外科護理教研室課件

第四章麻醉病人的護理第二講張萍吉林大學護理學院麻醉的作用消除疼痛保障安全為外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件意外情況的防護和治療第一節(jié)麻醉前護理目的：提高麻醉的安全性、減少麻醉后的并發(fā)癥護理評估：1.健康史：

2.身心狀況：重要臟器功能、水電解質(zhì)酸堿平衡、牙齒、穿刺部位、心理狀況

3.診斷檢查：實驗室檢查、心電圖、X線、特殊檢查評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受力護理診斷/問題：焦慮、恐懼知識缺乏護理目標：護理措施1禁食避免嘔吐和誤吸2局麻藥過敏試驗3麻醉前用藥：a用藥目的：

b常用藥物：c用藥原則和方法：4麻醉物品準備5減輕焦慮和恐懼6健康教育麻醉前用藥的目的消除或減輕病人的焦慮和恐懼，便于病人接受麻醉和手術(shù)，提高手術(shù)的安全性，對一些不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用；抑制呼吸道腺體的分泌功能，保持呼吸道通暢，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生；降低神經(jīng)應激性，減少術(shù)中可能發(fā)生的反射性低血壓，以及麻醉和手術(shù)刺激所造成的心律失常；提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病和麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，減少麻藥用量；預防或減少麻醉藥的不良反應和中毒。

麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5～10mg

咪達唑侖肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1~0.2g鎮(zhèn)痛藥哌替啶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品抑制副交感神經(jīng)興奮、減少腺體分泌肌注.01~0.02mg/kg

東莨菪堿肌注0.2～0.6mg第二節(jié)局部麻醉及護理常用局麻藥麻醉性能普魯卡因丁卡因利多卡因麻醉效能弱強中等毒性弱強中等彌散性能弱弱強作用時間（h）0.75～12～31～2一次限量﹡（mg）100040400﹡此系成人劑量，使用時還應根據(jù)具體病人、具體部位決定局部麻醉分類

表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯

(臂神經(jīng)叢阻滯、臂叢阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、指趾神經(jīng)阻滯)局部麻醉的護理一般護理不良反應及護理（1）預防過敏反應（2）預防毒性反應：原因：臨床表現(xiàn)：急救處理：其他：穿刺損傷——氣胸三、椎管內(nèi)麻醉特點：

1.病人神志清醒

2.麻醉效果好

3.肌肉松弛良好，

4.可引起一系列生理紊亂，

5.不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應。

椎管橫斷面圖

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉定義：適應癥：禁忌癥：麻醉方法：體位穿刺點藥物調(diào)整麻醉平面腰麻穿刺部位及體位硬脊膜外腔麻醉定義：適應癥：禁忌癥：麻醉方法：體位穿刺藥物試探劑量、追加劑量硬脊膜外腔內(nèi)插入導管硬脊膜外麻醉的導管固定護理措施1、一般護理：體位、觀察、心理護理2、常見并發(fā)癥的防止和護理腰麻并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)中并發(fā)癥低血壓：發(fā)生率和嚴重程度與麻醉平面關系密切。呼吸抑制：麻醉平面過高，呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹；低血壓使呼吸中樞缺血、缺氧而致呼吸抑制。惡心、嘔吐：低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進和手術(shù)牽拉內(nèi)臟引起。術(shù)后并發(fā)癥頭痛：與穿刺針粗細、穿刺技術(shù)有關；腦脊液流入硬膜外腔，顱壓降低，顱內(nèi)血管擴張，引起血管性頭痛。尿潴留：骶神經(jīng)被阻滯后恢復慢、切口疼痛、下腹部手術(shù)時對膀胱的刺激及不習慣于床上排尿等。硬膜外阻滯并發(fā)癥的觀察護理全脊椎麻醉神經(jīng)損傷誤入血管導管折斷硬膜外間隙出血、血腫和截癱第三節(jié)全身麻醉及護理定義：麻醉藥物經(jīng)呼吸道、靜脈和肌肉注射后產(chǎn)生暫時性中樞抑制，無痛、意識消失、反射減弱和肌肉松弛特點：可控制、無時間限制、可逆方法——吸入麻醉

靜脈麻醉靜脈復合麻醉麻醉深度的判定麻醉深度判定標準意識消失由清醒至呼之無反應，痛覺存在興奮抑制呼吸不規(guī)則，屏氣，喉痙攣，心律失常，痛覺過敏淺麻醉呼吸規(guī)則，竇性心律，血壓略降，對強刺激有呼吸加強血壓升高和軀體運動反應中度麻醉呼吸抑制，血壓下降，強刺激時仍有呼吸、循環(huán)等反應，但較弱深麻醉呼吸極度抑制直至停止，嚴重低血壓、心律失常直至心臟停博全麻并發(fā)癥及護理呼吸暫停上呼吸道梗阻密切觀察舌后墜所致之梗阻應托起下頜，頭偏向一側(cè)。置口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。充分吸痰，保持呼吸道通暢。喉水腫或返流物所致者，注射肌松藥，重者氣管切開或氣管內(nèi)插管。低血壓：補液、輸血或必要時使用升壓藥。高血壓：密切觀察血壓變化；逐漸加深麻醉。心律失常和心搏驟停：避免缺氧、過度通氣或通氣不足；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈注射西地蘭。心搏停止：心肺復蘇術(shù)后惡心、嘔吐第四節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理目的：減輕病人手術(shù)后痛苦和防止圍手術(shù)期并發(fā)癥。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法：按處方給予肌注阿片類鎮(zhèn)痛劑。現(xiàn)代鎮(zhèn)痛方法：使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛或采用病人自控鎮(zhèn)痛的方法。術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及防治惡心、嘔吐：避免長時間禁食、缺氧、容量過少，必要時使用止吐劑。呼吸抑制：密切觀察呼吸狀況，保持呼吸道通暢，增加氧供，保證通氣，必要時給予呼吸興奮劑納洛酮或采用人工呼吸。皮膚瘙癢：嚴重時可用納洛酮對抗。內(nèi)臟運動減弱：尿潴留時給予留置導尿；消化道排氣延遲可通過術(shù)后早期床上活動加以預防，必要時給予滅吐靈促進胃腸蠕動。第五章

手術(shù)前后病人的護理主講人張萍吉林大學護理學院授課內(nèi)容術(shù)前準備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理手術(shù)前病人護理護理評估既往史，健康史和相關因素身體狀況：生理狀況、全身各系統(tǒng)功能心理和社會支持狀況手術(shù)分類：急癥手術(shù)：最短時間，盡快限期手術(shù)：不宜延遲，盡早擇期手術(shù)：充分準備，盡善手術(shù)耐受力評估耐受力良好：無須特殊準備原發(fā)病影響小全身狀況良好耐受力不良：需要特殊準備原發(fā)病影響大全身狀況欠佳表心臟病與手術(shù)耐受力的關系心臟病類型手術(shù)耐受力非紫紺型先天性、風濕性和高血壓心臟病,心律正常而無心力衰竭的趨勢冠狀動脈硬化性心臟病,房室傳導阻滯急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭良好較差,必須作充分的術(shù)前準備甚差,除急性搶救外,推遲手術(shù)護理措施（一）生理準備一般準備特殊準備一般準備呼吸道準備胃腸道準備術(shù)前適應性訓練皮膚準備疼痛護理休息其他準備呼吸道的準備吸煙病人術(shù)前兩周應戒煙訓練病人深呼吸運動訓練病人進行有效咳嗽肺部感染病人的治療與護理有效咳嗽和深呼吸的意義有效咳嗽病人先清咳數(shù)次，使痰液松動，再深吸氣后用力咳嗽。深呼吸：腹部手術(shù)者，需練習胸式深呼吸；胸部手術(shù)者，練習腹式深呼吸。腹式呼吸：病人仰臥，一手置于胸部，另一手置于腹部上方，吸氣時保持胸部不動，腹部上升隆起，呼氣時盡量將腹壁下降呈舟狀，呼吸動作緩慢、均勻。

意義：減輕傷口疼痛增加肺部通氣量，有利于肺膨脹去除肺內(nèi)分泌物，預防術(shù)后肺部感染。促使肺再擴張，改善肺部循環(huán)。胃腸道的準備飲食:術(shù)前12h禁食，4h禁水。灌腸：術(shù)前一日應用0.1%～0.2%肥皂水灌腸或用開塞露等方法導瀉。C.腸道手術(shù)：病人入院開始應少渣飲食，術(shù)前1～2日應流質(zhì)飲食。術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸。術(shù)前適應性訓練有關床上排便、排尿的練習有關床上活動指導

有關手術(shù)體位的訓練皮膚準備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。

注意事項：

備皮時間最好在術(shù)晨。

注意不能將術(shù)區(qū)皮膚刮破。

備皮時間若超過24小時，則應重新準備。

手術(shù)前一日清潔皮膚的同時應洗頭、理發(fā)、剪指甲、換清潔衣物。術(shù)日晨護理監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）。術(shù)前置管（尿管、胃管等）。取下活動性假牙和貴重物品，妥善保管。遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。準備手術(shù)需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）與手術(shù)接診人員仔細核對病人。準備術(shù)后所需：病室、病床、術(shù)后用物等。心血管系統(tǒng)準備⑴高血壓a.血壓160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下者，無需特殊準備。

b.血壓過高者，術(shù)前適當降壓，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不要求降至正常后才手術(shù)。⑵心臟疾?。ㄋ劳雎拭黠@高于非心臟病者）術(shù)前事項：⑴伴貧血者：少量多次輸血⑵伴心律失常者：a.偶發(fā)室性期外收縮，無需特殊處理b.房顫伴心室率快，或冠心病伴心動過緩者，先內(nèi)科治療，盡量控制在正常范圍。⑶急性心肌梗死者發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜行擇期手術(shù)⑷6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好監(jiān)護下施行手術(shù)⑸心力衰竭者，心衰控制3～4周后，再行手術(shù)改善和糾正營養(yǎng)不良維持體液平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定肝疾病腎疾病糖尿病病人的準備（二）心理護理和社會支持入院宣教：態(tài)度和藹，關心、同情、熱心接待病人及家屬，介紹病區(qū)環(huán)境?？裳埻》炕蜃鬟^同類手術(shù)的病人介紹他們的經(jīng)歷及體會。工作認真、負責、嚴肅、細致、操作嫻熟，贏得病人信任及合作。加強與病人的溝通交流，了解病人的心理狀況，讓病人、家屬參與到自我護理中。指導病人運用合適的放松療法。2.術(shù)前宣教：介紹手術(shù)室環(huán)境、儀器及用途。安排麻醉師和手術(shù)室護士看望病人，對術(shù)中某些問題作出解釋，使病人安心接受手術(shù)。根據(jù)病人的不同情況，給病人講解有關疾病及手術(shù)的知識。

第二節(jié)手術(shù)后病人的護理護理評估評估手術(shù)類型，麻醉方式，手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后身體狀況：生命體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運動、切口和引流情況、排尿情況及術(shù)后不適的發(fā)生情況。休息、睡眠和營養(yǎng)狀況。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后心理狀況的評估。護理問題/診斷１．潛在的出血、感染２．舒適的改變，疼痛３．營養(yǎng)障礙，低于機體需要量４．排便障礙，尿潴留５．不良的心理反應６．有關康復鍛煉的知識缺乏術(shù)后護理措施（一）體位（二）維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定（三）靜脈補液（四）增進病人舒適（五）切口、引流管的護理（六）心理護理（七）健康教育1、全麻而尚未清醒者，平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免誤吸；2、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者，平臥或頭低臥位12小時，防頭痛；3、全麻清醒后、腰麻12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局麻者，可根據(jù)手術(shù)需要安置臥位：（1）顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取150--300頭高腳低斜坡臥位。（2）頸、胸部手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，以利呼吸及引流；體位（3）腹部手術(shù)后，取低半坐位式或斜坡臥位，減少腹壁張力；腹腔內(nèi)有污染者，盡早改為半坐位或頭高腳低位（4）脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥位（5）休克病人，中凹臥位（6）肥胖病人可取側(cè)臥位，以利呼吸和靜脈回流1、對于中、小型手術(shù)者，手術(shù)當日每1小時測定生命體征1次并記錄；2、大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，必需每15～30分鐘測定生命體征1次并記錄；3、病情不穩(wěn)定者，應送監(jiān)護室，隨時監(jiān)測心率、血壓、血氧分壓等指標。維持呼吸與循環(huán)功能

⒈疼痛

處理：鎮(zhèn)痛合適的體位、活動口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應用增進病人舒適⑴非感染性發(fā)熱（術(shù)后24小時以內(nèi)發(fā)熱）原因：手術(shù)時間長（＞2h）廣泛組織損傷術(shù)中輸血藥物過敏麻醉劑致肝中毒處理：T＜38℃，不予處理

T＞38℃，物理降溫2.發(fā)熱⑵感染性發(fā)熱危險因素：體弱、高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制劑、原已存在感染。手術(shù)因素：組織創(chuàng)傷、止血不嚴密、殘留死腔。處理原則：（1）物理降溫、退熱藥物（2）對發(fā)熱原因進行分析，并作針對性治療原因：⑴麻醉反應⑵腹部手術(shù)后的急性胃擴張或腸梗阻⑶顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低血鉀、低血鈉等。處理原則：鎮(zhèn)靜、止吐藥物，查明原因，進行針對性治療。3.惡心、嘔吐處理原則：（1）持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸；（2）非腸道手術(shù)，用促腸蠕動藥物（3）腹腔內(nèi)感染引起腸麻痹，或確定為機械性腸梗阻者，嚴密觀察非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)者，尚需再次手術(shù)4.腹脹（由神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起）處理原則：（1）術(shù)后早期：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，應用鎮(zhèn)靜或解痙藥物5.呃逆⑵頑固性呃逆原因：吻合口或十二指腸殘端漏，膈下感染處理：X線攝片或超聲檢查，有膈下積液或感染，及時處理原因：⑴全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制⑵切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣⑶病人不習慣在床上排尿6.尿潴留處理原則：（1）安定病人情緒（2）如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿（3）下腹部熱敷，輕揉按摩，解除切口疼痛，膽堿藥物（4）導尿（上述措施無效時）（5）留置導尿：

a尿潴留時間過長，導尿時尿液量超過500ml，b有器質(zhì)性病變者引流物：一般是在手術(shù)后，置于傷口內(nèi)，引流血水，膿液，避免壓迫、刺激周圍器官，預防感染，促進傷口愈合．妥善加以固定，保持引流通暢，記錄引流量和顏色的變化。切口及引流管的處理拔除時間：乳膠片引流一般在術(shù)后1～2日拔除，煙卷式引流術(shù)后4--7日拔除，預防性引流的需視具體情況決定拔除時間，胃腸減壓管一般在腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。

切口愈合記錄手術(shù)縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能污染切口。Ⅲ類：污染切口。傷口愈合分三級：甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應。乙級愈合：有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，切開引流。記錄方式：如I/甲、II/乙等。

頭面頸部在4～5天，下腹部、會陰部6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部7～9天，四肢10～12天，減張縫線14天。

拆線時間：1、非腹部手術(shù)⑴全身反應輕、局麻下手術(shù)且無任何不適或反應者，術(shù)后即可隨病人要求而進食；⑵蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3～6小時可進食；⑶全麻者，應待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應消失后，方可進食飲食和營養(yǎng)2、腹部手術(shù)胃腸道手術(shù)后：

⑴禁食24～72小時，待腸道蠕動恢復，肛門排氣后，可以進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，

⑵一般在第5～6天開始進半流質(zhì)，第7～9天過渡到軟食，10～12天恢復普通飲食

原則上應該早期床上活動，爭取在短期內(nèi)起床活動。休息和活動早期活動的目的？注意事項？第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥預防及護理（一）術(shù)后出血

1、常見出血部位切口出血腹腔內(nèi)出血胸腔內(nèi)出血空腔臟器出血2、臨床表現(xiàn)和診斷：（1）失血性休克的表現(xiàn)（2）中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)（3）尿量減少（少于25ml/h）（4）在輸給足夠血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化預防：手術(shù)時嚴格止血，結(jié)扎規(guī)范牢靠，切口關閉前檢查手術(shù)野有無出血點。處理：小量出血，加壓包扎、應用止血藥大出血，擴充血容量，必要時再次手術(shù)止血。

（二）切口感染原因：（1）細菌入侵（2）血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力下降。臨床表現(xiàn)和診斷：1、術(shù)后3～4日，切口疼痛加重，或減輕后又加重，并伴T，P，WBC；2、局部紅、腫、熱、壓痛，或有波動感3、局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開，進行觀察，有膿性分泌物者4、有分泌液者，取標本作細菌培養(yǎng)＋藥敏預防：（1）嚴格遵守無菌技術(shù)（2）手術(shù)操作輕柔精細（3）嚴格止血，避免切口滲血、血腫（4）加強手術(shù)前后處理，增進病人抗感染能力治療：

a早期炎癥現(xiàn)象：有效抗生素和局部理療等b膿腫形成:切開引流，創(chuàng)面清潔時，行二期縫合。

（三）切口裂開原因：（1）營養(yǎng)不良，組織愈合能力差（2）切口縫合技術(shù)欠缺（3）腹腔內(nèi)壓力突然增高或嚴重腹脹分類完全裂開、部分裂開臨床表現(xiàn)和診斷：⑴常發(fā)生于術(shù)后一周左右，⑵腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。預防：1、分層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線2、應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口3、及時處理腹脹4、病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加腹內(nèi)壓力5、適當?shù)母共考訅喊幚恚?/p>

切口完全裂開：立刻用無菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉下重予縫合，同時加用減張縫線；胃腸減壓。臨床表現(xiàn)和診斷：⑴常見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。⑵術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快，繼發(fā)感染時，體溫明顯升高。⑶體查：氣管向患側(cè)偏移；叩診肺底部濁音或