下肢深靜脈血栓的護(hù)理查房課件

下肢深靜脈血栓的護(hù)理查房

查房內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹下肢靜脈血栓患者的護(hù)理DVT疾病相關(guān)知識(shí)定義

深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。病因DVT的危險(xiǎn)因素輕度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)重度危險(xiǎn)臥床>3天膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臀、大腿骨折久坐不動(dòng)（長時(shí)間的坐車或飛機(jī)旅行）激素替代治療或口服避孕藥髖、膝關(guān)節(jié)置換年齡的增長惡性疾病、化療重大普外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)充血性心衰、或呼吸衰竭重大創(chuàng)傷肥胖中心靜脈置管脊髓損傷妊娠/分娩妊娠/產(chǎn)后、DVT后靜脈曲張下肢深靜脈血栓形成的類型（1）周圍型（2）中央型（3）混合型臨床表現(xiàn)下肢腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值，小腿腫脹嚴(yán)重時(shí)，常致組織張力增高壓痛：栓塞的部位常有壓痛Homans征陽性：將足背背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛淺靜脈曲張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可姓淺靜脈曲張。皮溫升高

臨床診斷依據(jù)血漿D-二聚體測定彩超靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

臨床治療方案臥床休息，抬高患肢藥物治療抗凝：低分子肝素/華法林活血：桂派齊特，前列地爾，銀杏達(dá)莫降血脂：瑞舒伐他汀片臨床治療方案介入治療采用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器置入術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù)過程：正常側(cè)股靜脈插管行下腔靜脈造影，必要時(shí)從頸靜脈或肘靜脈插管確定腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無血栓引入濾器釋放系統(tǒng)，透視下釋放濾器術(shù)前護(hù)理臥床休息并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)禁按摩，避免血栓的脫落，導(dǎo)致肺栓塞皮膚護(hù)理：枕頭墊于患肢下，避免受壓，保持床單位的干凈整潔。飲食如病情許可可進(jìn)食低脂、高纖維易消化食物。避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯；保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。心理護(hù)理

患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，和病人舉例一些成功的案例，給予她信心術(shù)后護(hù)理

病情觀察：生命體征變化，穿刺口敷料有無出血，患肢皮溫、顏色的改變，足背動(dòng)脈的博動(dòng)，多飲水，以排造影劑加壓包扎，制動(dòng)活動(dòng)：1.抬高患肢20-30cm，做踝關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)，內(nèi)外翻的運(yùn)動(dòng)2.按摩下肢腿部的肌肉，促進(jìn)血液的循環(huán)3.督促病人做深呼吸，增加膈肌的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液的循環(huán)

病例介紹患者，劉某，女性，66歲主訴：左下肢腫脹不適8天既往：DM，高血壓現(xiàn)病史：患者因右腎結(jié)石行經(jīng)皮腎穿內(nèi)鏡右腎結(jié)石去除術(shù)后長時(shí)間臥床休息，8天前患者自覺左下肢腫脹不適，來我院就診，擬”左下肢深靜脈栓塞“由急診轉(zhuǎn)入我科

過敏史：四環(huán)素，PG，先鋒霉素，磺胺類造影劑

入科體查

T:36.2℃，P:

74次/分，R:20次/分,BP:144/77mmHg體查：左下肢腫脹、壓痛，皮膚發(fā)紅，皮溫略增高，皮膚無青紫，雙側(cè)足背動(dòng)脈博動(dòng)正常，右下肢及雙上肢正常患肢大腿周徑較健側(cè)大6cm凝血時(shí)間檢查

項(xiàng)目

結(jié)果參考值凝血酶時(shí)間TT13.214-21活化部分凝血酶時(shí)間APTT38.830-45纖維蛋白原FIB4.161.9-4凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR1.120.95-1.15凝血酶原時(shí)間PT14.512-14.6凝血酶原活動(dòng)度PTA8480-120治療過程11-04入院：告病重，予吸氧，克賽抗凝處理11-0517:55予優(yōu)維顯1ml靜脈推注

患者頭暈，胸悶，Bp：163/92mmHg

生理鹽水靜脈滴注，臥床休息，18:10癥狀緩解11-07行腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)11-09左側(cè)大腿無腫脹，行相關(guān)出院宣教下肢周徑日期項(xiàng)目11-411-511-611-711-8大腿患側(cè)(左）50.5㎝50.5㎝47㎝47㎝45㎝健側(cè)（右）44.5㎝44㎝44㎝44㎝44㎝護(hù)理診斷舒適的改變：下肢疼痛：與深靜脈回流受阻有關(guān)焦慮、恐懼：與患者擔(dān)心治療效果及預(yù)后，語言溝通障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血、造影劑過敏、再次栓塞知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識(shí)護(hù)理問題1舒適的改變：下肢疼痛：與深靜脈回流受阻有關(guān)護(hù)理措施：患肢抬高：足下墊軟枕，高于心臟平面20～30cm術(shù)后每日測量下肢周徑：髂前上棘下20cm平面測量或髕骨上緣上10-15cm處有效止痛

護(hù)理問題2焦慮、恐懼：與患者擔(dān)心治療效果及預(yù)后，語言溝通障礙有關(guān)護(hù)理措施囑其留陪人，照顧病人。給予同情、安慰、鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心、有效溝通。肢體按摩，轉(zhuǎn)移注意力。與其講解手術(shù)過程和治療過程，對患者的疑問耐心解答。護(hù)理問題3潛在并發(fā)癥肺栓塞出血造影劑過敏再次栓塞護(hù)理措施：觀察術(shù)側(cè)傷口有無出血、血腫、有無出血傾向、術(shù)后制動(dòng)觀察患者雙下肢肢的皮溫、膚色、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、有無疼痛和腫脹術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測患者生命體征、有無胸悶并做好記錄立即報(bào)告醫(yī)生，高流量吸氧，避免搬動(dòng)，避免劇烈的咳嗽

護(hù)理問題4知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：解釋原因：手術(shù)后長期臥床引起血流減緩；健康宣教：進(jìn)食清淡的飲食，減少食鹽的攝入，多食蔬菜水果，降低血液的粘稠度在做各項(xiàng)操作之前解釋操作目的，讓患者了解相關(guān)知識(shí)舉成功的案例出院指導(dǎo)行為指導(dǎo):適量的活動(dòng)，不可長時(shí)間保持同一姿勢，如久坐久站，避免復(fù)發(fā)。飲食指導(dǎo):飲食清淡少鹽攝入，多食富含纖維素的蔬菜水果，降低血液的粘稠度。用藥指導(dǎo)華法林用途：抗凝劑，防止血管內(nèi)血栓的形成時(shí)間:固定時(shí)間，保證藥效（至少六個(gè)月）食物：增強(qiáng)；大蒜，丹參，當(dāng)歸減弱：人參，西洋參及茶葉不良反應(yīng)：出血傾向：口腔，鼻腔出血；皮膚瘀斑；月經(jīng)量增多定時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)：每周復(fù)查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥效，下肢動(dòng)脈和靜脈栓塞？如何區(qū)分下肢動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)下肢靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)間歇性跛行（行走-疼痛-休息-緩解）缺血期靜息痛：安靜狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，夜間劇烈（營養(yǎng)障礙期）壞死期:患肢趾端發(fā)黑，疼痛劇烈，日夜屈膝撫足患肢皮溫冰涼下肢的腫脹下肢疼痛淺靜脈怒張患肢皮溫升高

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉俊€(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評(píng)價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號(hào)：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌受副交感神?jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時(shí)平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時(shí)，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時(shí)臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時(shí)體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護(hù)理合理用藥正確氧療加強(qiáng)巡視觀察加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級(jí)護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個(gè)性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解患者，報(bào)告流暢符合患者實(shí)際并能互動(dòng)。(3)查房者查體準(zhǔn)確、患者及參與查房者獲得信息及指