尿崩癥-教學(xué)講解課件

尿崩癥1ppt課件

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征

定義2ppt課件分類下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對(duì)AVP反應(yīng)缺陷:腎性

―臨床綜合征

●主要表現(xiàn):多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲透壓尿3ppt課件基本概念正常成人每日尿量:1000—1500ml

多尿?yàn)?gt;2500ml(>30ml/kg體重)尿PH:弱酸性尿比重:1.015—1.025尿滲透壓:40—1400(平均600—800)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)血滲透壓:290--310(平均300)(mmol/kg.H2O)4ppt課件AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素,9肽,分子量1084AVP-NPII:信號(hào)肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白II序列、殘基多肽(39a)5ppt課件AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核

↓AVP-NPII分泌顆粒

↓

纖維束通路

↓

垂體后葉貯存

↓血漿容量,血滲透壓感受器釋放入血6ppt課件抗利尿激素(精氨酸加壓素)

ArginineVasopressin(AVP)產(chǎn)生:下丘腦儲(chǔ)存釋放：垂體

神經(jīng)末梢分泌囊泡胞吐AVP

血循環(huán)

效應(yīng)器：腎（小管）刺激：血漿滲透壓視上核，室旁核垂體后葉腎腎垂體束7ppt課件AVP受體G蛋白偶聯(lián)受體,加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員

V1aR:血管和肝臟參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝

V1bR:垂體ACTH細(xì)胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層

V2R:腎小管—調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝基因突變—致腎性尿崩癥8ppt課件AVP的作用

受體

靶器官

作用V1

血管平滑肌V1a

收縮

心臟

心率↓

肝臟

糖原分解↑

腎臟V1b腎素分泌↓前列腺素合成

↑

垂體前葉ACTH釋放↑

大腦記憶力↑，止痛，退熱V2腎遠(yuǎn)曲小管，髓質(zhì)外帶集合管水通透性↑，抗利尿腎髓質(zhì)外帶集合管，亨利攀升支粗段水，尿素通透性↑，抗利尿，Na+重吸收↑9ppt課件AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進(jìn)平滑肌收縮：周圍及內(nèi)臟小動(dòng)脈

失血和失水時(shí)催產(chǎn)、排乳作用（微弱）直接促進(jìn)ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進(jìn)肝糖原分解、可引起血小板聚集10ppt課件AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡

AVP→遠(yuǎn)曲小管和集合管→AVPR結(jié)合

→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→

水孔蛋白2表達(dá)→水份重吸收11ppt課件AVP分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器（主要）血鈉濃度？

血漿滲透壓<280mOsm,Avp停止分泌

>295mOsm,AVP分泌達(dá)最大值容量感受器（血容量劇烈變化時(shí)）化學(xué)感受器（頸動(dòng)脈體）Po2↓,Pco2↑→促進(jìn)AVP釋放12ppt課件1)滲透壓調(diào)節(jié)：下丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～800mOsm/kg·H2O范圍波動(dòng)時(shí)，AVP含量與滲透壓成線性關(guān)系2)血容量及血壓調(diào)節(jié)：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié)13ppt課件

3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍4)口渴5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值14ppt課件血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓15ppt課件中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或異常軸突通路或垂體后葉受損原發(fā)性：占1/2～1/3：神經(jīng)元數(shù)目減少，

AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP細(xì)胞抗體繼發(fā)性：外傷(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性疾病、自身免疫性疾病遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷

20號(hào)染色體上編碼AVP-NPⅡ基因突變

Wolfram綜合征垂體手術(shù)后:半數(shù)出現(xiàn)尿崩,多一過性,3-7天恢復(fù)16ppt課件腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理腎臟對(duì)AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害

AVP受體缺陷(基因突變)

酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細(xì)胞數(shù)目減少鈣在腎沉積遺傳性：X連鎖隱性遺傳:編碼腎AVP受體基因突變(90%)

常染色體隱性遺傳:編碼水孔蛋白2基因突變(10%)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì)紊亂17ppt課件妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因腎小管對(duì)AVP敏感性下降腎臟產(chǎn)生PG增加,拮抗AVP

胎盤產(chǎn)生AVP酶,AVP代謝廓清增加未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥18ppt課件1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量>4L/d(可達(dá)18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現(xiàn)19ppt課件臨床表現(xiàn)起病

起病緩慢，或少數(shù)突然起病，多見于中樞性遺傳性者常幼年起病，男：女約2：1多尿多大于5～10L，尿比重多1.000~1.005，小于1.008，部分性尿崩比重可達(dá)1.010，隨機(jī)尿滲透壓＜血滲＜300，輕癥尿滲可＞血滲，但禁水后，尿滲＜600

20ppt課件臨床表現(xiàn)口渴、狂飲脫水征顱內(nèi)腫瘤壓迫癥狀生長發(fā)育障礙（兒童期或青春期前中樞性尿崩）中樞性尿崩可伴垂體前葉功能減退，此時(shí)尿崩癥狀減輕，激素替代后癥狀再現(xiàn)或加重家族性腎性尿崩腎小管病變

Wolfram綜合征——遺傳性疾病，腎性尿崩，糖尿病、反流性尿失禁、視神經(jīng)萎縮、神經(jīng)性耳聾原發(fā)性煩渴21ppt課件輔助檢查尿比重：多〈1.005，部份達(dá)1.010血滲透壓正常或增高尿滲透壓降低:〈300mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗(yàn):

3%鹽水0.1ml/kg/min滴注22ppt課件輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量減少,尿滲透壓↑,血滲透壓無改變

中樞性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,

血滲透壓可升高→對(duì)加壓素有反應(yīng)23ppt課件輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)?zāi)I性尿崩癥:禁水→血容量↓→對(duì)AVP反應(yīng)不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,

血滲透壓可升高→對(duì)加壓素?zé)o反應(yīng)24ppt課件方法禁水前測(cè)：體重、血壓、心率、尿量、尿比重、尿滲、血滲10PM開始禁水，第二天8AM開始，每2小時(shí)測(cè)體重、血壓、心率、尿量、尿比重、尿滲連續(xù)兩次尿滲<30mOsm/L，血壓明顯↓,或體重↓〉3%,或有明顯精神癥狀,或至“平臺(tái)期”即達(dá)平頂高峰，測(cè)尿滲、血滲血滲皮下注射加壓素5u注射后1小時(shí)測(cè)體重、血壓、尿量、尿比重、尿滲，2小時(shí)加測(cè)血滲透壓25ppt課件1)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上

3)體位性低血壓4)連續(xù)2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O5)連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示26ppt課件正常人禁水后:

尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020

血滲壓無明顯變化尿滲壓>800mOsm/kg·H2O結(jié)果判斷27ppt課件尿崩癥患者禁水后尿量不減少,尿比重<1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大;尿滲壓<血滲壓28ppt課件部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O

尿滲壓>血滲壓29ppt課件

禁水后注射AVP后正常精神性完全中樞部分中樞腎性正常精神性完全中樞部分中樞腎性尿量↓

↓—

—或↓—

—

—或↓↓↓↓—尿比重↑↑—

—或↑—

—

—或↑↑↑↑—尿滲壓↑接近—↑—

—

—或↑

↑↑↑—>750正常<600>10%<10%血滲壓—

不超過↑↑—

—

—或↑↑↑或—↑

正常>300尿滲/>=接近于<1>1<1—

—或>1>1<1血滲2.52.5<1.5正常禁水加壓試驗(yàn)結(jié)果判斷30ppt課件31ppt課件輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)

注意事項(xiàng):①與病人充分溝通,取得病人配合

②試驗(yàn)過程密切觀察病人

③不禁食

④檢測(cè)尿比重時(shí),注意進(jìn)行室溫校正

⑤明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用32ppt課件輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)

結(jié)果分析:

①正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高,血滲透壓不變,可耐受18h,注射加壓素后尿滲透壓不變

長期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反應(yīng)

②完全性中樞性尿崩癥:

血滲透壓〉300mOsm/kgH2o

尿滲透壓〈血滲透壓注射加壓素后尿滲透壓↑〉50%

33ppt課件輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)結(jié)果分析:

③部份性中樞性尿崩癥:

血滲透壓〈300mOsm/kgH2o

尿滲透壓/血滲透壓〉1,〈1.5

注射加壓素后尿滲透壓↑9～50%

④腎性尿崩癥:

禁水反應(yīng)與中樞性相同注射加壓素后尿滲透壓↑〈9%

34ppt課件輔助檢查DDAVP治療試驗(yàn)

2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

無煩渴和多尿,且無水中毒→9:1可能為中樞性無多尿仍煩渴,且水中毒→20:1可能精神性煩渴無反應(yīng)→腎性尿崩癥35ppt課件輔助檢查血AVP檢測(cè)影像學(xué)檢查蝶鞍X光檢查垂體CT或MRI(診斷價(jià)值更高)

垂體后葉高信號(hào)消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質(zhì)、腎功能、激素眼底檢查36ppt課件1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補(bǔ)水不充分時(shí)血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)37ppt課件1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常

2.腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾??；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3.慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕鑒別診斷38ppt課件鑒別診斷高滲性多尿:

糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養(yǎng)時(shí))、腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿:

腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、腎性尿崩癥、精神性煩渴39ppt課件診斷思路

多尿

↓尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿

↓↓

糖尿病等測(cè)尿量、禁水加壓素試驗(yàn)

↓

正常、中樞性、腎性

↓

影像學(xué)檢查(病因鑒別)40ppt課件禁水后尿滲/血滲禁水加壓試驗(yàn)>1.0<1.0注射AVP后尿滲升高程度注射AVP后尿滲升高程度<9%>9%9-45%<9%>50%測(cè)AVP低高中樞性腎性正?；蚓裥远囡嫴糠中?中樞性尿崩可能中樞性尿崩腎性尿崩完全中樞性尿崩41ppt課件治療中樞性尿崩癥

病因治療替代治療

①垂體后葉素水劑:皮下，5-10U/次，

bid或tid，適用于暫時(shí)性

②長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml

從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1

周

過量、感染42ppt課件治療③1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)

人工合成加壓素類似物N端半胱氨酸脫氨基→抗氨基肽酶分解→半衰期↑3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加壓作用↓↓

抗利尿作用↑，幾乎無加壓作用43ppt課件治療目前治療中樞性尿崩癥首選口服劑型(彌凝):0.1～0.4mg/d

鼻噴霧劑:10～20Ug/bid

肌注或靜注:1～4Ug/bid

注意:監(jiān)測(cè)出入量,每天有約2h稀釋尿44ppt課件治療口服藥物:用于部份性中樞性尿崩癥

氫氯噻嗪:利鈉>利水，血容量↓刺激AVP分泌，腎小球?yàn)V過率減少

25～50mg，bid

限制鈉鹽攝入、補(bǔ)鉀、忌咖啡和可可類

氯磺丙脲:增加遠(yuǎn)曲小管cAMP形成，促AVP釋放對(duì)腎性尿崩癥無效

0.125～0.25g、qd～bid

低血糖、白細(xì)胞減少、肝損害、水中毒45ppt課件治療

安