婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓中的問題和對策x

1在婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓中存在的問題11住院醫(yī)生專業(yè)理論知識短缺，缺乏舉一反三的能力固然住院醫(yī)生已經(jīng)達成了臨床醫(yī)學理論知識的學習和臨床實習，甚至臨床研究生階段的學習，但多半住院醫(yī)生對于?？浦R仍舊十分缺乏，同時缺乏自主學習的能力，并且不可以把理論知識和臨床實踐相聯(lián)合，特別在婦產(chǎn)科培訓中表現(xiàn)較為突出。醫(yī)學在不停發(fā)展進步，婦產(chǎn)科學教材的內(nèi)容不可以知足臨床實踐的需求，但是在實質(zhì)工作中，多半住院醫(yī)生缺乏主動查閱文件和其余專業(yè)書本的能力，這也直接致使了對臨床問題的認識和剖析不足。缺乏臨床操作的時機婦產(chǎn)科學是一門實踐性很強的學科，臨床技術(shù)培訓是婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓的重要內(nèi)容。因為當前醫(yī)患矛盾突出，患者對低年資醫(yī)生缺乏相信，且婦產(chǎn)科疾病經(jīng)常波及隱私或社會問題，直接關(guān)系著母嬰健康，致使住院醫(yī)生缺乏臨床操作時機，臨床技術(shù)難以獲取提升。缺乏合理的培訓計劃和查核制度固然北京市為住院醫(yī)生的培訓制定了培育計劃和要求，但是在實行過程中依舊存在一些問題。不一樣學制和不一樣院校畢業(yè)的住院醫(yī)生學習和工作能力不一樣，不一樣年資住院醫(yī)生的臨床工作能力也存在差別。所以，面對能力錯落不齊的住院醫(yī)生采納同一培訓計劃和標準存在著必定的盲目性，明顯不可以適應不一樣住院醫(yī)生的培育需要。臨床帶教教師的能力有待提升固然我院是國都醫(yī)科大學的隸屬醫(yī)院，擔當了臨床教課工作，但是沉重的臨床工作致使部分帶教教師不重視臨床帶教工作，帶教意識淡漠，不重視對住院醫(yī)生的培育。此外，個別帶教教師知識陳腐，不具備培育住院醫(yī)生的能力。2婦產(chǎn)科住院醫(yī)生培訓策略21成立合理的住院醫(yī)生培訓計劃和制度我們對住院醫(yī)生推行了低年資住院醫(yī)生和高年資住院醫(yī)生疏階段培育制度，逐漸提升其臨床工作能力。對于低年資住院醫(yī)生還采納了逐級培訓管理，對于第一年的住院醫(yī)生主要進行婦產(chǎn)科基礎知識和技術(shù)培育，學習產(chǎn)科、婦科、計劃生育的臨床基礎知識和基本技術(shù)，安排其在相應的?？七M行臨床輪轉(zhuǎn)，力爭在一年內(nèi)掌握婦產(chǎn)科專業(yè)的基礎知識，并能夠參加急診室和手術(shù)室、重癥監(jiān)護室等科室的輪轉(zhuǎn)學習。第二年和第三年的住院醫(yī)生在輪轉(zhuǎn)時期多學習不一樣病種，增添臨床技術(shù)培訓內(nèi)容，并給予其監(jiān)察和帶教實習醫(yī)生的職責。在低年資住院醫(yī)生培訓時期，專業(yè)學習重視于婦產(chǎn)科基礎理論知識和基本操作，并合理安排其到有關(guān)科室的溝通學習。我科是北京市心臟病孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診中心，婦產(chǎn)科醫(yī)生一定具備必定的心臟病診治有關(guān)知識。針對這一現(xiàn)狀，邀請麻醉科等有關(guān)科室的專家和婦產(chǎn)科高年資醫(yī)生為住院醫(yī)生進行心臟病有關(guān)知識培訓。第四年的高年資住院醫(yī)生主要進行臨床操作技術(shù)的培育，并融入臨床科研思想的培訓。第五年住院醫(yī)生為總住院醫(yī)生。同時，鼓舞住院醫(yī)生參加院外連續(xù)教課項目的培訓，以寬闊眼界。在每個專業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，由教課秘書安排查核，不合格人員需要緩期培訓。經(jīng)過對住院醫(yī)生培訓大綱領求的細化和推行分層管理，各級住院醫(yī)生認清了自己的培訓目標，增強了工作的踴躍主動性。增強帶教教師的教課意識在臨床培訓中，教研室要求各專業(yè)組帶教教師按期為住院醫(yī)生安排臨床專題講座，內(nèi)容需貼合住院醫(yī)生培訓內(nèi)容；各專業(yè)組主任按期進行教課查房，針對疑難病例進行議論和講解相應新進展。經(jīng)過增強教課管理，促使各帶教教師學習婦產(chǎn)科理論知識，達到教課相長的目的。重申住院醫(yī)生對婦產(chǎn)科理論知識的學習婦產(chǎn)科學近來幾年來發(fā)展快速，臨床工作經(jīng)常波及多學科交錯內(nèi)容，所以，具備豐富的醫(yī)學知識是從事臨床工作的基礎[1]。選擇婦產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)學生都較重視手術(shù)，而忽視對理論知識的學習。針對這一現(xiàn)象，帶教教師在平時查房中，應付住院醫(yī)生進行發(fā)問，敦促其學習基本理論知識，并要求住院醫(yī)生針對臨床問題閱讀有關(guān)參照書本或查閱有關(guān)文件。在臨床帶教中引入循證醫(yī)學思想在傳統(tǒng)的住院醫(yī)生培訓中，多采納以身作則的教課模式，其缺點在于學生的自主學習能力差、獨立剖析問題的能力差，不利于學生獨立思慮能力、創(chuàng)新精神的培育。所以，我們在傳統(tǒng)教課方式的基礎上引入循證醫(yī)學思想，培育住院醫(yī)生的自主學習能力、批評性思慮問題能力等。循證醫(yī)學的思想模式有助于住院醫(yī)生建立正確、科學的醫(yī)學觀。我們主要針對疑難病例的辦理，要求住院醫(yī)生依照循證醫(yī)學的基本步驟，即提出問題—查尋憑證—評論憑證—挑選憑證—應用憑證，來對疑難病例進行辦理。第一要求住院醫(yī)生提出需解決的臨床問題，再利用互聯(lián)網(wǎng)快速查問數(shù)據(jù)庫，查找解決問題最新、最正確的憑證，并對質(zhì)據(jù)的真切性和適用性進行嚴格評論，聯(lián)合詳細病例的實質(zhì)狀況制定診療及治療方案。同時，帶教教師幫助住院醫(yī)生選擇優(yōu)良的文件作為治療或診療的依照。經(jīng)過這類模式培育住院醫(yī)生自主學習和剖析臨床問題的能力，同時鍛煉文件檢索、查閱資料、概括總結(jié)的能力等。培育愛傷觀點，多渠道進行臨床技術(shù)培訓婦產(chǎn)科學是一門實踐性很強的學科，應當讓住院醫(yī)生有更多時機進行臨床操作技術(shù)訓練?；卺t(yī)患矛盾突出的現(xiàn)狀，特別要注意培育住院醫(yī)生的愛傷觀點和醫(yī)德。婦產(chǎn)科的臨床操作常波及患者隱私，所以在操作中第一需要注意保護患者隱私，其次要讓住院醫(yī)生在操作前熟習操作流程，適應證、禁忌證和并發(fā)癥以及相應的治療等內(nèi)容。帶教教師要耐心指引，盡量讓住院醫(yī)生多著手，并盡可能教授臨床經(jīng)驗，不可以嫌麻煩而承辦取代。術(shù)后要求住院醫(yī)生寫操作記錄，并仔細總結(jié)領會。對于一些搶救操作的培訓，應當借助模型和多媒體等教課手段，如重生兒復蘇術(shù)，不可以讓臨床技術(shù)生疏的住院醫(yī)生直接對重生兒進行操作。我們借助模型對婦產(chǎn)科住院醫(yī)生進行頻頻培訓，以達到嫻熟掌握的目的。手術(shù)技術(shù)的訓練也可借助模擬器和多媒體教課，經(jīng)過觀看手術(shù)視頻聯(lián)合模擬器練習，可增強住院醫(yī)生敵手術(shù)操作的認識，減少實質(zhì)手術(shù)中的失誤，防止對患者的損害。經(jīng)過5年有計劃的住院醫(yī)生培訓，不論是專業(yè)理論水平還是技術(shù)操作水均勻會獲取很大提升，并且對培育謹慎的臨床思想特別有利。一旦達成住院醫(yī)生培訓計劃，住院醫(yī)生即可擔當本專業(yè)的臨床工作。所以，我們應當重視住院醫(yī)師培訓，不停完美住院醫(yī)生培訓制度，為住院醫(yī)生此后的發(fā)展成立必定的平臺和創(chuàng)建優(yōu)秀的環(huán)境。作者楊冬張軍單位國都醫(yī)科大學隸屬北京安貞醫(yī)院本word為可編寫版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，感謝您的理解篇一：重癥肺炎的診療標準及治療重癥肺炎【概括】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除擁有肺炎常有呼吸系統(tǒng)癥狀外,另有呼吸衰竭和其余系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲取性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲取性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲取的肺炎、呼吸機有關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護理(醫(yī)療)有關(guān)性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更加常有。免疫克制宿主發(fā)生的肺炎亦常包含此中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險要素和結(jié)局方面有其獨到的特點，需要一個獨到的臨床辦理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會碰到重癥肺炎患者。在急診科門診最常碰到的是社區(qū)獲取性重癥肺炎。本章要點介紹重癥社區(qū)獲取性肺炎。對重癥院內(nèi)獲取性肺炎只做簡要介紹。【診療】第一需明確肺炎的診療。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包含擁有明確潛藏期的病原體感染而在住院后均勻潛藏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時之內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診療依照包含:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)濕性啰音。④WBC>1099×10/L或重癥肺炎往常被以為是需要收入ICU的肺炎。對于重癥肺炎還沒有有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會宣布的CAP診療和治療指南中將以下癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識阻礙;②呼吸頻次>30次/min③PaO25d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即便不完整切合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。美國胸科學會(ATS)2001年對重癥肺炎的診療標準：主要診療標準①需要機械通氣;②住院48h內(nèi)肺部病變擴大≥50%;③少尿(每天177μmol/L(2mg/dl)。次要標準:①呼吸頻次>30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國感得病學會(IDSA)制定了新的《社區(qū)獲取性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲取性肺炎的診療標準進行了新的修正。主要標準：①需要創(chuàng)傷性機械通氣②需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包含：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復蘇。切合1條主要標準，或起碼3項次要標準可診療。重癥醫(yī)院獲取性肺炎（SHAP）的定義與SCAP鄰近。2005年ATS和美國感得病學會(IDSA)制定了《成人HAP,VAP,HCAP辦理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu);近來接受過靜脈抗生素治療、化療或許30d內(nèi)有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者常常需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范圍內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識阻礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其余系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，簡單惹起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最后達到重癥肺炎的標準。在急診門診碰到的主假如重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常有的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述以下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常有的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防守功能損害（酒精中毒、抽搐和昏倒）但是咽喉部大批含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和抽煙可造成纖毛運動受損，致使局部防守功能降落。充血性心衰也為細菌性肺炎的預兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險要素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，常見于原來健康的年青人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱藏，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易歸并菌血癥。肺炎鏈球菌歸并菌血癥的死亡率為30%~70%，比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較廣泛，死亡率為64%。胸部Ⅹ線檢查常有密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診療，則應采納萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包含肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和虛弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的茂密浸潤暗影、邊沿清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大部分研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占6%~22%，嗜肺軍團菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反響性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其余病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培育、DNA檢測、PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，常見于男性、年老、體衰和抽煙者，原患居心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增添。軍團菌肺炎的潛藏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和中斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)明顯，惡心和腹痛常見，33%的病人有腹瀉。許多病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診療和鑒識診療。軍團菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特點為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀散布或洋溢性肺浸潤。有時難以與ARDS差別。胸腔積液相對許多。別的，20%~40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為遲緩，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或限制的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，極罕有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺點的病人，但PCP還是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP經(jīng)常是診療AIDS的依照。PCP的臨床特點性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)漸漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的均勻時間為4周，PCP相對進展遲緩可差別于一般細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異樣包含：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示兩側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特點的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異樣。PCP為獨一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！緟f(xié)助檢查】1.病原學：⑴診療方法包含血培育、痰革蘭氏染色和培育、血清學檢查、胸水培育、支氣管吸出物培育、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診療技術(shù)。別的，能夠考慮侵入性檢查，包含經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。①血培育一般在發(fā)熱早期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防備污染。成人每次10~20ml，嬰兒和少兒0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。

24小時內(nèi)采血標本

3次，并在不一樣部位采集可提升血培育的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培育陽性率為5%-14%，最常有的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝結(jié)酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培育的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但假如有菌血癥高危要素存在時，初始抗生素治療后血培育的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危要素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其余革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培育的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應行血培育，導抗生素的應用有很高的價值。此外，細菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應踴躍行血培育。

這對指、慢性肝②痰液細菌培育囑病人先行漱口，并指導或協(xié)助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲取標本。標本采集在無菌容器中。痰量的要求，一般細菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml。標本要趕快送檢，不得超出小時。