醫(yī)學影像診斷報告書寫標準

醫(yī)學影像診斷報告書寫標準（一）規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告1、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。從質量保證與質量控制角度出發(fā)，醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下幾項。（1）一般資料，逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診ID號、CT號、MRI號、檢查日期、報告日期等。（2）檢查部位名稱與檢查方法或技術，膠片張數。（3）檢查申請單所提示的臨床診斷。（4）醫(yī)學影像學表現。如CT所見、MRI所見等。（5）醫(yī)學影像學診斷。（6）書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。2、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內容：規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的六個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯系，它們與報告形式是統一的。（1）一般資料：根據各種不同設備的醫(yī)學影像學科具體情況設計各表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。根據科室現有醫(yī)學影像學設備來分類設計，即CT號、MRI號等。檢查號由技師統一編排，序號是從屬于檢查號的。病人姓名、性別、年齡；檢查號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚?；颊叩男彰⑺驮\科室、病區(qū)、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據住院號或門診號，患者的年齡、檢查部位以及送診科室的不同而加以識別。（2）檢查名稱與檢查方法或技術：科室開展項目很多，各種常用檢查技術可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。報告書寫醫(yī)師應根據檢查部位核對片中部位是否正確，圖像質量是否符合影像診斷標準。（3）檢查申請單所提示的臨床診斷：如果臨床醫(yī)生在影像檢查申請單上標明了臨床診斷，影像診斷報告中臨床診斷一欄應當標明，這樣對報告書寫醫(yī)師具有一定的提示作用。（4）醫(yī)學影像學表現：書寫報告醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述。根據當前的情況我們認為在“醫(yī)學影像學表現”項目中應包括以下三方面的內容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如陽性則應對所出現的病變大小、形態(tài)、部位及密度等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥ＥR床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現。（1）意外或偶然發(fā)現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨片上偶然發(fā)現骨軟骨瘤：（2）種種正常變異的表現；（3）成像的偽影的表現；（4）難以解釋的不能據之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應在“醫(yī)學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。c)討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學影像學表現”項下述及。（5）醫(yī)學影像學診斷：為整個醫(yī)學影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據醫(yī)學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。在書寫診斷結論時，應注意以下幾點：a)“結論”與“表現”的一致性：診斷“結論”應與影像檢查“表現”所述內容相符，不可互相矛盾或遺漏。b)“正確”的影像診斷：若影像學檢查“表現”的描述中未發(fā)現異常，則診斷結論應為“正常表現”或“未見異?！?。c)“疾病”的影像診斷：在影像學檢查“表現”的描述中發(fā)現異常應在結論中指明病變的部位、范圍和性質；發(fā)現異常但確定病變性質有困難時，則應詳述病變的部位、大小，指明病變性質待定或列出幾種可能性，還應提出進一步檢查手段，當“表現”中描述有幾種不同疾病異常表現時，“結論”中應當依其臨床意義進行排序。d)用詞的準確性：在書寫“結論”時，應注意用詞的準確性，疾病的名稱要符合規(guī)定，避免錯別字、漏字及左右側之誤，否則可導致嚴重后果。e)需要被檢查者回來補充檢查，如補加增強掃描、三維重建或加做MRI其它序列檢查等等。醫(yī)師簽名：書寫醫(yī)生在完成報告書寫之后，要認真檢查各項內容，確認無誤后，交給審核醫(yī)生審閱。復核醫(yī)生應逐一復審，嚴格把關，確認無誤后，簽字準發(fā)報告。簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的級別醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，該醫(yī)生可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“報告審核醫(yī)師”項下簽名。（二）CT與MRI診斷報告書寫規(guī)范顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦裂及腦池情況。（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與受壓移位情況。（5）中線結構是否移位情況。（6）如發(fā)現病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、密度或信號、累及范圍、邊界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁、眶尖。（2）眶裂與視神經管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內部結構情況，雙側是否對稱。（4）視神經情況。（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈情況。（7）眶周、鼻竇與顱內情況。3、耳及顳骨：（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、乳突小房、聽骨鏈等情況。（3）內耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經管等結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質情況。4、鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)、氣化程度及骨壁等情況。（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙及咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結構情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況，雙側是否對稱。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．（2）兩側外側區(qū)情況：有無占位性病變，（3）頸后區(qū)情況：有無腫大淋巴結。4、涎腺：（1）腮腺、頜下腺、舌下腺大小、形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況，如有占位性病變，病變有無包膜，與周圍結構的關系如何，增強程度如何。胸部CT或MRI診斷報告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。7、橫膈情況心臟CT或MRI診斷報告1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。2、心內膜、心瓣膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心包情況。6、肺動脈主干與肺靜脈主干及分支情況。7、冠狀動脈：掃描及重建期相，各冠脈血管形態(tài)、走行及分布情況，如有硬化斑塊，應當提示狹窄程度，雙側冠脈主干開口情況，心室及心房充盈情況。腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。（3）肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內有無占位情況。（6）腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化情況。（4）胰周有無異常密度區(qū)，胰腺與周圍脂肪界限是否清晰。（5）掃描區(qū)域內動、靜脈、淋巴結情況。（6）周圍臟器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。2、女性盆腔：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)