小兒危重癥的識別與急救(視頻講座)課件

昆明市兒童醫(yī)院肖曙芳小兒危重癥的識別與救治一、危重癥急救醫(yī)學(xué)概述危重癥急救醫(yī)學(xué)是一門跨科性、緊急性、綜合性、社會性與協(xié)作性很強(qiáng)的新興邊緣學(xué)科，包括：急救醫(yī)學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)危重癥急救醫(yī)療體系是否完善，設(shè)備先進(jìn)程度和救治水平已成為衡量一個國家、一所醫(yī)院的醫(yī)療水平，判斷醫(yī)院設(shè)施是否完善和是否現(xiàn)代化的重要指標(biāo)之一。重癥監(jiān)護(hù)病室重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是指用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備裝備起來，能對各種危重病人的生命活動進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)的觀察，并提供特殊生命支持以取得滿意的治療效果的治療單位。重癥監(jiān)護(hù)病室的起源已很久，國外在1970年代才獲得承認(rèn)，國內(nèi)兒童醫(yī)院于80年代初期相繼成立重癥監(jiān)護(hù)室。ICU數(shù)量、質(zhì)量標(biāo)志著一個國家、地區(qū)危重病醫(yī)學(xué)水平。PICU的收治對象1、急、慢性呼吸衰竭、氣管插管、機(jī)械通氣治療。2、重要臟器功能不全或衰竭和嚴(yán)重感染的病兒。3、電擊中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷淹溺及嚴(yán)重?zé)齻纫馔鈧?、心肺復(fù)蘇后，嚴(yán)重心律失常、超高熱、休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)、驚厥持續(xù)狀態(tài)及各種危像等。5、外科大型手術(shù)前后，麻醉意外。6、需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的危重病患兒，如反復(fù)驚厥、顱內(nèi)感染、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、腦水腫等。

多種病因

呼吸衰竭

休克

心肺功能衰竭心跳呼吸驟停小兒呼吸衰竭急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭體格檢查急性呼吸衰竭生理狀態(tài)的分級急性呼吸衰竭優(yōu)先處理措施呼吸衰竭呼吸器官和(或)呼吸中樞的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的分類①按動脈血?dú)飧淖儯旱脱跹Y型（I型）高碳酸血癥型（II型）②按發(fā)病機(jī)制：通氣障礙型/換氣障礙型③按病變部位：中樞性/外周性④按發(fā)生快慢和持續(xù)時間的長短：急性/慢性呼吸泵：中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，胸廓呼吸衰竭的病理生理學(xué)肺泡通氣不足;通氣/血流比例失調(diào);肺內(nèi)分流量增加;彌散功能障礙：肺泡膜面積減少肺泡膜厚度增加血液與肺泡接觸時間過短多機(jī)制參與;急性呼吸衰竭的病因呼吸系統(tǒng)組成中，從中樞神經(jīng)系統(tǒng)到進(jìn)行氣體交換的肺毛細(xì)血管床，到組織和細(xì)胞攝取及利用氧的過程中，任何環(huán)節(jié)異常都會導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。小兒急性呼吸衰竭的病因肺實(shí)質(zhì)病變：毛細(xì)支氣管炎，纖維囊性病，肺水腫，彌漫性間質(zhì)性肺炎或纖維化，肺栓塞呼吸道梗阻：哮喘，上氣道梗阻呼吸泵異常：胸廓異常:外傷,胸膜病變,腹脹神經(jīng)肌肉疾病:GBS,重癥肌無力,脊髓炎呼吸中樞抑制或功能不良診斷原發(fā)病史低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龊粑ソ咴\斷：根據(jù)血?dú)夥治?/p>

Ⅰ型呼吸衰竭PaO2下降，PaO2<6.67kPa(50mmHg)PaCO2正?；蛳陆党樵缙诤粑ソ摺?/p>

Ⅱ型呼吸衰竭PaO2下降，PaO2<6.67kPa(50mmHg)PaCO2增高，PaCO2>6.67kPa(50mmHg)

以上值是在海平面，吸入空氣（FiO2=0.21)情況下。樊尋梅：實(shí)用兒科急診醫(yī)學(xué)呼吸衰竭診斷存在的問題呼衰診斷過分依賴血?dú)?；以血?dú)鈦矸诸?、以血?dú)鈦砼袛嗖骞?、判斷呼衰的輕重、療效。有時無法做血?dú)夥治龌蛞蛳茸鲅獨(dú)夥治龅⒄`治療。單次血?dú)夥治龀３υ\斷毫無幫助。解釋血?dú)夥治鼋Y(jié)果應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和病人的基礎(chǔ)狀況。潛在呼吸衰竭是重癥患兒（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等）的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊！Ｒ坏┥杂袣獾婪置谖镤罅艋蛟诩痹\室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳驟停。潛在呼吸衰竭（potentialrespiratoryfailure）急性呼吸窘迫綜合癥臨床表現(xiàn)：以呼吸窘迫進(jìn)行性低氧血癥肺順應(yīng)性降低雙肺水腫為主的呼吸衰竭。

AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ARDS意義及診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷(ALI)

急性起病：原發(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)性呼吸困難(常于19h內(nèi))X線發(fā)現(xiàn)：雙肺廣泛浸潤,斑片狀滲出PaO2/FiO2

：<40kPa(300mmHg)PCWP<2.4kPa(18mmHg)或無左房高壓急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）

急性起?。涸l(fā)病基礎(chǔ)上突發(fā)性呼吸困難(常于19h內(nèi))X線發(fā)現(xiàn)：雙肺廣泛浸潤,斑片狀滲出PaO2/FiO2

：<26.7kPa(200mmHg)PCWP<2.4kPa(18mmHg)或無左房高壓氧合指標(biāo)PaO2/FiO2<32.5kPa(250mmHg)-1992年邁阿明-巴塞羅拉歐美聯(lián)席會提出（二）急性呼吸衰竭快速體格檢查急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭體格檢查急性呼吸衰竭生理狀態(tài)的分級急性呼吸衰竭優(yōu)先處理措施維持生命主要功能ABCS維持生命主要功能途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注呼吸衰竭的主要異常氣道

通氣呼吸

氧合循環(huán)灌注

快速體格檢查方法望、觸、聽望：精神、眼神、面色、呼吸、反應(yīng)、體位觸：肢體體溫、脈搏、肌力、肌張力、CRT聽：哭聲、喘息聲、呼吸音、羅音、心音快速心肺功能評價(jià)-氣道氣道通暢：能獨(dú)立維持開放，不需要輔助和保護(hù)氣道氣道可維持：不需要有創(chuàng)操作，只需如體位，吸引，面罩通氣便能保持通暢。無氣管插管時氣道不能維持：需要?dú)夤懿骞艿瓤焖傩姆喂δ茉u價(jià)-呼吸呼吸頻率呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度呼吸頻率年齡早產(chǎn)兒新生兒1~7歲>7歲成人ＶD/ＶT0.50.40.350.330.3

呼吸頻率504030~402016所有年齡組呼吸頻率>60/min均屬異常

快速心肺功能評價(jià)

評價(jià)呼吸頻率、費(fèi)力程度和呼吸力學(xué)潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV=VT×RR呼吸作功增加：吸氣三凹征，鼻扇，呻吟。呼吸力學(xué)改變體征吸氣性喉鳴(Stridor)：為高音調(diào)的吸氣聲，上氣道（胸腔外）梗阻體征。原因（巨舌，先天性喉喘鳴、聲帶麻痹、氣道血腫、腫瘤、囊腫），感染（如喉炎，氣管炎，會厭炎)，上氣道水腫(如過敏反應(yīng))和氣道異物。呼氣性呻吟(Grunting)：呼氣開始時聲門關(guān)閉，后期膈肌收縮而產(chǎn)生。嬰幼兒呼氣性呻吟增加氣道壓維持小氣道和肺泡開放(增加FRC)。呼氣性呻吟發(fā)生于肺泡塌陷和肺容量喪失如肺水腫、肺炎和肺不張等。哮喘或呼氣延長(Wheezing):

胸內(nèi)氣道梗阻特別是小氣道。直接喉鏡插入時見會厭極度水腫，呈裂隙狀。喉部黏膜極度充血水腫，水腫，氣管插管后患兒情況很快改善，兩天后拔管。喉梗阻兒童最常見的異物氣道異物

顯著特點(diǎn)：突然發(fā)生呼吸窘迫伴咳嗽、作嘔、哮吼（特別是高調(diào)），無發(fā)熱和其它呼吸道癥狀。皮膚顏色和溫度皮色(SkinColour)和體溫(Temperature)反映氧合情況(Oxygenation)：紅潤(pink)

濕冷(mottled)

蒼白(pale)

紫紺(blue)（三）呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善

惡化

潛在呼吸衰竭

很可能為呼吸衰竭（二）急性呼吸衰竭快速體格檢查急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭體格檢查急性呼吸衰竭生理狀態(tài)的分級急性呼吸衰竭優(yōu)先處理措施功能穩(wěn)定進(jìn)一步檢查給予合適的特異治療重復(fù)評估氧氣療法設(shè)備鼻導(dǎo)管低流量給氧：氧濃度變化大，不穩(wěn)定。面罩給氧：FiO2約0.21~0.4，小兒耐受差文丘里面罩給氧：FiO2約0.28~0.54，小兒耐受差頭罩或氧帳：提供更穩(wěn)定的氧濃度，氧流量4-5L/分時，F(xiàn)iO2可達(dá)0.6新生兒暖箱：FiO2可達(dá)0.4-0.7非再吸入面罩：FiO2可達(dá)90~100%部分再吸入面罩：FiO2可達(dá)60％部分重吸收面罩根據(jù)氧氣流速、潮氣量和氣漏等變化，可以提供60%的氧濃度。有儲氣囊，但是沒有活瓣。病人呼出的氣體可以進(jìn)入儲氣囊。當(dāng)儲氣囊充盈不足，提示了氧氣流速不夠或有漏氣。

氧氣流速必須在6LPM以上，防止CO2潴留。

部分重吸收面罩非重吸收面罩可以提供95％的氧濃度。有儲氣囊，有活瓣。病人呼出的氣體不可以進(jìn)入儲氣囊。非重吸收面罩氧氣療法目標(biāo)

PaO2目標(biāo)：新生兒：60~70mmHg

兒童：PaO280~l00mmHg盡可能地用低FiO2，防止氧中毒

FiO2一般用0.3-0.5

氣道不通暢：氣道管理從簡單到復(fù)雜Jawthrust和Chinlift保持氣道通暢設(shè)備鼻咽通氣道各種口咽通氣道GuedelOralAirwayOralBite-BlockBermanOralAirway保持氣道通暢改善呼吸功能清除氣道分泌物:避免部分性或完全性氣道阻塞＊胸部理療,體位引流＊?dú)夤軆?nèi)吸引.

＊避免用呼吸抑制劑減少分泌物產(chǎn)生

降低分泌物粘稠度.

＊糾正脫水，繼后可按60-80ml/kg補(bǔ)液。＊濕化氣道,保護(hù)纖毛功能，吸入氣體加溫濕化，保持室溫20℃，相對濕度60-70%,吸入氧氣充分濕化并加熱到34-36℃，超聲霧化。呼吸衰竭處理與看護(hù)人員分開開放控制氣道予100%的氧輔助通氣禁食建立血管通路氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)測氣囊加壓給氧-面罩大小氣囊加壓給氧氣囊加壓給氧C-E手法氣囊加壓給氧各種氣管插管PlasticHandleStainlesssteelHandle喉鏡和葉片人工氣道類型經(jīng)口插管：操作容易經(jīng)鼻插管：好固定，耐受好，可盲插，口腔干凈氣管切開:長時間機(jī)械通氣并發(fā)癥多，小兒已很少用機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰:肺、神經(jīng)肌肉、心血管；嚴(yán)重疾病:MOSF、心肺復(fù)蘇；其他疾病:重度喉梗阻、顱內(nèi)高壓癥、 胸部手術(shù)或外傷；血?dú)夥治龇虾羲?biāo)準(zhǔn)

相對禁忌：氣道異物，肺氣漏；

氣道異物搶救緊急處理：

1、患兒清醒，則鼓勵患兒連續(xù)自主的咳嗽，以咳出異物。

2、患兒不能咳出或已無意識。背部叩打加胸部壓迫法

Heimlich法。

若患兒意識已喪失，應(yīng)立即實(shí)施CPR并呼救每次開放氣道（仰頭抬頦法）人工呼吸時需察看口腔若有異物立即清除不再教授舌-頜上提法和手指盲刮法氣道異物搶救背部叩打加胸部壓迫法要點(diǎn)：

1、適用于嬰兒

2、始終頭低于軀干Heimlichmaneuver（腹部沖擊法）不推薦該病人是呼吸衰竭還是休克四、休克休克概念休克患兒的體格檢查休克生理狀態(tài)的分級休克患兒的優(yōu)先處理措施（一）休克定義休克為一臨床綜合征，當(dāng)心血管系統(tǒng)功能障礙致組織灌注不良，不能提供足夠的氧氣和代謝底物以維持生命器官的功能時稱為休克。DO2<VO2休克的主要異常氣道通氣呼吸氧運(yùn)輸循環(huán)

灌注

心血管參數(shù)之間的聯(lián)系前負(fù)荷搏出量心肌收縮力

后負(fù)荷心輸出量心率血壓全身血管阻力

心輸出量=心率×搏出量不充足代償性休克增加心率增加外周血管阻力增加搏出量（新生兒難）失代償性休克血壓下降持續(xù)惡化可導(dǎo)致不可逆性休克出血的血流動力學(xué)反應(yīng)休克分期

休克為一進(jìn)行性綜合征，可分為三期早期休克(代償）晚期休克(失代償)不可逆休克早期休克早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良晚期休克(失代償)晚期體征（失代償期）中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少或無尿低血壓不可逆休克

所有代償機(jī)制耗盡不可逆休克的診斷是回顧性的機(jī)體能量耗盡重要臟器受損

(心、腦)導(dǎo)致死亡，盡管循環(huán)能恢復(fù)

早期識別和有效治療休克至關(guān)重要兒童休克的各個階段早期晚期存活立刻死亡死亡臟器功能完整多器官功能衰竭休克分類低血容量休克Hypovolemic心源性休克Cardiogenic血流異常分布性休克Distributive感染性過敏性神經(jīng)源性梗阻性休克Obstructive休克的鑒別診斷

首先不必進(jìn)行準(zhǔn)確的分類最重要的是立即進(jìn)行治療休克時通常存在絕對和相對的低血容量胸部平片顯示的心臟大小可用于估計(jì)是否需要擴(kuò)容休克患兒患兒死于全身水腫多器官系統(tǒng)衰竭（二）休克患兒的體格檢查休克概念休克患兒的體格檢查休克生理狀態(tài)的分級休克優(yōu)先處理措施正常兒童的心率年齡心率范圍新生兒~3月85~200次/分3月~2歲100~190次/分2歲~10歲60~140次/分首先還是要看病人臨床表現(xiàn)而非數(shù)字全身灌注：血管搏動中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸全身灌注：皮膚灌注四肢溫度CRT毛細(xì)血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺皮膚灌注：毛細(xì)血管再充盈時間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時間應(yīng)小于2秒全身灌注：意識水平(腦灌注)分級A-Awake清醒V-ResponsivetoVoice對聲音刺激有反應(yīng)P-ResponsivetoPain對疼痛刺激有反應(yīng)U-Unresponsive對刺激無反應(yīng)瞳孔大小散大、縮小、不等全身灌注：尿量（腎臟灌注）尿量（正常1~2ml/kg.h）反映腎小球?yàn)V過率反映腎血流（PerfusionPressure=MAP-IAP）反映重要臟器的灌注休克循環(huán)評價(jià)-血壓血壓可提供那些信息?那些情況是血壓偏低?年齡收縮壓的第50百分位值0~1月60（mmHg）1月~1歲70（mmHg）大于1歲70＋年齡×2（mmHg）快速識別代償性休克的主要體征容易漏診，不能以血壓降低作為休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)。早期判斷與識別：決定治療效果及預(yù)后看意識、呼吸、皮膚灌注聽心率，摸脈搏、CRT尿量、血?dú)庥涀。盒穆试隹炜赡苁切菘说牡谝惑w征。（三）休克生理狀態(tài)分級休克早期(代償）休克晚期(失代償)（四）休克優(yōu)先處理措施目標(biāo)：增加氧供，降低氧耗氣道呼吸用氧推注液體體溫控制抗生素糾正代謝異常正性肌力藥物休克優(yōu)先處理措施-ABCs氣道如病兒不能保護(hù)或維持氣道立即插管開始治療時總是給純氧氧飽和度監(jiān)測

循環(huán)迅速建立靜脈通道液體復(fù)蘇反復(fù)CRT、BP和尿量監(jiān)測休克液體復(fù)蘇三點(diǎn)考慮液體性質(zhì)：晶體與膠體有爭論首選生理鹽水，第1小時容量復(fù)蘇不用含糖液可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿液體量（是治療成功的關(guān)鍵）輸液速度首批量(ml/kg)時間(分鐘)第1h量(ml/kg)美國205-1040-60更多可達(dá)2000我國急救學(xué)組2010-2040-60

液體復(fù)蘇晶體？膠體？沒有證據(jù)支持哪一種液體好晶體復(fù)蘇時需要更多的液體，易致水腫（C級）生理鹽水既不昂貴又容易獲得，也不產(chǎn)生過敏反應(yīng)，是一種理想擴(kuò)容液體。休克治療－注意問題

肝大是輸液過多的指標(biāo)，亦是液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。兒童血壓易被升壓藥所控制，因此血壓不是評價(jià)液體復(fù)蘇有效的可靠終末指標(biāo)。一旦出現(xiàn)血壓下降心血管衰竭立即出現(xiàn)。休克治療－注意問題判斷失誤導(dǎo)致治療延遲或錯誤休克誤診為心力衰竭實(shí)施限液、應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥，加重已經(jīng)存在的有效循環(huán)血量不足，待血壓降低時才考慮休克，延遲喪失最佳的搶救治療時機(jī)，導(dǎo)致休克無法逆轉(zhuǎn)。

休克治療最終目標(biāo)（levelⅢ）毛細(xì)血管再充盈時間<2秒心率正常外周脈搏和中央脈搏無差別四肢溫暖尿量>1ml/kg/hr

意識狀態(tài)正常休克治療最終目標(biāo)其他：堿缺失改善

CVP8-12mmHg

上腔靜脈或混合靜脈氧飽和度>70%CI>3.3和<6.0L/min/m2

適合年齡的正常灌注壓（MAP-CVP或MAP-IAP）

休克病人的心率控制快速心率（嬰兒220，兒童180）

SVT：腺苷0.1~0.2mg/kg(<12mg/次)，電復(fù)律(0.5,1J/kg)ST對因

VT（SVT伴室內(nèi)差傳發(fā)生率<10%)，常為低氧。

緩慢心率（嬰兒80，兒童60）腎上腺素：IV0.01mg/kg(1:10000),ET(0.1mg/kg(1:1000)

阿托品：0.02mg/kg,最小0.1mg,最大兒童0.5mg,年長兒1mg無脈搏（心臟停搏，PEA/EMD，VF)CPR，腎上腺素電擊除顫（2J,4J/kg)無脈－室速/室顫的治療CPR除顫2J/kgCPR(5個循環(huán))除顫4J/kgCPR(5個循環(huán))，腎上腺素

除顫4J/kgCPR(5個循環(huán))，胺碘酮（Ⅱb）

除顫

4J/kg建立高級氣道，按壓100，通氣8－10CPR胺碘酮

除顫4J/kgCPR尖端扭轉(zhuǎn)型室速：鎂劑

Ⅳ快速

五、心肺衰竭心肺功能衰竭概念心肺功能衰竭患兒的體格檢查心肺功能衰竭生理狀態(tài)的分級心肺功能衰竭優(yōu)先處理措施（一）心肺衰竭的概念以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停心肺衰竭的異常氣道通氣呼吸氧運(yùn)輸循環(huán)灌注

兒童呼吸驟停與心肺驟停預(yù)后比較（二）心肺衰竭患兒的體格檢查30~60秒完成判斷標(biāo)準(zhǔn)：有無中心動脈（大動脈）搏動有無周圍動脈搏動及搏動強(qiáng)弱有無呼吸和呼吸類型（三）心肺衰竭生理狀態(tài)的分級功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭呼吸衰竭休克代償失代償心肺衰竭(四）心肺衰竭優(yōu)先處理措施保證氧合、通氣和監(jiān)測有助于鑒別RF與休克再次評估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路多種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡心肺復(fù)蘇神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)異常神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常小結(jié)病案分析115個月幼兒病史