腹腔穿刺術(shù)教案

1、腹腔穿刺術(shù)教案一、操作部分：（一）術(shù)前準(zhǔn)備步驟具體內(nèi)容注意事項(xiàng)醫(yī)生準(zhǔn)備1、 口罩、帽子，規(guī)范洗手。2、 請(qǐng)1名助手做好準(zhǔn)備六部洗手法物品準(zhǔn)備1、腹穿包（穿刺針、止血鉗、無(wú)菌紗布）、無(wú)菌手套 腹帶（需大量放腹水者）1條2、治療盤(pán)（碘酒、酒精、棉簽、各種規(guī)格注射器、膠布）3、盛放腹水的容器、各種試管（留取標(biāo)本送常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞學(xué)等檢查）、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。4、藥品：局麻藥；搶救藥：0.1腎上腺素；腹腔內(nèi)注藥所需藥品（必要時(shí)）。操作過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、暈厥等，立即停止操作，患者平臥位，必要時(shí)可皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，并給與其他對(duì)癥治療患者準(zhǔn)備1、

2、核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡。2、向患者說(shuō)明穿刺的目的、大致過(guò)程、可能并發(fā)癥等，取得患者的同意并簽知情同意書(shū)。3、詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史。并觀察生命體征及一般情況?？蓽y(cè)血壓、脈搏。應(yīng)結(jié)合病例簡(jiǎn)要說(shuō)明，且重點(diǎn)突出。如：面向患者：您好，請(qǐng)問(wèn)是X床，李XX，今年XX歲嗎？我是您的主管醫(yī)師王XX，因病情需要，需給您行腹腔穿刺術(shù)，抽取腹腔積液，明確積液性質(zhì)并減輕腹脹，別緊張，盡量保持體位，如有不適請(qǐng)及時(shí)告知我。面向考官：此患者已簽知情同意書(shū)，無(wú)麻醉藥過(guò)敏史，生命體征平穩(wěn)，無(wú)穿刺禁忌癥。（二）操作方法和步驟步驟具體內(nèi)容注意事項(xiàng)體位結(jié)合患者情況選擇適合體位：坐位、半臥位或側(cè)臥位，如大量放腹水，背部先墊好腹帶。如為

3、腹腔穿刺模型（按考題要求）以合適體位置于操作臺(tái)上注意結(jié)合病例選擇穿刺點(diǎn)并定位結(jié)合病例，依據(jù)病情、體格檢查（觸診及叩診）、影像學(xué)資料，選擇穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。常見(jiàn)穿刺點(diǎn)選擇：臍與髂前上棘中外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁下動(dòng)脈，通常選擇左側(cè)穿刺點(diǎn)；側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線交界處，此處常用于診斷性穿刺；坐位可取臍與恥骨連線中點(diǎn)上方1cm、偏左或偏右11.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合。1、術(shù)前通過(guò)體檢及影像學(xué)資料，做好定位標(biāo)記2、少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令患者先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)35分鐘，如在B超引導(dǎo)下穿刺則更準(zhǔn)確。消毒、鋪巾1、分別用碘酒、酒精在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范

4、圍直徑約15cm（消毒二遍以上，第二遍碘酒消毒時(shí)要留有碘邊，最后一次酒精消毒全部脫碘）。2、取腹穿包，確認(rèn)滅菌標(biāo)識(shí)及有效期，打開(kāi)穿刺包。3、戴無(wú)菌手套，確認(rèn)滅菌標(biāo)識(shí)及有效期。4、檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。1、注意無(wú)菌原則2、消毒液如為碘伏，則應(yīng)為三遍局部麻醉1、 核對(duì)麻藥2、 持5ml注射器抽取利多卡因35ml，針（針尖斜面向上）從穿刺點(diǎn)斜刺入皮內(nèi)，注射至形成橘皮樣隆起的皮丘（5mm），然后向下迷路穿刺法逐漸深入，先回抽無(wú)回血后注藥，以免誤注入血管內(nèi)，直至進(jìn)入腹腔，當(dāng)針尖有落空感時(shí)為止，判斷皮膚至腹腔的距離。穿刺抽液1、檢查帶橡皮管的腹穿針針尖是否銳利、有無(wú)帶鉤、管腔是

5、否通暢。2、診斷性腹腔穿刺時(shí)，術(shù)者用左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，右手持接有1718號(hào)長(zhǎng)針頭的20ml注射器經(jīng)穿刺點(diǎn)自上向下迷路穿刺法刺入，穿刺針進(jìn)入皮下后，把空針抽成負(fù)壓再進(jìn)針，當(dāng)針尖有落空感時(shí)，表明已進(jìn)入腹腔，抽液送檢。3大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，針座接一膠皮管，用血管鉗夾閉膠皮管，從穿刺點(diǎn)自上向下迷路穿刺法刺入，進(jìn)入腹腔后，腹水自然流出，以輸液夾夾持膠皮管，調(diào)節(jié)放液速度。腹水放出后應(yīng)計(jì)量，隨著腹水的流出，將腹帶自上而下逐漸束緊，以防腹壓驟降而發(fā)生虛脫或休克。抽液后先夾閉膠皮管，再拔針。4囑患者臥位或半臥位休息半小時(shí)，觀察患者反應(yīng)（生命體征；并發(fā)癥等），如有不適即時(shí)通知醫(yī)生。

6、1、注意無(wú)菌原則。2術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，大量放腹水后，可導(dǎo)致患者水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、心悸、氣短、惡心等，應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理。3放腹水不宜過(guò)快、過(guò)多。肝硬化患者一次如放液超過(guò)3000ml，則可能誘發(fā)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、甚至血壓下降。但在維持輸入大量白蛋白的基礎(chǔ)上，可視病情大量放液。4腹水量多者，用迷路穿刺法，使針孔不在從皮膚到腹壁層的一條直線上，以防拔針后腹水自穿刺點(diǎn)漏出。術(shù)后按壓12分鐘。如拔針后仍有腹水自穿刺點(diǎn)漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。5放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。6放腹水前后均應(yīng)測(cè)量腹圍

7、、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以觀察病情變化。7術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。8、腹水為不凝血者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。術(shù)后整理1、清潔器械及操作場(chǎng)所。2、填寫(xiě)檢驗(yàn)單及時(shí)送檢標(biāo)本3、書(shū)寫(xiě)操作記錄二、相關(guān)知識(shí)：一、適應(yīng)癥：1.   抽液作化驗(yàn)及病理檢查，以確定腹腔積液的性質(zhì)及病原，協(xié)助診斷；2.   大量腹水時(shí)放液以減輕壓迫癥狀；3.   行人工氣腹作為診斷和治療手段；4.   腹腔內(nèi)注射藥物；5.   進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積膿、積血。二、禁忌癥：1

8、.    嚴(yán)重腸脹氣；2.   腹腔慢性炎癥廣泛粘連；3.   妊娠后期；4.   有肝性腦病傾向者，不宜放腹水；5.   疑有卵巢囊腫、多房性肝包蟲(chóng)病；6.    彌散性血管內(nèi)凝血；7.    躁動(dòng)不能合作者。三、思考題 1、為什么放腹水時(shí)要嚴(yán)密觀察病情？答：因放液過(guò)多過(guò)快時(shí)腹壓降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克，出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放液，并予以輸

9、液、擴(kuò)容等及時(shí)對(duì)癥治療。放液過(guò)多可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡、血漿蛋白丟失、肝性腦病。2、腹腔放液為何不宜過(guò)快、過(guò)多？答：過(guò)快放液時(shí)腹壓驟然降低，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克；大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，除特殊情況外一般不予放液。初次放液不宜超過(guò)3000ml-6000ml（如有腹水回輸設(shè)備則不在此限）。肝硬化患者一次放腹水一般不超過(guò)3000 ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在補(bǔ)充輸注大量白蛋白的基礎(chǔ)上，也可大量放液。3、診斷性腹腔穿刺時(shí)，抽出全血樣液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血，還是穿刺本身所造成的出血？答：腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝。可將全血樣液體置

10、玻片上觀察，若血液迅速凝固，多是穿刺針誤刺血管所致；若不凝固，即為腹腔內(nèi)出血。4、防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？答：迷路穿刺：在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。蝶形膠布固定彌合針路。術(shù)后按壓局部2-3分鐘。涂火棉膠封閉。應(yīng)用多頭腹帶。5、不同量的腹腔積液如何通過(guò)不同方法來(lái)確定？答：B超：少量或包裹性腹水搔彈音：120ml以上腹水。移動(dòng)性濁音：1000ml以上的腹水液波震顫：3000-4000ml以上的腹水6、腹腔穿刺術(shù)注意哪些事項(xiàng)？答: 有肝性腦病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、氣促、脈快、面色蒼白、暈厥等，應(yīng)立即終止放液，并作適當(dāng)處理。腹腔放液不宜過(guò)快、過(guò)多放腹水時(shí)若流出不