外科病人的營養(yǎng)代謝

第十二章外科病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)代謝第一頁，共三十四頁。精選課件本課教學(xué)要求1掌握(zhǎngwò)腸內(nèi)營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法2掌握腸外營養(yǎng)的基本內(nèi)容和方法3掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理第二頁，共三十四頁。精選課件機體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險性，削弱病人(bìngrén)對手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。第三頁，共三十四頁。精選課件第一節(jié) 人體的基本(jīběn)營養(yǎng)代謝一蛋白質(zhì)及氨基酸代謝必需氨基酸（EAA）氨基酸非必需氨基酸（NEAA）

NEAA與EAA同等重要第四頁，共三十四頁。精選課件谷氨酰胺（Gln）作用1小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞重要能源物質(zhì)，促進細胞增殖。2抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌(xìjūn)移位及蛋白質(zhì)合成率下降導(dǎo)致脂肪肝第五頁，共三十四頁。精選課件精氨酸1可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質(zhì)合成(héchéng)

2是淋巴細胞、巨噬細胞以及參與傷口愈合的細胞的能源支鏈氨基酸（BCAA）（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）能通過血腦屏障，有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正，應(yīng)激狀態(tài)成為肌肉的能源物質(zhì)第六頁，共三十四頁。精選課件蛋白質(zhì)合成影響因素：氨基酸的輸入(shūrù)，胰島素和生長激素等蛋白質(zhì)分解影響因素：胰高糖素，皮質(zhì)激素和腎上腺素等蛋白質(zhì)分解刺激因子：許多細胞因子如IL-1、IL-6、TNF第七頁，共三十四頁。精選課件正常機體蛋白質(zhì)參數(shù)總量：70kg男性10-11kg轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250－300g/d）;糞排僅1g/d合成量：約250g/d肌肉蛋白50g血漿蛋白20g血紅蛋白(xuèhóngdànbái)8g白細胞20g需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)第八頁，共三十四頁。精選課件二能量(néngliàng)儲備及需要儲備:糖原約3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d蛋白質(zhì)各器官、組織的組成成分,無儲備脂肪體內(nèi)最大的能源倉庫，約15kg需要:基礎(chǔ)能量消耗（BEE）/d①公式計算男性Kcal=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性Kcal=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A②簡易計算104.6kj(25kcal)/kg體重/d第九頁，共三十四頁。精選課件三營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)的評定 人體測量體重低于標準體重的15%營養(yǎng)不良三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)上臂周徑(男>20.2mm,女>18.6mm)后兩項<標準值的10%三甲組氨酸測定尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應(yīng)體內(nèi)分解亢進,負氮平衡明顯

第十頁，共三十四頁。精選課件內(nèi)臟蛋白質(zhì)測定正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/l)>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8＜1.6周圍血淋巴細胞計數(shù)(jìshù)

反映機體免疫功能,<1500提示營養(yǎng)不良。氮平衡試驗輸入氮量－出氮量（24小時尿素氮量＋2~3g第十一頁，共三十四頁。精選課件第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化饑餓時的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化血糖(xuètáng)↓饑餓時間延長脂肪水解↑尿素氮排出量胰島素分泌↓促使異生↑蛋白質(zhì)分解↓初期8.5g/L胰高血糖素↑消耗機體蛋白質(zhì)后期2-4g/d生長激素↑兒茶酚胺↑加速糖原分解使糖生成↑

第十二頁，共三十四頁。精選課件機體組成的改變水分丟失大量脂肪分解蛋白質(zhì)分解，使組織器官(qìguān)功能↓重量減輕出現(xiàn)各器官功能受損，最終導(dǎo)致死亡第十三頁，共三十四頁。精選課件二創(chuàng)傷、感染后的代謝變化(biànhuà)

（一）神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：創(chuàng)傷丘腦神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌↓胰高血糖素↑腎上腺素↑去甲腎上腺素↑腎上腺皮質(zhì)激素↑抗利尿激素↑第十四頁，共三十四頁。精選課件（二）機體代謝變化1水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；2高代謝狀態(tài)：機體的靜息能量消耗↑，正常成人REE約為104.6KJ(25KCal)Kg體重/d。①創(chuàng)傷、感染時可增加20－40%；②大面積燒傷時可達50－100%；③通常擇期手術(shù)的增幅在10%左右。3創(chuàng)傷時機體：①對糖的利用率下降，易發(fā)生(fāshēng)高血糖、糖尿，②蛋白質(zhì)分解增加，尿氮排出↑出現(xiàn)負氮平衡③糖異生過程活躍，脂肪分解明顯↑第十五頁，共三十四頁。精選課件第三節(jié)腸外營養(yǎng)一腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：(ParenteralNutritionPN)1不能經(jīng)口攝食超過7天2營養(yǎng)不良的術(shù)前準備3各種嚴重疾病，如腸瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征、大面積燒傷4各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）5腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病6惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)化療、放療期第十六頁，共三十四頁。精選課件二腸外營養(yǎng)制劑1葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g。優(yōu)點：①來源豐富，價格低②監(jiān)測方便缺點：①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大，②機體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導(dǎo)致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷③多余的糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積(chénjī)在器官內(nèi)臟、脂肪第十七頁，共三十四頁。精選課件二）脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒(wēilì)直徑與天然乳糜微粒(wēilì)相當，分長鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者無。優(yōu)點：①10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，②安全、無毒性，③可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)第十八頁，共三十四頁。精選課件（三）復(fù)方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）分平衡型、特殊(tèshū)型兩類。1平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。2特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫啵枷惆被嵘佗谀I?。褐苿┲饕?種EAA，含少量NEAA③危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０范?甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第十九頁，共三十四頁。精選課件(四)電解質(zhì)(五)維生素水溶性和脂溶性(六)微量元素如鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等(七)生長激素(shēnɡchánɡjīsù)

有明顯的促合成代謝作用，由于費用昂貴應(yīng)用時要掌握指征。第二十頁，共三十四頁。精選課件三全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內(nèi)。優(yōu)點：1各種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈(jìngmài)輸注;3混合液輸注，使單位時間內(nèi)輸注的各種營養(yǎng)素均勻，減少副反應(yīng);4減少污染機會;第二十一頁，共三十四頁。精選課件全營養(yǎng)混合液的基本(jīběn)組成（60kg)全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖鹽水 500 418（100） 復(fù)方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4第二十二頁，共三十四頁。精選課件全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)部分量配方 ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖鹽水 1000 836(200) 復(fù)方(fùfāng)氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7復(fù)方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同第二十三頁，共三十四頁。精選課件四腸外營養(yǎng)輸注途徑：1周邊靜脈：適用(shìyòng)滲透壓不高，用量小、支持不超過2周。2中心靜脈導(dǎo)管輸入：適用長期需營養(yǎng)支持者。常需12-16h輸完，也可24h滴注。五腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：分技術(shù)性、代謝性、感染性三大類。技術(shù)性并發(fā)癥：1穿刺損傷：氣胸、血胸、縱膈及皮血腫、神經(jīng)及胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等。第二十四頁，共三十四頁。精選課件

代謝性并發(fā)癥：1補充不足：血清電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏(鋅銅)、必須(bìxū)脂肪酸缺乏;2糖代謝：低血糖或高血糖、肝功能損害;3腸外營養(yǎng)本身產(chǎn)生的并發(fā)癥：膽囊結(jié)石(23%)膽汁淤積、腸屏障功能減退導(dǎo)致腸道菌群毒素移位;感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥：其發(fā)生與置管技術(shù)、使用及護理有關(guān)第二十五頁，共三十四頁。精選課件六腸外營養(yǎng)的監(jiān)測1全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸;2電解質(zhì)、血糖及血氣分析:開始每天測定，3天后穩(wěn)定，視情況每周測1-2次;3肝功能能測定:1次/1-2周;4營養(yǎng)指標(zhǐbiāo)：體重、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測定;第二十六頁，共三十四頁。精選課件第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)

凡胃腸功能正常(zhèngcháng)或存在部分功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1符合生理；2有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能；3食物中的某些營養(yǎng)素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；4無嚴重并發(fā)癥；第二十七頁，共三十四頁。精選課件二腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有粉劑(fěnjì)和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml根據(jù)病情需要腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分二類：1以整蛋白為主的制劑：蛋白質(zhì)源為酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為麥芽糖、糊精；脂肪源為：玉米油可大豆油；溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能正常者。第二十八頁，共三十四頁。精選課件2以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結(jié)晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良(bùliáng)者三腸內(nèi)營養(yǎng)的實施途徑：基本上經(jīng)導(dǎo)管輸入；管道：胃管、空腸或胃造瘺管；第二十九頁，共三十四頁。精選課件應(yīng)用方法及要求：1初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度(sùdù)，3-4天后達到全量即24%濃度100ml/h、全天總量2000ml.2輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度；3適當加溫第三十頁，共三十四頁。精選課件四并發(fā)癥防治1誤吸預(yù)防：輸注時取半臥位；輸注時不宜快速、量大，防止