圍術(shù)期液體治療課件

圍術(shù)期液體治療外科手術(shù)和危重病人治療中

液體復(fù)蘇的目標(biāo)維持或達(dá)到正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,維持水電解質(zhì)平衡恢復(fù)不同液體腔隙間的液體平衡維持一充足的血漿膠體滲透壓2外科手術(shù)和危重病人治療中

液體復(fù)蘇的目標(biāo)增加微循環(huán)血流預(yù)防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強(qiáng)保證氧向組織細(xì)胞的遞送和維持正常的細(xì)胞代謝7.保護(hù)腎臟功能3體液組成體液男性占體重60%女性占體重50%細(xì)胞內(nèi)液占體重40%細(xì)胞外液占體重20%血管內(nèi)液5%組織間液15%功能性細(xì)胞外液18%非功能性細(xì)胞外液和第三間隙

4細(xì)胞內(nèi)液:K+Mg++有機(jī)磷酸根蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)

細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng)5組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙血漿組織間液晶體滲透壓

KPa724723.3膠體滲透壓

KPa3.10.53總滲透壓

KPa727.1723.86血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。7血漿與組織間液的滲透平衡取決于：毛細(xì)血管壁兩側(cè)的：

靜水壓 膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性8V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:靜濾出量kf：毛細(xì)血管通透系數(shù)Pcap：毛細(xì)血管靜水壓PISF：組織間液靜水壓

P：血漿膠體滲透壓ISF：組織間液膠體滲透壓正常時(shí)

PISF和ISF數(shù)值很小，可省略不計(jì)9因此

V=kf[Pcap–P]

正常時(shí)：

毛細(xì)血管動(dòng)脈端Pcap

4.5Kpa

P

3.3Kpa結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液10正常時(shí)毛細(xì)血管靜脈端Pcap

1.3Kpa±

前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流

任何病理改變導(dǎo)致kf、Pcap、P

變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動(dòng)11抗利尿激素(ADH)

ADH的水平變化可影響腎排尿中溶質(zhì)濃度的變化，調(diào)節(jié)范圍在

50mOsm/L~1400mOsm/L之間12非應(yīng)激狀態(tài)病人，每一毫滲克分子溶質(zhì)從腎排出可帶出10ml尿而應(yīng)激狀態(tài)的手術(shù)病人則每一毫滲克分子溶質(zhì)的排出僅可帶出1.2~1.6ml尿，亦即每排10ml尿約含6~8mOsm溶質(zhì)。 13手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生非功能性細(xì)胞外液上腹部手術(shù)10~15ml/kg?h胸、下腹、下肢5~10ml/kg?h蒸發(fā)0.8~1.2ml/kg?h14又有報(bào)告：上腹部、胃、膽囊手術(shù)細(xì)胞外液可丟失1~2L選擇性盆腔腫物根治術(shù)可使血容量減少0.5~1.0L組織間液丟失2L左右急性中等量失血時(shí)，組織間液以500ml/10min的速度移至血管內(nèi)。15不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：胃、腸穿孔、腹膜炎：滲出液電解質(zhì)含量Na+138mEq/LK+4.9mEq/LCl－和4%以上蛋白質(zhì)腸梗阻：腸液電解質(zhì)含量特點(diǎn)Na+110~120mEq/LK+Cl－與血漿相似HCO3－含量比血漿高2-3倍16

急性膽道感染，急性胰腺炎：大量血管內(nèi)液也向組織間隙轉(zhuǎn)移，微循環(huán)淤滯、腹膜水腫、有效循環(huán)血量急劇↓組織灌注受損嚴(yán)重時(shí)使細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，細(xì)胞功能受損，病情更趨惡化。17消化道出血，肝脾破裂出血的病人:代償：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持有效循環(huán)血容量。治療：首要問題迅速補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液；另外血細(xì)胞大量丟失可影響組織器官的氧供，應(yīng)予注意。18由此可見，手術(shù)和創(chuàng)傷可導(dǎo)致大量功能性細(xì)胞外液的丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細(xì)胞外液急劇減少，有效血容量不足是其共同特點(diǎn)。必須及時(shí)補(bǔ)充輸入成分與細(xì)胞外液相近的晶體液和酌情補(bǔ)充膠體液。19這樣一方面可以及時(shí)恢復(fù)有效血容量，恢復(fù)組織灌注和氧供。另外70-80%的晶體液在2小時(shí)內(nèi)均可漏至血管外，使組織間液得到補(bǔ)充。

晶：膠=1~3：120創(chuàng)傷、手術(shù)刺激可使糖原分解、糖原異生作用增加，葡萄糖利用率下降，從而使血糖升高。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺水平上升，胰島素分泌減少，葡萄糖利用降低，血糖升高。21目前一般認(rèn)為：4小時(shí)以內(nèi)中、小手術(shù)，術(shù)中可不輸葡萄糖或僅輸糖25克；超過4小時(shí)以上的手術(shù)給予葡萄糖50~100克，應(yīng)緩慢滴注。22過度輸注平衡鹽液可致不易維持有效血容量血管內(nèi)膠體滲透壓下降液體從血管內(nèi)→組織間隙易致血管外水分過度增加組織器官水腫血液過渡稀釋，影響組織氧供23不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細(xì)胞內(nèi)水分666ml總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分333ml血管外水分250ml

血管內(nèi)水分83ml24血管內(nèi)水分250ml細(xì)胞外水分1000ml血管外水分750ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分0ml平衡鹽液1000ml25血管內(nèi)水分625ml細(xì)胞外水分2500ml血管外水分1875ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分-1500ml3%Nacl1000ml26血管內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分1000ml血管外水分0ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分0ml5%Albumin1000ml27膠體液膠體液

在美國(guó)通常使用羥乙基淀粉白蛋白歐洲則多使用明膠制劑28膠體在體內(nèi)分布按下列公式JV=K[(PMV

-PT)–δ(COPMV-COPT)]JV

液體跨越毛細(xì)血管透過率K超濾系數(shù)PMV毛細(xì)血管靜水壓PT間質(zhì)區(qū)靜水壓COPMV毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓COPT間質(zhì)區(qū)膠體滲透壓δ反射系數(shù)(ReflectionCoefficient)防止膠體滲透過半透膜的能力，δ接近1.0時(shí)，膠體不能透過毛細(xì)血管膜而進(jìn)入血管外間隙29

不同組織的δ變化很大肺0.6肌肉0.9腦0.99腎小球1.0肝臟≈030創(chuàng)傷、膿毒血癥,δ值會(huì)有明顯變化如ARDS時(shí)，肺δ更趨變小手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)域組織的δ↓形成“CapillaryLeak”31一旦膠體液進(jìn)入組織間隙，罕見它可依據(jù)膠體膨脹壓梯度（Oncoticpressuregradients)從間質(zhì)區(qū)重新返回毛細(xì)血管，而只能通過淋巴系統(tǒng)引流來移除。肺組織淋巴引流豐富而骨骼肌等其他組織則沒有。這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫。32膠體液和晶體液的選擇ValanovichV.復(fù)習(xí)八篇文獻(xiàn)，對(duì)應(yīng)用晶體和膠體液復(fù)蘇病人的死亡率進(jìn)行分析：結(jié)果：接受晶體液復(fù)蘇死亡率較膠體液復(fù)蘇的減少5.7%分成創(chuàng)傷/膿毒血癥組擇期手術(shù)組則前者晶體液組死亡率減少12.3%擇期手術(shù)組晶體液死亡率增加7.8%33嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒血癥的病人，毛細(xì)血管通透性增加，可使給予的膠體液滲透到血管外，失去其擴(kuò)張血管容量的作用，還可加劇組織間隙水中，并且消除水腫也較輸注晶體液慢。34擇期手術(shù)病人，毛細(xì)血管漏出量?jī)H局限于手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)，使用膠體液可有效增加血管內(nèi)容量，組織灌注良好。35目前，圍術(shù)期最初階段補(bǔ)充晶體液，隨后在需要擴(kuò)展、維持容量時(shí)又應(yīng)減少晶體液的用量，換用膠體液。

一般晶：膠=1~3：136術(shù)中補(bǔ)充的液體，最終都須排出體外，在無手術(shù)并發(fā)癥的情況下，通常在第二~五天排出。第三間隙的液體進(jìn)入血管內(nèi)，產(chǎn)生自主利尿。

對(duì)于心、腎代償功能差的病人，應(yīng)注意避免發(fā)生充血性心力衰竭。37膠體液

膠體液是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過毛細(xì)血管膜而彌散。

常用的膠體液有5%白蛋白鮮凍血漿（FFP）羥乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明膠制劑如血定安、血脈素等38輸注膠體液后，可產(chǎn)生高“膨脹壓”（Oncoticpressure），血漿膠體滲透壓是維持血漿容量的重要因素，通過提高血漿膠體滲透壓，可使血管外組織間隙內(nèi)水鈉向血管內(nèi)移動(dòng)，迅速恢復(fù)和維持有效循環(huán)血量和心排血量，保證器官灌注。391克HES可擴(kuò)張16-17ml水1克白蛋白可擴(kuò)張14-15ml水1克葡聚糖可擴(kuò)張20-25ml水而明膠制劑和5%白蛋白則沒有間質(zhì)液流入增多的證據(jù)405%血漿蛋白（SPPS）含85%白蛋白和15%球蛋白補(bǔ)充血容量（燒傷、擠壓綜合征、腹膜炎）治療低蛋白血癥41鮮凍血漿（FFP）含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子用于急需補(bǔ)充血容量又需補(bǔ)充凝血因子的病人42葡聚糖（右旋糖苷）高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物補(bǔ)充血容量可通過包裹血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低限量1000ml43血定安Gelofusine4%琥珀明膠鈉154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小時(shí)，24小時(shí)經(jīng)腎排出62%44血代Haemaccel500ml含血脈素17.5克鈉72.5mmol鉀2.55mmol鈣3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小時(shí)明膠分子量28000—35000道爾頓峰值容量效力70%維持時(shí)間1~2小時(shí)45羥乙基淀粉（HES）HES200/0.56%10%HES450/0.7New

HES130/0.46%平均分子量200000D多數(shù)成分70000D以上水結(jié)合力維持時(shí)間12~24小時(shí)腎閾約為50000—70000D46容量效應(yīng)HES200/0.56%平臺(tái)容量效力100%維持4小時(shí)有效維持容量4~8小時(shí)10%平臺(tái)容量效力145%維持1小時(shí)100%維持3小時(shí)有效維持容量4~8小時(shí)47一般認(rèn)為，分子量10萬(wàn)~30萬(wàn)D的HES具有防止和堵塞毛細(xì)血管漏的作用因此，HES2