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文檔簡介

定點醫(yī)院醫(yī)療保險申請書一、申請人信息姓名：XXX身份證號碼：XXX性別：XXX出生年月：XXX聯(lián)系方式：XXX現(xiàn)居地址：XXX二、申請保險類型[]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險[]城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險[]大額醫(yī)療費用保險三、家庭成員信息成員姓名身份證號碼與申請人關系是否納入保險范圍四、定點醫(yī)院選擇1.醫(yī)療服務需求[]門診醫(yī)療服務[]住院醫(yī)療服務2.定點醫(yī)院選擇在以下列出的定點醫(yī)院中選擇一家：[]北京市第一醫(yī)院[]北京市協(xié)和醫(yī)院[]北京市天壇醫(yī)院[]北京市中日友好醫(yī)院[]北京市中醫(yī)醫(yī)院3.醫(yī)療服務范圍說明請仔細閱讀以下內容：門診醫(yī)療服務：包含常見病、慢性病、疑難雜癥、預防保健等服務；住院醫(yī)療服務：包含普通病房、重癥病房、手術室、特需病房等服務。五、服務內容和收費標準請查閱以下內容：1.門診醫(yī)療服務醫(yī)療服務類型單價（元）是否自負是否免費普通門診XX[][]中藥處方XX[][]核磁共振XX[][]2.住院醫(yī)療服務醫(yī)療服務類型單價（元）是否自負是否免費普通住院XX[][]重病監(jiān)護XX[][]手術室XX[][]六、附：申請人聲明本人保證所填寫內容真實準確，同時承諾在享受定點醫(yī)療保險期間，遵守保險合同規(guī)定的各項條款。如有違反，自愿承擔相應責任。申請人簽名：___________________

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