鎮(zhèn)痛常用藥介紹

關(guān)于鎮(zhèn)痛常用藥介紹第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三疼痛常用三種藥物療法阿片類鎮(zhèn)痛藥按鎮(zhèn)痛強(qiáng)度分類按藥理作用分類非阿片類藥物對(duì)乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛輔助用藥抗抑郁藥抗驚厥藥激素類藥物局部麻醉劑/抗心律失常藥其他藥物1321.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.20042.宋文閣主譯.臨床疼痛學(xué).第3版.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三各類藥物主要藥理作用及鎮(zhèn)痛特點(diǎn)不同藥物類別非阿片類藥物(主要為NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎消除或減輕疼痛改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)抗抑郁抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠局部麻醉調(diào)節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點(diǎn)用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療2對(duì)炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對(duì)慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的療效更優(yōu)4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治療1對(duì)靜息痛有較好的療效3對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差3增強(qiáng)阿片類及非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果對(duì)傷害性疼痛作用弱4對(duì)某種疼痛狀態(tài)有效51.徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:79,95,1322.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨科常見疼痛的處理專家意見.中華骨科雜志.2008,28(1):78-793.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-1905.宋文閣主譯.臨床疼痛學(xué).第3版.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三目錄術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物介紹阿片類藥物對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物作用機(jī)制Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物分類及代表藥物中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:30-31藥理作用激動(dòng)藥嗎啡芬太尼哌替啶羥考酮激動(dòng)-拮抗藥噴他佐辛納布啡強(qiáng)阿片藥嗎啡芬太尼哌替啶弱阿片藥可待因曲馬多羥考酮鎮(zhèn)痛強(qiáng)度嗎啡其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；癌痛芬太尼手術(shù)前、中、后期等劇烈疼痛哌替啶各種劇烈疼痛可待因中度以上疼痛羥考酮各種原因引起的中、重度疼痛曲馬多中重度疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢(shì)及不足之處療效優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)無劑量封頂效應(yīng)缺點(diǎn)：對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差,不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)恢復(fù)1不良反應(yīng)

便秘2——最常見，持續(xù)存在于治療全過程惡心嘔吐2尿潴留2瘙癢2嗜睡及過度鎮(zhèn)靜2眩暈2呼吸抑制2——最危險(xiǎn)，致死性藥物耐受、濫用及成癮問題1,21.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:32,75,86,87,892.徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:96-100第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物與術(shù)后譫妄進(jìn)行大的胃腸道手術(shù)的老年患者術(shù)后瞻望發(fā)生率介于17%-60%之間1大部分術(shù)后譫妄發(fā)生于術(shù)后前7天，其中前4天發(fā)生率最高1術(shù)后譫妄不僅增加死亡率，且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加出院后的醫(yī)療需求1術(shù)后譫妄發(fā)生率(%)***P＜0.05vs嗎啡+布比卡因PCEA組BrouquetA,etal.AnnSurg.2010;251:759-765.徐敏逸等.江蘇醫(yī)藥.2011;37(14):1709-1710.第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三阿片類藥物使患者對(duì)疼痛更加敏感長(zhǎng)期暴露于阿片類藥物時(shí)患者的疼痛更加劇烈或疼痛敏感度增加。阿片類藥物誘發(fā)的痛覺超敏(OIH)使患者對(duì)疼痛的耐受性降低。LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三阿片類鎮(zhèn)痛藥物注意事項(xiàng)各產(chǎn)品說明書嗎啡、哌替啶幾乎所有阿片類藥物幾乎所有阿片類藥物幾乎所有阿片類藥物第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三目錄術(shù)后疼痛現(xiàn)狀及原因的探討術(shù)后疼痛管理理念的更新術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物介紹阿片類藥物對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三FDA官網(wǎng)資料對(duì)乙酰氨基酚無抗炎作用對(duì)乙酰氨基酚對(duì)COX的活性或外周組織前列腺素的產(chǎn)生只有很少或幾乎沒有作用1盡管對(duì)乙酰氨基酚可能影響一種COX酶亞型，但這種亞型不同于NSAIDs抑制的亞型1對(duì)乙酰氨基酚緩解疼痛，減少發(fā)熱，但很少或幾乎沒有抗炎作用1對(duì)乙酰氨基酚不屬于NSAIDs2，幾乎沒有抗炎作用1/ohrms/dockets/dailys/02/Aug02/082202/80022395.pdf/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM103420第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三2008年ACR白皮書明確指出

對(duì)乙酰氨基酚療效小于NSAIDsRecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatorDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaPer.Arthritis&Rheumatism.2008:;59(8):1058-1073.非選擇性NSAIDs==≤對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性COX-2抑制劑第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三目錄術(shù)后疼痛現(xiàn)狀及原因的探討術(shù)后疼痛管理理念的更新術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物介紹阿片類藥物對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三NSAIDs作用機(jī)制1.徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:10,1332.張?zhí)戾a等.疼痛機(jī)制與疼痛治療.外科理論與實(shí)踐,2003,8(1):附21-223.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:3前列腺素：體內(nèi)炎性介質(zhì)1和致痛物質(zhì)2，增強(qiáng)痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾2NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實(shí)現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用NSAID第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三NSAIDs具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎多重藥理作用前列腺素釋放體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)上升痛覺超敏痛閾下降毛細(xì)管通透性增加其他炎性介質(zhì)增敏白細(xì)胞外滲發(fā)熱疼痛炎癥NSAIDs宋文閣主編.實(shí)用臨床疼痛學(xué).河南:科學(xué)技術(shù)出版社,2008:130第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三NSAIDs的優(yōu)點(diǎn)及不足之處鎮(zhèn)痛作用比阿片類鎮(zhèn)痛藥弱劑量封頂效應(yīng)(超過常用劑量，僅增加不良反應(yīng)，不提高鎮(zhèn)痛效果)兩種NSAIDs不能同時(shí)應(yīng)用胃腸道損傷：最常見增加出血風(fēng)險(xiǎn)：萘普生影響最明顯心血管風(fēng)險(xiǎn)腎臟損傷肝臟損傷療效2不良反應(yīng)2,31.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:1612.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:15,28,29,89,903.宋文閣主編.實(shí)用臨床疼痛學(xué).河南:科學(xué)技術(shù)出版社,2008:333傳統(tǒng)NSAIDs較多發(fā)生1用藥初期大多無明顯不良反應(yīng)，長(zhǎng)期大劑量使用易出現(xiàn)此類副作用2盡管是全球最常用的處方鎮(zhèn)痛藥1，且對(duì)炎癥性疼痛和運(yùn)動(dòng)痛療效較好，長(zhǎng)期應(yīng)用無耐受性和成癮性2，但NSAIDs，尤其是非選擇性NSAIDs還存在一些不足第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三NSAIDs藥物分類及主要特點(diǎn)主要為誘導(dǎo)酶抗炎鎮(zhèn)痛COX-21.徐建國(guó)主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:132,136,154,1562.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:173同時(shí)抑制COX-1和COX-21選擇性抑制COX-2，對(duì)COX-1沒有抑制作用1前列腺素抗炎鎮(zhèn)痛花生四烯酸COX-1

保護(hù)胃腸道粘膜不影響血小板活性2×選擇性COX-2抑制劑(治療劑量)COX-2前列腺素結(jié)構(gòu)酶主要為誘導(dǎo)酶花生四烯酸結(jié)構(gòu)酶1

消化道損傷抑制血小板凝集1××非選擇性NSAIDs(治療劑量)COX-1前列腺素前列腺素非選擇性NSAIDs代表藥物塞來昔布帕瑞昔布特點(diǎn)：胃腸道安全性好不增加出血風(fēng)險(xiǎn)代表藥物洛索洛芬鈉雙氯芬酸

美洛昔康氟比洛芬酯特點(diǎn)易造成胃腸道損傷增加出血風(fēng)險(xiǎn)男，63歲，十二指腸炎選擇性COX-2抑制劑第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三選擇性COX-2抑制劑可迅速通過血腦屏障腦脊液中伐地昔布濃度(ng/mL)給藥后時(shí)間(分鐘)研究表明：?jiǎn)沃┝颗寥鹞舨?0mg靜脈注射可迅速轉(zhuǎn)化為伐地昔布

，15分鐘即可透過血腦屏障VMehta,etal.ClinicalPharmacologyandTherapeutics.2008;83(3):430-435第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三選擇性COX-2抑制劑具有外周中樞雙重作用優(yōu)勢(shì)外周神經(jīng)元背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛調(diào)解外周傷害性感受器選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏選擇性COX-2抑制劑抑制外周COX-2表達(dá)，鎮(zhèn)痛抗炎傳入損傷GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征常用的口服NSAIDs注射用NSAIDsNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,2009第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類藥物獲益更多使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20-50%達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26:190-196.多模式鎮(zhèn)痛具有抗炎作用具有抑制中樞和外周敏化作用第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)目前常用鎮(zhèn)痛藥物有阿片類藥物、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、輔助鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物無抗炎作用、易導(dǎo)致各系統(tǒng)不良反應(yīng)、可誘導(dǎo)術(shù)后譫妄和OIH對(duì)乙酰氨基酚無抗炎作用、療效較NSAIDs更弱NSAIDs兼具抗炎鎮(zhèn)痛作用、選擇性COX-2抑制劑是NSAIDs中的優(yōu)選聯(lián)合應(yīng)用NSAID和阿片類藥物獲益更多第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三特快起效耐久鎮(zhèn)痛全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑1適用于手術(shù)后疼痛的短期治療

2DirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-45特耐TM產(chǎn)品說明書第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三7-13分鐘時(shí)出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在6-12小時(shí)甚至更長(zhǎng)單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM產(chǎn)品說明書特快起效，耐久鎮(zhèn)痛第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三給藥后時(shí)間(h)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg帕瑞昔布鈉40mgIV(n=42)嗎啡4mgIV(n=42)安慰劑(n=39)*P<0.05vs嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

7810120123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343膝關(guān)節(jié)置換，單次靜注平均疼痛強(qiáng)度降低值第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三

帕瑞昔布鈉40mgIM(n=62)安慰劑(n=70)嗎啡6mgIM(n=70)嗎啡12mgIM(n=62)P≤0.01P=NS024681012144h6h強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg疼痛緩解時(shí)間加權(quán)總和T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60婦科剖腹術(shù)P≤0.05P=NS第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三減少38.8%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=128)2全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(n=120)3減少27.8%P<0.051.NgA,etal.BrJAnaesthesia2003Jun;90(6):746-92.HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-1723.MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量腹部子宮切除術(shù)(n=48)1減少26%第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三胃腸道損傷發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs

內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍及粘膜損傷發(fā)生率

帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)

酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001酮咯酸vs帕瑞昔布鈉、安慰劑*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580??

P=NS帕瑞昔布鈉vs安慰劑第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三特耐?契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念單支劑量40mg靜注優(yōu)于嗎啡4mg；單支劑量40mg肌注優(yōu)于嗎啡6mg,與嗎啡12mg相當(dāng)7～13分鐘強(qiáng)效鎮(zhèn)痛快速起效持久有效6～12小時(shí)聯(lián)合PCA顯著減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)安全可靠不影響血小板功能、胃腸道安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)NSAIDs、在非心血管手術(shù)中連用3天不增加心血管危險(xiǎn)第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三用法用量推薦劑量40mg靜脈注射(IV)或肌肉注射(IM)Q12h日最大劑量80mg注：可直接進(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過3天?？捎糜谂渲谱⑸溆门寥鹞舨尖c的溶劑氯化鈉溶液9mg/mL(0.9%)葡萄糖注射液50g/L(5%)氯化鈉4.5mg/mL(0.45%)和葡萄糖50g/L(5%)注射液特耐TM產(chǎn)品說明書第31頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三商品名：特耐TM/Dynastat?成分：帕瑞昔布鈉/ParecoxibSodium適應(yīng)癥：用于手術(shù)后疼痛的短期治療(在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應(yīng)評(píng)估患者的整體風(fēng)險(xiǎn))。用法與用量：推薦劑量為40mg靜脈注射(IV)或肌肉注射(IM)給藥，隨后視需要間隔6-12小時(shí)給予20mg或40mg，每天總劑量不超過80mg?？芍苯舆M(jìn)行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌肉注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過3天。禁忌癥：對(duì)注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患者