靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）管理規(guī)程匯編

PAGE4靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）管理規(guī)程

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：組織機構(gòu)管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：目的根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》的基本原則，建立與靜脈藥物調(diào)配相適應的機構(gòu)和人員。范圍適用于靜脈用藥調(diào)配中心組織機構(gòu)和人員的管理。3職責3.1藥劑科負責組織機構(gòu)和人員的設置。3.2靜脈用藥調(diào)配中心負責組織機構(gòu)和人員的管理。3.3業(yè)務副院長負責領導中心的工作。4組織機構(gòu)4.1靜脈用藥調(diào)配中心組織機構(gòu)圖（見附圖）4.2靜脈藥物用藥調(diào)配直屬藥劑科領導,業(yè)務上受地方藥監(jiān)局和衛(wèi)生局監(jiān)督和指導,負責全院住院部所有靜脈藥物的配置的實施。4.3部門分設藥劑組和護理組。標題：組織機構(gòu)管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：業(yè)務副院長業(yè)務副院長藥劑科藥劑科靜脈用藥調(diào)配中心靜脈用藥調(diào)配中心藥劑組藥劑組護理組護理組工勤組庫管組審方核對組工勤組庫管組審方核對組

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：安全和環(huán)保管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共4頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：目的制定靜脈用藥調(diào)配中心有關的安全和環(huán)保要求。2.范圍適用于靜脈用藥調(diào)配中心全體工作人員應遵循的安全和環(huán)保措施。3.職責中心全體人員應遵守本規(guī)程要求。4.管理要求4.1人員防護4.1.1在調(diào)配中心的任何時間內(nèi)必須穿著調(diào)配中心相應專用服裝，且按要求定期清洗。4.1.2潔凈區(qū)的潔凈工作服和普通區(qū)的工作服嚴格按規(guī)定在指定的地方存放和清洗。4.1.3私人衣服和物品放在普通區(qū)更衣柜內(nèi)，不能帶入潔凈區(qū)。4.1.4潔凈區(qū)內(nèi)禁止吸煙，喝水和吃東西。4.1.5在對眼睛有害的地方工作時，一定要戴上安全眼鏡和其它保護設施。4.1.6在處理濃硫酸或堿時，戴橡皮手套和防護鏡進行操作。4.1.7在處理細胞毒性藥物等會產(chǎn)生有害粉塵和氣霧的操作時必須在生物安全柜中進行。4.1.8在處理廢棄物時要戴手套，若手套有小孔，則需更換手套，更換前后要用洗滌劑徹底洗手，丟棄的手套需同其它廢棄物一同處理。4.1.9應嚴格按照有關規(guī)定進行配藥，尤其是在配制具有化學毒性藥物時。4.1.10急救箱：在排藥區(qū)有一個不上鎖的并且有明顯標志的急救藥箱，箱中的藥物或設施能滿足急救時用。4.2物品存放4.2.1不允許將食物或飲料等個人物品帶進潔凈區(qū)或存放在的冰柜內(nèi)。標題：安全和環(huán)保管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共4頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：4.2.2不同藥品必須標示分區(qū)存放，須安全存放，藥品和配好的輸液不能長時間放置在操作臺上，應立即轉(zhuǎn)移至規(guī)定區(qū)域處理或存放。4.2.3藥品的貯存應按照供應商的配液單或說明書來貯存。貯存時應謹防污染。4.2.4細胞毒性藥品必須存放在一個安全的地方，雙人雙鎖管理，并有接收/儲存/領用記錄。4.2.5易燃易爆液體①所有易燃易爆的液體在收到后必須馬上存放在指定的地點，并作好標示，登記入賬。②使用易燃易爆液體時，應將液體倒入一個適合易燃易爆液體的安全的容器中，并保持良好通風，遠離熱源。③當桶需水平放置傾倒液體時，該桶必須具備有效、良好的封閉裝置以防滴漏。④不使用時，所有容器和柜子應關閉。⑤任何泄漏必須馬上由受過訓練的人清理干凈以減少火災和環(huán)境問題。清潔的用具的廢棄應遵守環(huán)保安全制度。⑥清潔易燃易爆液體后的海綿或布應存放于密封的容器內(nèi)以防氣味散發(fā)和火災危險。4.3操作防護4.3.1在使用開放式操作臺時，要盡量減少浮塵的產(chǎn)生，配置普通或營養(yǎng)藥物的操作要在垂直層流工作臺上進行；對于可使藥品暴露于空氣中的操作，如開瓶，也應在工作臺中進行。4.3.2在運送毒性藥物和沾有毒性藥物的容器時，需小心，避免打破?？梢栽谶\送過程中放在另一個打不破且關著的容器中，以減少污染。4.3.3毒性藥物溢出或有可能已暴露時，應立即報告主管，并采取相應緊急措施。標題：安全和環(huán)保管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共4頁，第3頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：4.4廢物處理4.4.1配藥過程中產(chǎn)生的廢棄物分類放置，并必須同一般廢棄物分開處理。4.4.2應小心使用皮下注射器及針頭，使用過的注射器，應對針頭毀形處理。針頭應放入針鞘或其它保護裝置內(nèi)。4.4.3不能使用損壞的玻璃器皿并用適當?shù)姆绞綄⑵鋪G掉。4.4.4廢棄液體藥物應稀釋后排放。4.4.5有毒藥物丟棄前應經(jīng)特殊處理。4.5意外事故的緊急處理所有的配制工作應盡量減少潛在的意外事故發(fā)生，當配置中心有意外事故發(fā)生時，首先應考慮到的是工作人員受傷害及被污染的危險。首先讓接受過培訓的工作人員提供幫助，在受到傷害的可見部位給予藥物幫助，或進行一些適當?shù)奶幚怼?.5.1有毒藥物意外溢出的處理當有毒藥物溢出時，應設想空氣是否被污染，在人員進入處理被污染的表面前，應等待足夠的時間（一般30分鐘），讓有毒粉塵充分沉降。對于液體藥物的溢出，要采取適當?shù)姆椒ㄇ宄＂俦苊馕胗卸痉蹓m，應立即離開房間。②關上門，在門上貼“不得入內(nèi)”和“毒物污染”的標記。③將所穿衣物和認為被污染的物品放入帶配液單的收集袋中。④清洗手和暴露的皮膚，穿上干凈的衣服。⑤通知主管。⑥離開被污染區(qū)域至少30分鐘。⑦組織人員清洗，并填寫處理報告。4.5.2有毒藥物意外攝入的處理①一旦發(fā)生意外吸入或沾染有毒藥物，應及時報告。②受污染人員應得到相應的休息和治療。標題：安全和環(huán)保管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共4頁，第4頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：③應立即調(diào)查原因，防止再次發(fā)生。

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：貴重和毒性藥品管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：1.目的制定靜脈用藥調(diào)配中心貴重和毒性藥品管理。2.范圍適用于靜脈用藥調(diào)配中心貴重和毒性藥品的管理。3.職責3.1由藥師根據(jù)每天貴重和毒性藥品的使用情況制定用藥計劃；3.2由中心指定的專人對貴重和毒性藥品進行專門管理，包括每天藥品的統(tǒng)計情況；3.3由庫管員根據(jù)用藥計劃到中心藥庫領取藥品，在領取和運輸藥品時應按要求采取特殊措施。管理要求4.1貴重藥品管理程序4.1.1院內(nèi)貴重藥品指最小使用單位零售價在200元以上的藥品。貴重藥品又分為一類和二類，一類貴重藥品指院內(nèi)常規(guī)使用藥品，二類貴重藥品指臨床因治療需要臨時申請購入的藥品。4.1.2須建立貴重(毒性)藥品逐日消耗表和貴重(毒性)藥品日清月結(jié)收支帳。4.1.3凡屬貴重藥品，值班人員必須每日上午認真盤點，填寫逐日消耗交班表，如有差錯和丟失情況按照有關規(guī)定報請負責人酌情處理。4.1.4統(tǒng)計員每日根據(jù)用藥消耗數(shù)量及時補充藥品，以保證臨床用藥，當日消耗的貴重藥品應及時登記入帳，并應帳物相符。4.1.5自費藥品均按上級有關規(guī)定執(zhí)行，嚴禁自費藥品公費報銷的現(xiàn)象發(fā)生。4.1.6貴重藥品如有自然破損，應按上級規(guī)定的報損制度執(zhí)行，認真清點破損藥品，填寫藥品損耗單，由中心主任簽字方能上報財務，予以報銷。4.1.7如遇藥品調(diào)價時，應及時清點庫存藥品差價填寫調(diào)價單，上報財務。4.1.8值班人員調(diào)配處方時，應計價準確，調(diào)配無誤，凡計價誤差大，或錯發(fā)標題：貴重和毒性藥品管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：及多發(fā)出的貴重藥品，均按差錯登記處理。4.1.9屬公費醫(yī)療的患者，應按公費醫(yī)療制度執(zhí)行，嚴格控制杜絕濫開大處方的現(xiàn)象。4.1.10貴重藥品應定期檢查有效期限，嚴防過期失效的藥品使用于臨床。4.1.11屬生物制品的貴重藥品均按要求冷藏保存，易潮解霉變的藥品應存放于干燥通風處。4.1.12嚴格執(zhí)行藥品管理法，嚴防假、劣藥混入。4.1.13嚴格執(zhí)行貴重藥品逐日消耗制度，貴重藥品每月盤點一次，并認真填寫明細表，由中心負責人簽字確認后上報財務科，予以報損。4.2.毒性藥品的管理程序4.2.1須建立毒性藥品逐日消耗表和毒性藥品日清月結(jié)收支帳。4.2.2凡屬毒性藥品，值班人員必須每日上午認真盤點，填寫逐日消耗交班表，如有差錯和丟失情況立即按照有關規(guī)定報請負責人酌情處理。4.2.3統(tǒng)計員每日根據(jù)用藥消耗數(shù)量及時補充藥品，以保證臨床用藥，當日消耗的毒性藥品應及時登記入帳，并應帳物相符。4.2.4毒性藥品如有自然破損，應按上級規(guī)定的報損制度執(zhí)行，認真清點破損藥品，填寫藥品損耗單，由中心主任簽字方能上報財務，予以報銷。4.2.5如遇藥品調(diào)價時，應及時清點庫存藥品差價填寫調(diào)價單，上報財務。4.2.6值班人員調(diào)配處方時，應計價準確，調(diào)配無誤，凡計價誤差大，或錯發(fā)及多發(fā)出的毒性藥品，均按差錯登記處理。4.2.7毒性藥品應定期檢查有效期限，嚴防過期失效的藥品使用于臨床。4.2.8毒性藥品需按要求冷藏保存的，應嚴格按規(guī)定進行保存。易潮解霉變的藥品應存放于干燥通風處。4.2.9嚴格執(zhí)行藥品管理法，嚴防假、劣藥混入。4.2.10嚴格執(zhí)行毒性藥品逐日消耗制度，毒性藥品每月盤點一次，并認真填寫明細表，由中心負責人簽字確認后上報財務科，予以報損?！痢痢痢玲t(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：庫房管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：1.目的制定靜脈用藥調(diào)配中心藥庫的管理要求。2.范圍適用于靜脈用藥調(diào)配中心的藥庫管理。3.職責由中心設定的庫房管理人員負責庫房藥品的進藥、日常管理和維護；4.管理要求4.1嚴格把好質(zhì)量關，在藥品進調(diào)配中心藥庫前必須對藥品的品名、批號、數(shù)量、合格單、質(zhì)量等進行驗收，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)院大藥庫聯(lián)系，作進一步的調(diào)查處理。4.2經(jīng)檢查一切無誤，在卸貨區(qū)內(nèi)對貨物作除塵清潔處理后，由工勤人員協(xié)同庫管員將藥品運至庫房內(nèi)。4.3中心藥庫管理員應將進貨及時登記帳卡。4.4貯存4.4.1大輸液應疊放在墊板上，每一塊墊板上只能貯存同一種產(chǎn)品。4.4.2其化藥品擺放在貨架的規(guī)定位置，并能明顯區(qū)分。4.4.3按藥品儲藏要求存放，特別是貴重藥品，以及生化藥物。還要做好防霉防潮工作。4.4.4貯存的藥品到達有效期前，仍未能使用，應在有效期前一個月和其他部門聯(lián)系調(diào)劑，避免浪費。4.4.5當藥品超出有效期：由倉庫管理員填寫報廢物資申請經(jīng)調(diào)配中心主任簽名后，處理銷毀。4.5領用4.5.1藥物領發(fā)應做到先進先出。4.5.2藥師根據(jù)每天配藥情況，計算用藥量，制定用藥計劃，向調(diào)配中心藥庫標題：庫房管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：申領。4.5.3藥庫管理員發(fā)藥前，應仔細檢查認真，以免出錯。4.5.4藥師在核對藥庫管理員所發(fā)的藥物無誤后，雙方一起在帳本上簽名。4.5.5藥庫管理員及時將相關的用藥數(shù)據(jù)輸入電腦，確保實際庫存數(shù)量與計算機內(nèi)數(shù)據(jù)相符。4.6庫存與訂貨4..6.1倉庫管理員及時做好藥品的盤點工作，確保藥品庫存住處及時更新。4.6.2倉庫管理員應根據(jù)用藥計劃進貨，保證用藥需求。4.6.3如發(fā)現(xiàn)藥品暫缺，及時向其他部門調(diào)劑，通知藥庫加急進藥，及時與醫(yī)生、收費處聯(lián)系，做好藥品管理、供應工作。4.6廢棄下列藥物會被廢棄：①進貨檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格，需就地銷毀的；②當藥品超出有效期；③藥庫在儲存、搬運過程中出現(xiàn)的包裝破損等情況，經(jīng)確認不能被使用的藥物。由倉管員填寫報廢物資申請，經(jīng)調(diào)配中心主任簽名后，處理，銷毀。

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：人員培訓管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共5頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：目的為中心所有員工進行有效的培訓，使其樹立以病人為中心的意識，養(yǎng)成嚴格按照規(guī)章制度及標準操作規(guī)程辦事的習慣，確保他們能高效高質(zhì)量地完成工作。2.范圍本程序規(guī)定了有關人員培訓的計劃、要求、方式、考核、管理等內(nèi)容。適用于靜脈用藥調(diào)配中心的全體員工。3.職責3.1藥劑組負責全中心人員培訓計劃的編制和組織人員培訓工作；3.2各組負責組織實施本組的崗位操作培訓；4.管理規(guī)程內(nèi)容4.1管理程序編制培訓計劃→培訓準備→實施培訓→考試考核→培訓檔案→審核上崗4.2編制培訓計劃4.2.1編制培訓計劃：藥劑組負責全中心人員培訓計劃的編制；各組負責本組培訓計劃的編制交藥劑組。藥劑組每年1月編制年度培訓計劃。4.2.2編制培訓計劃的內(nèi)容應包括①培訓方式分為：新員工崗前培訓及準入制度;在崗周期性培訓;崗位調(diào)換培訓；臨時性培訓。②培訓內(nèi)容：含組織者、培訓師、被培訓者、課程設置、培訓學時、培訓日期。標題：人員培訓管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共5頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：③考試考核：考試考核方式。4.2.3培訓計劃的審核藥劑組編制好培訓計劃初稿，應廣泛征求調(diào)配中心各組的意見，對計劃初稿進行審核，并根據(jù)審核意見修訂完善。4.2.4培訓計劃的審批:全中心人員培訓計劃應報中心負責人審批后實施；各部門的培訓計劃應由各部門負責人審核后交中心負責人批準后實施。4.2.5培訓計劃的發(fā)放:經(jīng)批準的培訓計劃發(fā)放至各組，并存檔備查。4.3培訓準備4.3.1確定被培訓對象：擬出參加人員名單或范圍；4.3.2準備培訓師：選擇熟悉培訓內(nèi)容并有培訓技巧的人擔任；4.3.3準備培訓場地：最好能選擇使被培訓者少受干擾，能作記錄的場地；4.3.4準備教材：SMP、SOP可以選作培訓的重要教材；4.3.5準備教具：黑（白）板、投影儀、實物等；4.3.6確定培訓所需學時，具體日程安排。4.4培訓內(nèi)容及實施培訓培訓的重點內(nèi)容應以日常生產(chǎn)、工作中必須的應知應會知識為主；培訓的方式應注重講述與現(xiàn)場演練緊密結(jié)合，使理論聯(lián)系實際。4.4.1崗前培訓與準入制度培訓①介紹靜脈藥物配置中心工作意義，讓工作人員認識靜脈藥物配置從分散在各病房轉(zhuǎn)為在具有潔凈條件的配置中心集中管理、配置的目的是發(fā)揮藥師的專業(yè)特長，進一步提高臨床用藥安全性、合理性，細胞毒性藥物對操作者的身體傷害和環(huán)境危害，提高職業(yè)防護，降低醫(yī)療成本等。標題：人員培訓管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共5頁，第3頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：②職業(yè)道德和工作作風的培訓。③相關法律、法規(guī)、政策的培訓。④標準操作規(guī)程和管理制度的培訓靜脈藥物配置中心工作人員必須有明、確烈的無菌概念，須嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程和管理制度，以防止在混合配置過程中細菌或病毒對環(huán)境或靜脈藥物的交叉污染，確保臨床靜脈用藥質(zhì)量和患者安全。⑤基礎理論知識和實際操作技能的培訓。⑥針對具體的工作加以培訓。如加強藥學基礎知識和靜脈藥物混合配置操作技能培訓。⑦心理素質(zhì)的培訓通過心理培訓將藥師的心態(tài)調(diào)整到以病人為中心的心理狀態(tài)，是面對病人的服務，也是藥師就業(yè)的一種新崗位，要心甘情愿，能以平和的心態(tài)對待來自臨床的挑戰(zhàn)，處理好與護士和醫(yī)師的關系。4.4.2崗位培訓①每年應定期對一些需反復強調(diào)的程序定期進行再培訓，以此強化操作人員的技能和安全意識。②當相關的操作規(guī)程更新或有修改時，工作人員應馬上接受培訓，確保每位工作人員都了解被修改過的工作程序。③當員工調(diào)入其他崗位時，組長必須保證該員工了解新崗位的操作要求。為保證工作，員工在工作之前必須接受相應的培訓和考核。④在某些被證明不能完全勝任崗位的人員進行再次培訓和考核，合格后方可繼續(xù)再上崗。⑤針對工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時組織培訓。4.4.3帶教①配置中心負責人對新來的工作人員應指派一位工作認真、有經(jīng)驗的標題：人員培訓管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共5頁，第4頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：老師以“一帶一”的方式專人帶教，使新來的人員更快了解配置中心工作的環(huán)境和流程。②帶教老師有責任帶好新工作人員，并且對其考核。4.5考試考核4.5.1培訓考核由培訓組織者負責實施。4.5.2考核內(nèi)容①應知考核:文件、專業(yè)知識、政策法規(guī)以及其他相關知識的考核，考核方式一般采用筆試，也可以口試；②應會考核：考核實際操作技能；③適應性考核：主要針對新進人員、調(diào)換崗位人員，此項考核是在上述兩項考核合格，進行一段適應性工作之后進行的考核，以能獨立完成本崗位工作，為合格。4.5.3考核須按標準進行，堅持客觀、公平、公正的原則。4.5.4考題由負責培訓的人員擬定，由中心負責人審定。考題的內(nèi)容要與培訓內(nèi)容銜接，深淺、寬嚴適度；用筆試時，主持考試的人員必須嚴格監(jiān)考，嚴肅考場紀律。4.5.5采用現(xiàn)場考試時，宜單獨進行，監(jiān)考人按標準逐項考核；4.5.6考試成績，筆試采用100分制，現(xiàn)場考核采用優(yōu)、良、及格、不及格四檔計分；4.5.7培訓組織者負責將考核結(jié)果報藥劑組備案。4.6培訓檔案4.6.1藥劑組負責建立全中心人員的培訓檔案；4.6.2員工培訓檔案應記錄培訓課程、內(nèi)容、時間、考試成績等項內(nèi)容；4.6.3培訓計劃、試卷、培訓工作總結(jié)等資料也應歸檔保存。標題：人員培訓管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共5頁，第5頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：4.7審核上崗4.7.1培訓考核的成績報中心負責人審查。對配置、審方核對人員培訓考核合格人員簽發(fā)上崗證。4.7.2培訓考核不合格人員有一次補考機會。

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：設備管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：1．目的規(guī)范靜脈用藥調(diào)配中心設備維護程序；2．范圍適用于醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心的所有設備以及潔凈系統(tǒng)；3．職責設備工程師負責中心的所有設備的管理和維修。設備使用操作人員負責相應設備的日常維護保養(yǎng)。4．管理要求4.1總則4.1.1設備的使用者應愛護設備并負責日常的維護保養(yǎng)。4.1.2任何人發(fā)現(xiàn)設備運行不正常應馬上報告工程人員，并安排維修。4.1.3盡量避免同一設備在不同潔凈要求的區(qū)域使用，如必須搬入較高級別的潔凈區(qū)，應先用酒精清潔設備表面。4.1.4所有在潔凈區(qū)使用的設備應保持整潔，如有銹跡，應及時清除。4.1.5工程人員應每月巡檢，建立巡檢記錄，以保證設備都處于良好狀態(tài)。4.2潔凈區(qū)管理4.2.1要求①潔凈區(qū)的溫度應控制在18－22℃。②如潔凈區(qū)停止使用超過24小時，在使用前必須重新進行清潔。③在潔凈區(qū)進行操作的工作人員必須嚴格遵從更衣程序出入潔凈區(qū)，并對環(huán)境的維護負有責任。④根據(jù)設計要求，限制配藥期間關鍵區(qū)域的人數(shù)。⑤參照《控制、潔凈區(qū)清潔操作程序》對潔凈區(qū)進行清潔。4.2.2壓差控制標題：設備管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：①潔凈區(qū)與基準室（走廊）之間的壓差由壓差計監(jiān)測。②不同級別的潔凈區(qū)應維持大于5-10帕的正壓：普通藥物及營養(yǎng)調(diào)配操作間＞緩沖室＞擺藥區(qū)和成品室緩沖室＞細胞毒性藥物及抗生素調(diào)配操作間＞擺藥區(qū)和成品室③使用者每天檢查壓差一次，并記錄在環(huán)境監(jiān)控記錄表中。④任何原因影響到潔凈區(qū)的正壓差低于限度或壓力梯度混亂，應立即調(diào)節(jié)壓力梯度。4.2.3環(huán)境監(jiān)測①每天的房間壓差監(jiān)測②每半年參照《空氣塵埃粒子監(jiān)測操作程序》進行環(huán)境空氣微粒測試。③每半年參照《空氣沉降菌監(jiān)測操作程序》進行環(huán)境空氣微生物測試。④每半年進行高效過濾器的空氣流速測試。⑤每年通過塵埃粒子計數(shù)器掃描整個高效過濾器表面和邊框進行過濾器完整性測試。4.2.4停電應對規(guī)程任何（計劃內(nèi)和計劃外的）停電發(fā)生，都應采取如下措施：①發(fā)生停電時，用塑料袋包裹所有潔凈間內(nèi)的藥物和器械。②如果停電少于3小時，供電回復后馬上重新啟動空調(diào)至少半小時方可重新開始配藥。③如果停電超過3小時，必須重新對房間進行清洗，消毒。4.2.5潔凈區(qū)的維修保養(yǎng)潔凈區(qū)的維護包括：①環(huán)境空氣系統(tǒng)包括空調(diào)系統(tǒng)，風管，風機，高效過濾器，空調(diào)系統(tǒng)前后的袋式預過濾器的維護。②初效過濾器應每三個月清洗，中效過濾器應每半年清洗更換，如周圍環(huán)境標題：設備管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第3頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：較差，則應加快清洗更換的頻率。③潔凈區(qū)缺陷：如地板，墻壁，天花板裂縫的修補。對潔凈區(qū)的維護后，都必須重新對房間進行清洗，消毒。如影響到空氣質(zhì)量時，應進行環(huán)境空氣微粒，微生物的特別測試。4．3水平層流臺和生物安全柜①水平層流臺和生物安全柜吹出來的空氣是經(jīng)過高效過濾器，可驅(qū)除99.99％直徑0.3微米以上的微粒，并確?？諝獾牧飨蚝土魉伲ㄆ骄俣龋?.4米/秒）；②水平工作臺和生物安全柜應放置在遠離人流、門、通風口及其它可能干擾氣流的區(qū)域。③所有水平層流臺和生物安全柜在使用前打開讓其運行半小時后，方可按相關規(guī)定配置要求。④每天在操作臺開始之前，應先用70%酒精仔細擦拭工作區(qū)域的頂部、兩側(cè)及臺面，順序為從上到下，從前到后，從里到外；⑤參照《水平層流臺操作規(guī)程》和《生物安全柜操作規(guī)程》對配藥用水平層流臺和生物安全柜進行維護。4．4冰箱①調(diào)配中心的冰箱僅限用于存放需冷藏（2－8℃）或冷凍（低于-10℃）的藥物和預充好的輸液。②每日需把冰箱溫度記錄在工作日志中以確保無異常情況出現(xiàn)。③若冰箱溫度超過2－8℃，需立即調(diào)節(jié)以達到正常溫度。冰箱溫度高于8℃達4小時以上，冰箱內(nèi)所有藥物都需重新評估或扔掉。

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：文件編制管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：1.目的建立一個文件的編制規(guī)范及編寫、修訂、審核、批準程序。2.范圍本規(guī)程適用于所有技術(shù)批準文件和管理標準文件編制。3.職責中心主任、中心負責人、文件的編寫人員制定部門文件。依據(jù)：《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（1998年），《GB/T9001-1994》?！鹅o脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》2010-04-124.操作要求4.1通則4.1.1文件標題應簡明，并能確切表明文件的性質(zhì)。4.1.2語言要求確切、簡練、易懂，術(shù)語要規(guī)范，用語不能含糊。4.1.3內(nèi)容要與法定標準及規(guī)定相一致，要包括所有必要的項目及必要的附件。4.1.4生產(chǎn)操作標準文件應付有記錄，以便于追溯生產(chǎn)活動的過程。4.1.5要求填寫數(shù)據(jù)的記錄，應有足夠的空間。4.1.6各類文件應有便于識別其文本類別的系統(tǒng)編碼。4.1.7文件的制定、審核、批準人應簽字，文件不得使用手抄本。4.1.8文件的格式應統(tǒng)一。統(tǒng)一用紙張印制，用統(tǒng)一色澤文件夾活頁裝訂。4.2文件表頭4.2.1各類標準文件首頁表頭必須包括下列內(nèi)容：①靜脈藥物配置中心名稱。②文件的名稱。③識別編碼。④編寫人及編寫日期、審核人及審核日期、批準人及批準日期。標題：文件編制管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第3頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：⑤頒發(fā)部門、頒發(fā)日期、生效日期及分發(fā)部門。⑥文件的編制目的，書寫格式：建立一個……的標準規(guī)程（或標準管理規(guī)范）。⑦文件的適用范圍，書寫格式：本規(guī)程（規(guī)范）適用于……⑧文件的責任人責任范圍。⑨必要時應注明依據(jù)文件的名稱、版本或文號。4.2.2文件表頭樣本：①文件首頁表頭樣本照表頭作。②文件續(xù)頁表頭樣本照續(xù)頁作。4.3文件的編碼4.3.1文件的編碼應能傳遞文件的類別，版本便于儲存和取用，不得重碼。4.3.2文件的分類：按性質(zhì)文件分為四個大類：標準操作規(guī)程標準管理規(guī)程C、制度D、崗位職責4.4文件的編寫、審核和批準4.4.1文件由頒發(fā)部門負責人授權(quán)的具備資格的人員起草。4.4.2文件草案應附一份“文件起草說明”，闡述文件編訂的理由，各項規(guī)范、程序的編制說明及其他有關事宜。4.4.3文件草案及“起草說明”由起草人簽名，簽上日期后交頒發(fā)部門，負責人審核，必要時應組織會審，并在審核項簽名，簽署上日期。4.4.4通過審核后的文件經(jīng)制劑室主管負責人簽字批準，簽署上生效日期后執(zhí)行“文件控制程序”。4.5文件更替標題：文件編制管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第3頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：4.5.1鑒于發(fā)展、變化的觀點，任何文件都可能變更。制定文件的更替規(guī)程是必須的。4.5.2根據(jù)生產(chǎn)的發(fā)展及管理的要求需要，每隔2-3年對現(xiàn)行文件應組織進行復審，決定是否修訂、確認或廢止。4.5.3因生產(chǎn)條件及管理規(guī)定的改變，需隨時對現(xiàn)行文件中部分項目進行修訂。4.5.4文件的修訂工作程序。①由文件的實施部門提出文件修訂申請，填寫“文件修訂申請單”，經(jīng)頒發(fā)部門批準后，責成原編訂人員或有資格的人員進行文件的修訂。②文件修訂后，需編寫“文件修訂說明”內(nèi)容同4.2項，同時，注明原文件編號，修訂后文件編號，修訂人簽名，簽上修訂日期后交頒發(fā)部門負責人。③修訂文件的審核，批準按規(guī)程進行。

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：信息流程管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：1.目的制定醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配的信息傳遞流程和要求，有利于用藥的安全、有效、及時。2.范圍用于醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配的信息傳遞的管理。3.職責3.1臨床醫(yī)生負責醫(yī)囑信息的書面下達；3.2臨床護士負責醫(yī)囑信息的微機輸入；3.3中心藥師負責醫(yī)囑信息的審核，調(diào)配信息的傳遞。3.4中心護士負責執(zhí)行信息內(nèi)容。4.管理要求4.1醫(yī)囑信息管理：4.1.1信息流程不合理，提出合理建議合理不合理，提出合理建議合理審核處方制定處方輸入處方，發(fā)送核對臨床醫(yī)生主班護士調(diào)配中心藥師調(diào)配流程4.1.2醫(yī)囑信息的接收臨床醫(yī)師查房后產(chǎn)生的醫(yī)囑由病區(qū)主班護士核對，確認后由臨床護士輸入電腦后發(fā)送到靜脈用藥調(diào)配中心并電話告知。靜脈用藥調(diào)配中心電腦上也會出現(xiàn)信息接收的提示。標題：信息流程管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：4.1.3處方的審核長期醫(yī)囑信息應在用藥的前一天的中午11：30前通過電腦網(wǎng)絡傳遞給靜脈用藥調(diào)配中心。靜脈用藥調(diào)配中心通過電腦接收醫(yī)囑后，由審方藥師和合理用藥軟件系統(tǒng)審方，內(nèi)容包括：處方的信息是否完整，如病區(qū)、床號、住院號、病人姓名、年齡等；藥品的使用信息是否正確，如藥品的名稱、規(guī)格、使用政策、使用權(quán)限等以及藥物的使用是否合理，如藥物的劑量與用法、藥物的不良反應、藥物的相互作用、藥物的配伍禁忌、輸液的滴速以及兩袋輸液之間的銜接等。并根據(jù)先抗生素、激素治療主藥，后輔助用藥的原則，確定輸液的沖配順序，一般由編號或輸液時間決定。有特殊用藥需求的病區(qū)事先告知。4.1.4問題或爭議處方的處理審方藥師在處方審核過程中，發(fā)現(xiàn)問題或有爭議處方時，應盡快與相應病區(qū)進行聯(lián)系、溝通。蜀醫(yī)囑信息錄入錯誤的由主班護士及時更正、確認；屬藥品使用政策和權(quán)限的應根據(jù)醫(yī)療系中管理部門和醫(yī)院的相關規(guī)定經(jīng)主班護士向醫(yī)師說明后進行調(diào)整。屬藥物不合理使用的應根據(jù)藥典、藥品說明書以及權(quán)威專業(yè)書籍立即與經(jīng)治醫(yī)師進行電話或當面討論溝通，推薦正確、合理、安全、有效的治療藥物及處方。若有爭議，經(jīng)主治醫(yī)師或其上級醫(yī)師應再次確認以示負責，方可進入下一調(diào)配程序。審方藥師應將審方過程中發(fā)現(xiàn)的問題及處理記錄匯總，切記不得擅自修改醫(yī)囑。4.1.5電子處方的查詢與保存除靜脈用藥調(diào)配中心的管理和臨床藥師提供臨床藥學服務的需要而進行的處方查詢外，任何其他處方查詢須向醫(yī)院醫(yī)療管理部提出申請。申請內(nèi)容包括：日期、申請人、申請原因、查詢處方時間、內(nèi)容、結(jié)果、批準人。得到批準后，在藥劑科許可的范圍內(nèi)，由靜脈用藥調(diào)配中心專人陪同進行查詢，并做相關記錄留存歸檔。電子處方一般近月存盤備份保存，保存時間不得低于衛(wèi)生部的規(guī)定。標題：信息流程管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共3頁，第3頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：4.2藥品信息管理4.2.1對病區(qū)、財務部門的藥品信息對病區(qū)、財務部門公開的藥品信息，應有助于臨床醫(yī)師的診治需要和財務部門的計價收費要求。藥品信息包括藥品代碼、藥品通用名、商品名、劑型、規(guī)格、單位、價格、使用政策、是否皮試、是否供應。藥品相互作用信息。并應隨供應品種、供應政策、藥品的規(guī)格、單位和價格的變動而及時調(diào)整。4.2.2靜脈用藥調(diào)配中心內(nèi)部的藥品信息除對病區(qū)、財務部門公開的藥品信息外，靜脈用藥調(diào)配中心的藥品信息還應有藥品的使用情況，如藥品單位時間的使用量、病區(qū)藥品使用量等。藥劑科可定期組織匯總分析，提供藥品管理的決策依據(jù)，有利于臨床藥學服務。4.2.3藥品信息管理。藥劑科應有專人管理藥品信息。首次進入醫(yī)院的藥品信息以及藥品規(guī)格和價格調(diào)整一般由藥庫負責；藥品的使用政策及供應量一般根據(jù)醫(yī)院規(guī)定由藥劑科主任或授權(quán)專人負責。靜脈用藥調(diào)配中心的藥品信息一般由該中心負責人負責。切記內(nèi)部信息不得外傳。

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：藥品賬務管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：1.目的制定靜脈用藥調(diào)配中心的藥品賬務管理。2.范圍用于靜脈用藥調(diào)配中心的藥品賬務管理。3.職責由中心設定的賬務管理人員負責中心藥品的賬務管理。4.管理要求藥品賬務是指處理藥品入庫、保管、出庫過程中發(fā)生的各種賬冊、登記冊、標牌、登記卡和財務報銷的各種有效單據(jù)。4.1藥品賬務的重要性賬務的作用和重要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①藥品保管方面②藥品采購方面③請領發(fā)放方面④統(tǒng)計報表方面⑤分析預算方面⑥財務報銷方面⑦法定要求4.2藥品賬務的種類和使用4.2.1藥品采購申請單藥品采購申請單用于藥品采購計劃。由倉庫保管員根據(jù)庫存需要制定后報采購員，由采購員提交科領導或院領導批準。4.2.2來貨登記流水賬來貨登記帳用于藥品到貨時登記使用，用來登記貨物到貨時的所有信息，以便于檢查采購計劃的落實情況，備查藥品來源渠道與去向，防止差錯等。標題：藥品賬務管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第2頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：4.2.3藥品入庫驗收登記表藥品到貨后要按照新的藥品管理法的規(guī)定驗收藥品，核對品名、規(guī)格、含量、批號、有效期、數(shù)量、質(zhì)量、批準文號、注冊商標及質(zhì)檢報告等，填寫藥品入庫驗收登記表，驗收合格后方可入庫、記賬、報醫(yī)院財務報銷、付款，不合格的藥品應及時處理，或退貨或換貨應及時聯(lián)系交涉。4.2.4藥品發(fā)票、入庫憑證和入庫單藥品發(fā)票由藥品供貨商業(yè)單位提供，格式多樣，主要由收款發(fā)票和入庫憑證。

××××醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心標題：一次性使用無菌醫(yī)療用品管理規(guī)程編號：SOP-頁碼：共2頁，第1頁編寫人審核人批準人編寫日期審核日期批準日期頒發(fā)部門：靜脈用藥調(diào)配中心執(zhí)行日期：1.目的制定靜脈用藥調(diào)配中心耗材庫的管理要求。2.范圍適用于靜脈用藥調(diào)配中心的耗材庫管理。3.職責由中心設定的庫房管理人員負責庫房一次性無菌醫(yī)療用品的進貨、日常管理和維護。4.管理要求4.1靜脈用藥調(diào)配中心所用的一次性無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購，靜脈用藥調(diào)配中心不得自行購入和使用。一次性無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。4.2醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性無菌醫(yī)療用品的采購管理，有對靜脈用藥調(diào)配中心的應用