顯子

13

（0.9%）外顯子

17

（0.5%）外顯子

18

（6.3%）GIST中

KIT

和

PDGFRA

突變PDGFRA外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)GIST占消化道惡性腫瘤的1%～3%每年發(fā)病率為（1～2）/10萬美國每年新發(fā)3000～6000例，平均5000例從兒童至老年發(fā)病年齡范圍廣泛，無性別差異，75%發(fā)生在50歲以上人群預(yù)計中國每年的發(fā)病人數(shù)在20

000～30

000例Rossi,etal.Int.J.Cancer,2003,107:171.Joensuu,etal.LancetOncol,

2002,3:655.外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的分布發(fā)病部位消化道任何部位均可發(fā)生，以胃和小腸最常見胃——50%～60%小腸——30%～35%結(jié)直腸——5%～6%腸系膜和網(wǎng)膜——4%～5%外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)癥狀GIST的癥狀與腫瘤的部位、大小和生長方式有關(guān)最常見的癥狀是腹部隱痛不適部分病人腹部可觸及包塊浸潤到消化腔道內(nèi)表現(xiàn)為潰瘍或出血，大約1/3的病人可出現(xiàn)胃腸道出血少見癥狀：食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷方法內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡黏膜下隆起腫物，表面光滑，頂部中央凹陷或呈潰瘍樣，上覆蓋白苔或血痂，觸易出血位于肌層，管壁局限性邊界清楚的低回聲內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷Diagnosis平片造影方法X線檢查外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷Diagnosis十二指腸外壓性改變賁門外壓性改變方法X線檢查外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷胃GIST（腔內(nèi)外型）方法CT掃描：向腔內(nèi)、腔外或同時向腔內(nèi)外突出的圓形或類圓形軟組織腫塊，可呈分葉狀外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷胃GIST（腔內(nèi)型）外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷胃底GIST（腔外型）外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷十二指腸GIST大者不均質(zhì)可出現(xiàn)壞死，囊性變及出血。增強(qiáng)多呈明顯強(qiáng)化，可見周圍器官組織受侵表現(xiàn)空腸GIST外科學(xué)（第9版）GIST腫塊，外緣較規(guī)則，與正常胃壁分界清晰，囊變、壞死、出血。胃壁增厚較局限，常無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌胃壁增厚，不規(guī)則，腎門以上淋巴結(jié)腫大，侵犯胃周脂肪，僵硬胃淋巴瘤胃壁明顯增厚，胃周淋巴結(jié)或腎門下淋巴結(jié)腫大，多無明顯外侵，有一定擴(kuò)張度胃神經(jīng)鞘瘤圓形或類圓形腫塊，均質(zhì)，無或輕度強(qiáng)化胃腸道間質(zhì)瘤的診斷外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的病理診斷大體病理特點(diǎn)胃內(nèi)型胃外型腔內(nèi)腔外型較大者易出血、壞死、囊變間質(zhì)瘤大體病理外科學(xué)（第9版）梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞胃腸道間質(zhì)瘤的病理診斷光學(xué)鏡下的組織病理學(xué)特點(diǎn)由梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞或兩者混合組成，細(xì)胞呈束狀或編織狀GIST多由梭形細(xì)胞構(gòu)成，如以上皮樣細(xì)胞為主，提示危險度高外科學(xué)（第9版）胃部GIST，由梭形細(xì)胞構(gòu)成小腸的GIST多由梭形細(xì)胞構(gòu)成梭形細(xì)胞外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的病理診斷 Diagnosis診斷標(biāo)準(zhǔn)具有上述光鏡下的組織學(xué)特點(diǎn)檢測CD117染色陽性；DOG-1染色陽性基因檢測外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷腫瘤CD117

（c-kit原癌基因產(chǎn)物）CD34（血管、幼稚間葉組織）SMAActin（平滑肌肌動蛋白）Desmin（平滑肌結(jié)蛋白）S-100（表達(dá)神經(jīng)、脂肪、軟骨）GISTs+幾乎100％+70%～80％+30～40％幾乎陰性+5%平滑肌瘤_+10%～15%++極少神經(jīng)細(xì)胞瘤-+--+外科學(xué)（第9版）GIST活檢原則活檢應(yīng)慎重，不適當(dāng)?shù)幕顧z可能引起腫瘤的破潰、出血和增加腫瘤播散的危險性手術(shù)能夠完整切除且不會明顯影響相關(guān)臟器功能者，可以直接進(jìn)行手術(shù)切除如需要進(jìn)行術(shù)前輔助治療，可以行活檢外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷腫瘤危險度判斷標(biāo)準(zhǔn)GIST的預(yù)后與腫瘤大小、細(xì)胞有絲分裂指數(shù)、腫瘤部位和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)多種評判標(biāo)準(zhǔn)都以腫瘤大?。╯ize）和細(xì)胞有絲分裂指數(shù)（mitotic

count，或稱為核分裂相）作為參數(shù)外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的診斷腫瘤大?。╟m）核分裂/50HPF原發(fā)腫瘤部位危險度分級<2.0≤5任意極低6～10任意中2.1～5.0≤5任意低6～10胃中非胃高5.1～10.0≤5胃中非胃高6～10任意高>10>10任意高任意任意腫瘤破裂高中國GIST診斷與治療專家共識外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科治療GIST的唯一根治手段，也是無轉(zhuǎn)移病灶時的標(biāo)準(zhǔn)首選治療。<2cm

小腸或直腸：手術(shù)治療胃部：超聲內(nèi)鏡（不良因素：邊緣不規(guī)則、潰瘍、異質(zhì)性、強(qiáng)回聲），6～12個月復(fù)查手術(shù)原則要求完整切除（en

bloc）、保證切緣陰性和避免腫瘤破裂溢出腫瘤是否完全切除是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴轉(zhuǎn)移<5%，不需要常規(guī)進(jìn)行淋巴清掃BlayJY，etal.Ann

Oncol，2005，16（4）:566-578.外科學(xué)（第9版）胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科治療手術(shù)范圍：根據(jù)影像學(xué)資料、發(fā)生部位、術(shù)中探查結(jié)果及病人身體狀況等選擇，手術(shù)應(yīng)爭取R0切除，并在保證R0切除的條件下，盡可能多的保留其他臟器的功能。腫瘤直徑＜5cm者，切緣1～2cm；腫瘤直徑＞5cm或具有危險度高者，切緣距離應(yīng)適當(dāng)增加原發(fā)胃GIST：楔行切除、胃大部或全胃切除術(shù)原發(fā)小腸GIST：

部分切除食管、十二指腸和直腸原發(fā)病灶：楔行切除困難，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除侵及鄰近的器官：聯(lián)合臟器切除外科學(xué)（第9版）內(nèi)鏡下切除：由于胃間質(zhì)瘤在胃壁內(nèi)并無明確邊界，部分發(fā)生于胃壁肌層或以下，單純的黏膜下剝離或剜除無法保證腫瘤的完全切除。因此目前共識均不認(rèn)同開展此類手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤腹腔鏡手術(shù)：腫瘤破裂和腹腔種植風(fēng)險較高。胃間質(zhì)瘤<5cm，可行。小腸和直腸間質(zhì)瘤由于發(fā)現(xiàn)時往往體積較大，同時惡性危險度高，容易破潰，目前不建議微創(chuàng)手術(shù)胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）外科治療總手術(shù)切除率：50%～90%手術(shù)切除病例5年生存率為48%～70%，而GIST總的5年生存率在28%～43%復(fù)發(fā)率：40%～80%，通常復(fù)發(fā)發(fā)生于首次切除術(shù)后兩年內(nèi)，復(fù)發(fā)部位在局部或者肝臟胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）GIST肝轉(zhuǎn)移GIST腹膜轉(zhuǎn)移胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）放療與化療很少應(yīng)用GIST具有很高的放射抵抗性，而鄰近臟器更容易受損多藥聯(lián)合化療的反應(yīng)率也僅有10%～15%，復(fù)發(fā)后，中位生存期<2年胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）分子靶向治療c-kit原癌基因突變導(dǎo)致KIT酪氨酸激酶活化，是GIST形成的關(guān)鍵步驟。因此酪氨酸激酶抑制劑應(yīng)該可以治療GIST甲磺酸伊馬替尼（Imatinib，商品名格列衛(wèi)，Gleevec）是最早用于治療慢性粒細(xì)胞白血病的一種細(xì)胞信號傳導(dǎo)抑制劑。2000年，Joensuu成功治療轉(zhuǎn)移性GIST一例。2002年，F(xiàn)DA通過胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）分子靶向治療理論基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)格列衛(wèi)通過與ATP競爭性結(jié)合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結(jié)合位點(diǎn)，使激酶不能發(fā)揮催化活性，導(dǎo)致底物的酪氨酸殘基不能被磷酸化而不能與下游的效應(yīng)分子進(jìn)一步作用，從而導(dǎo)致細(xì)胞增殖受抑，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）格列衛(wèi)治療GIST有效安全Demetri等隨機(jī)、多中心臨床研究表明，在138例隨機(jī)接受400mg/日或600mg/日。59例（40%）部分緩解，61例（41%）病情穩(wěn)定，療效持續(xù)6個月以上外科學(xué)（第9版）輔助治療術(shù)前新輔助：完整切除困難，難獲陰性切緣可能需要聯(lián)合臟器切除的GIST手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的GISTGIST

切除同時犧牲臟器功能胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）輔助治療術(shù)后輔助治療：GIST 病人推薦繼續(xù)使用格列衛(wèi)預(yù)防復(fù)發(fā)， 但服藥的時間沒有完全定論。NCCN 推薦中高危組在完全手術(shù)切除后至少服用格列衛(wèi)12個月。高危者可延長用藥時間。轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)性GIST接受格列衛(wèi)治療后已有明顯的腫瘤抑制作用的病人是否應(yīng)該接受手術(shù)治療？何時接受手術(shù)治療？由醫(yī)師根據(jù)具體情況確定胃腸道間質(zhì)瘤的治療策略外科學(xué)（第9版）格列衛(wèi)耐藥問題日益突出原發(fā)耐藥：6個月內(nèi)腫瘤無明顯緩解跡象繼發(fā)耐藥：治療后曾出現(xiàn)部分緩解（

或疾病穩(wěn)定>6

個月），繼而出現(xiàn)疾病進(jìn)展B2222實(shí)驗(yàn)：耐藥總發(fā)生率為56%耐藥與KIT外顯子相關(guān)，可預(yù)測療效，KIT外顯子11突變者效果最好，外顯子9突變者效果欠佳，野生型病人基本無效果機(jī)制：1.存在檢測不到的KIT亞型存在化學(xué)修飾使其失效或減效酪氨酸ATP位點(diǎn)的突變，不能與格列衛(wèi)結(jié)合4.c-kit基因擴(kuò)增，酪氨酸激酶產(chǎn)物增加外科學(xué)（第9版）格列衛(wèi)耐藥問題日益突出調(diào)整伊馬替尼劑量：NCCN

指南推薦的初始劑量為400mg/d，

當(dāng)耐藥出現(xiàn)后，可考慮調(diào)整伊馬替尼劑量至800mg/d。（30%病人受益）舒尼替尼（

Sunitinib，索坦）

是一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，作用位點(diǎn)多于伊馬替尼。阻斷c-KIT

通路，

VEGFR，PDGFR、CSF-1等多種與腫瘤生長相關(guān)的信號傳導(dǎo)通路。2006年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)為二線藥物。穩(wěn)定期明顯長于安慰劑組（27.3

vs

6.4周，P<0.0001）外科學(xué)（第9版）格列衛(wèi)常見副作用輕度消化系統(tǒng)反應(yīng)包括惡心、腹痛、腹瀉、消化道出血、電解質(zhì)紊亂肌痛、肌肉痙攣、眶周及下肢水腫、水潴留皮疹及骨髓抑制，均可以耐受和易于處理，劑量>600

mg/日時，副作用增加外科學(xué)（第9版）原發(fā)局部疾病可切除手術(shù)術(shù)后給予伊馬替尼無法切除或需要擴(kuò)大手術(shù)方能切除或存在器官功能障礙的危險伊馬替尼仍無法切除伊馬替尼若有微轉(zhuǎn)移疾病，可考慮切除原發(fā)灶，尤其是有癥狀時復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病緩解/疾病穩(wěn)定局灶進(jìn)展彌漫性進(jìn)展手術(shù)肝動脈栓塞術(shù)射頻消融術(shù)舒尼替尼其他新藥繼續(xù)使用伊馬替尼GIST的治療規(guī)程外科學(xué)（第9版）本章小結(jié)來源于消化道間葉組織，CD117陽性超過80%的病人發(fā)生KIT/PDGFRA基因突變，exon11突變最常見常引起消化道出血手術(shù)是首選治療，（中）高危復(fù)發(fā)風(fēng)險病人術(shù)后應(yīng)接受伊馬替尼輔助治療伊馬替尼是轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)GIST一線標(biāo)準(zhǔn)治療基因突變可以預(yù)測伊馬替尼、舒尼替尼療效外科學(xué)（第9版）案例分析胃十二指腸潰瘍伴穿孔101案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0110202030405現(xiàn)病史（1）病史摘要男性，52歲。主訴“突發(fā)上腹部疼痛2小時”

。病人2小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣持續(xù)性劇痛逐漸擴(kuò)展至全腹，活動時加重。伴有發(fā)熱，體溫

38.4℃；伴惡心無嘔吐；不伴腹瀉、黑便及便血等。

病人近半年來感覺反復(fù)出現(xiàn)腹正中劍突下疼痛，為持續(xù)性隱痛，多于餐后發(fā)生，可自行緩解；偶有反酸和噯氣癥狀。無進(jìn)食哽咽感，無腹脹，無嘔吐。未就診，自行不規(guī)則口服奧美拉唑治療，癥狀可緩解。否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。10301體格檢查神志清晰，痛苦面容，心肺未及明顯異常。腹肌緊張，全腹散在壓痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹為重。移動性濁音陰性，腸鳴音減退。直腸指診未及明顯占位及包塊。T：38.4

℃，P：98次/分，R：18

次/分，BP：134/78

mmHg。10402輔助檢查03（1）

腹部CT：膈下多發(fā)游離氣體，考慮胃竇部穿孔機(jī)會大。腹部CT

105輔助檢查（2）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞

11.1X109/L，中性粒細(xì)胞百分比

83.8

%，C反應(yīng)蛋白

71.3mg/L，降鈣素原0.17ng/ml，血小板

423X109/L，淀粉酶

79U/L，肝腎功能及電解質(zhì)正常。10603思考題結(jié)合病人的病史，簡述病人目前的診斷及急診依據(jù)。需與哪些疾病相鑒別？簡述胃十二指腸潰瘍外科治療方式及適應(yīng)證。胃十二指腸潰瘍外科治療的早期并發(fā)癥有哪些？10704解題思路1.結(jié)合病人的病史，簡述病人目前的診斷及診斷依據(jù)。診斷：胃潰瘍伴穿孔。診斷依據(jù)：①病人既往反復(fù)餐后腹痛，口服奧美拉唑可緩解，考慮胃潰瘍。②突發(fā)上腹部劇痛并向全腹擴(kuò)散，有腹膜炎體征，CT示膈下游離氣體；考慮上消化道穿孔。10805解題思路需與哪些疾病相鑒別？需與以下疾病相鑒別：急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇，疼痛向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。膽囊壞疽穿孔時有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查膈下無游離氣體。超聲檢查提示膽囊炎或膽囊結(jié)石。急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛發(fā)作一般不如潰瘍急性穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程，肌緊張程度相對較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體，CT、超聲檢查提示胰腺腫脹，周圍滲出。急性闌尾炎：潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁板樣強(qiáng)直，X線檢查無膈下游離氣體。急性小腸或結(jié)腸穿孔：小腸或結(jié)腸穿孔常見于異物、炎癥或腫瘤；CT可見異物影或占位性改變；腹腔穿刺出糞性液體提示結(jié)腸穿孔；詳細(xì)的病史可以協(xié)助診斷；探查手術(shù)可進(jìn)一步明確診斷。10905解題思路簡述胃十二指腸潰瘍外科治療方式及適應(yīng)證。穿孔修補(bǔ)術(shù)，在潰瘍穿孔處一側(cè)沿胃或十二指腸縱軸進(jìn)針，貫穿全層，從穿孔處的另一側(cè)出針，縫合穿孔；對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。適應(yīng)證：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。胃大部切除術(shù)，胃十二指腸潰瘍的主要術(shù)式是遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。適應(yīng)證：胃十二指腸潰瘍保守治療無效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。迷走神經(jīng)切斷術(shù)，由于藥物治療可以治愈消化性潰瘍，外科手術(shù)僅適用于發(fā)生并發(fā)癥的病人，迷走神經(jīng)切斷術(shù)已很少應(yīng)用。11005解題思路11胃十二指腸潰瘍外科治療的早期并發(fā)癥有哪些？出血：包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。前者包括胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等。腹腔內(nèi)出血多為胃周圍結(jié)扎血管或網(wǎng)膜血管結(jié)扎線松脫出血。胃癱：胃癱是胃手術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合征。通常發(fā)生在術(shù)后2～3天，多發(fā)生在飲食由禁食改為流質(zhì)或流質(zhì)改為半流質(zhì)時。病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物多呈綠色。需放置胃管進(jìn)行引流、胃減壓。胃管引流量減少，引流液由綠轉(zhuǎn)黃、轉(zhuǎn)清是胃癱緩解的標(biāo)志。胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：胃大部切除術(shù)需注意適當(dāng)保留殘胃大彎的胃短血管。十二指腸殘端或空腸襻的血供不足也會引起腸壁缺血壞死，造成吻合口破裂或腸瘺。十二指腸殘端破裂：見于十二指腸殘端處理不當(dāng)或畢Ⅱ式輸入襻梗阻。病人上腹部劇烈疼痛，伴發(fā)熱。腹部檢查有腹膜刺激體征，腹腔穿刺可得腹腔液含膽汁。腸梗阻：多見畢II式吻合。又分為輸入襻梗阻和輸出襻梗阻。急性輸入襻梗阻由于梗阻近端為十二指腸殘端，因此是一種閉襻性梗阻，易發(fā)生腸絞窄；病人表現(xiàn)為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，上腹部?？蓲屑鞍鼔K。輸出襻梗阻多見于術(shù)后腸粘連或結(jié)腸后方式系膜壓迫腸管所致；病人表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，嚴(yán)重時有嘔吐，嘔吐物含膽汁。05案例分析胃癌1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01202030405現(xiàn)病史（1）病史摘要男性，59歲。主因“上腹部隱痛不適伴食欲減退三個月”來我院門診就診。病人三個月來感覺上腹正中劍突下方疼痛，為持續(xù)性隱痛，偶有反酸和噯氣癥狀。無進(jìn)食哽咽感，無腹脹，無嘔吐。按“慢性胃炎”服用“胃粘膜保護(hù)劑”治療，效果不佳。癥狀于近日有所加重。發(fā)病以來，食欲減退明顯，體重下降5公斤，大小便正常。既往：10年前因間斷上腹痛于外院行胃鏡檢查診斷為“慢性胃炎，幽門螺桿菌（+）”，未行規(guī)律藥物治療，后未復(fù)查。吸煙史20余年，10支/日。無手術(shù)外傷史。其父健在，其母12年前因“胃癌”去世。301體格檢查病人輕度貧血貌。心肺未及明顯異常。腹部平軟，未及明顯包塊。上腹部輕壓痛，無肌緊張。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。直腸指診未及明顯占位及包塊。402輔助檢查03（1）纖維胃鏡檢查結(jié)果食道、賁門、胃底胃體粘膜色澤正常，未見潰瘍與異常隆起，胃竇小彎側(cè)可見一2.5cmX2cm潰瘍型病變，周圍粘膜隆起水腫，潰瘍面滲出，質(zhì)脆，取活檢5塊送病理檢查。超聲內(nèi)鏡提示該病變侵及胃壁肌層達(dá)漿膜層。胃小彎側(cè)可探及數(shù)個腫大淋巴結(jié)。幽門未累及，十二指腸球部未見異常。病理結(jié)果：（胃竇部）腺型胃組織中有異型細(xì)胞浸潤，符合中分化腺癌。5輔助檢查03實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：WBC

5.7X109/L，HB：98g/L. ALB:

35gl/L，電解質(zhì)正常.

CEA：12.3ng/mL,

CA19-9:

25.6U/mL.便潛血（+）。腹部增強(qiáng)CT檢查胃竇部小彎側(cè)胃壁增厚性改變，可見強(qiáng)化，胃壁僵硬，胃腔略變窄，長度約3.5cm，累及胃壁全層，漿膜面毛糙，與肌層分界不清，胃角處粘膜可見一凹陷改變，基底寬2cm，表面欠光整，增強(qiáng)期表面可見強(qiáng)化，幽門和十二指腸球部未見受累。胃周脂肪層清晰，沿胃小彎側(cè)可見數(shù)枚淋巴結(jié)，最大直徑1.3cm，幽門上可見一枚直徑約0.8cm淋巴結(jié)。肝臟形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度灶。腹盆腔未見積液征象。6思考題從病人的病史中，我們應(yīng)注意哪些對診斷有用的信息？病史收集后，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查進(jìn)一步明確診斷？病人胃癌的臨床分期和治療方式？704解題思路058（1）從病人的病史中，我們應(yīng)注意哪些對診斷有用的信息？應(yīng)特別注意病人的主訴、癥狀、既往史和個人史。病人中年男性，為胃癌的好發(fā)人群，出現(xiàn)諸如上腹隱痛不適、反酸噯氣等非特異性的上消化道癥狀；食欲減退、體重下降等消耗癥狀則對惡性疾病具有提示作用。病人有幽門螺桿菌感染史，吸煙史，家族史，均為胃癌的易感因素。（2）病史收集后，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查進(jìn)一步明確診斷？應(yīng)重視外科?？撇轶w。重點(diǎn)檢查有無貧血、腹部情況，有無腹部壓痛，有無腹部包塊。早期病人多無明顯體征，晚期病人可出現(xiàn)上腹部質(zhì)硬固定的包塊，且邊界不清，活動度差。如出現(xiàn)腹水，可表現(xiàn)為移動性濁音陽性。應(yīng)注意鎖骨上淋巴結(jié)情況，尤其是左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門指診，部分病人可于直腸前凹捫及腫塊。應(yīng)盡早進(jìn)行纖維胃鏡檢查，必要時使用超聲內(nèi)鏡檢查。纖維胃鏡的特點(diǎn)是能夠直接觀察胃粘膜病變的部位和范圍，并可以對可疑病灶嵌取小塊組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。為提高診斷率，應(yīng)對可疑病變組織活檢4-6處，且不應(yīng)集中一點(diǎn)取材。胃癌病人入院后需進(jìn)行系統(tǒng)檢查，了解病人的一般情況，并為病人做好術(shù)前準(zhǔn)備。血常規(guī)中應(yīng)注意血紅蛋白水平，有無貧血，貧血是否與潛在的消化道出血有關(guān)（便潛血）。如貧血程度重（<90g/L），可考慮術(shù)前輸血以改善貧血。通過血清白蛋白水平了解病人的營養(yǎng)狀況，血清白蛋白過低可能影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)予以術(shù)前補(bǔ)充。術(shù)前有電解質(zhì)異常者應(yīng)及時糾正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物在部分胃癌病人中可見升高。腹部增強(qiáng)CT可作為目前胃癌術(shù)前分期的首選方法。閱片時應(yīng)關(guān)注胃癌病變范圍，侵犯胃壁的深度、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和有無來自肝臟，腹膜和盆腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對病變作出初步的分期。解題思路059（3）病人胃癌的術(shù)前臨床分期和治療方式？根據(jù)胃鏡結(jié)果，病人腫瘤位于胃竇小彎側(cè)，已不屬于早期胃癌，為進(jìn)展期胃癌。按Borrmann分型屬于Ⅲ型（潰瘍浸潤型）。病理組織類型為腺癌。病人肺部未見轉(zhuǎn)移征象，根據(jù)腹部增強(qiáng)CT顯示腫瘤的局部表現(xiàn)，胃引流區(qū)域淋巴結(jié)情況和肝臟、盆腔有無轉(zhuǎn)移等征象?？紤]病人的術(shù)前臨床分期為T4aN1-2M0。局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療手段，根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)進(jìn)行根治性手術(shù)，成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療的方案。病人為進(jìn)展期胃癌，腫瘤位于遠(yuǎn)端胃，無肝肺轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，應(yīng)首選外科手術(shù)治療，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果酌情進(jìn)行輔助治療。案例分析胃間質(zhì)瘤1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01202030405現(xiàn)病史（1）病史摘要女性，29歲。主因“間斷上腹痛1月余，胃鏡發(fā)現(xiàn)粘膜下占位2日”來我院門診就診。病人一個月來感覺上腹正中隱痛，為間歇性隱痛，偶有反酸和噯氣癥狀。無進(jìn)食哽咽感，無嘔吐，大小便正常。一周前就診于我院門診，常規(guī)查體和?？撇轶w未見明顯異常。便潛血（+）；血紅蛋白：98g/L，腫瘤標(biāo)志物正常。行胃鏡檢查提示胃大彎粘膜下隆起腫物，直徑約3cm，表面光滑，頂部中央凹陷或呈潰瘍樣，上覆蓋白苔及血痂，觸之易出血；內(nèi)鏡超聲提示腫物起源于胃壁肌層，呈突向腔外、邊界清楚的低回聲。門診以胃占位；胃間質(zhì)瘤？收入院。既往體健，無手術(shù)外傷史。無家族遺傳病史及類似病史。301體格檢查病人輕度貧血貌。心肺未及明顯異常。腹部平軟，未及明顯包塊。上腹部輕壓痛，無肌緊張。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。直腸指診未及明顯占