精神障礙診療規(guī)范(2020版)-雙相障礙

精神障礙診療規(guī)范（2020版）一雙相障礙一、概述雙相障礙（bipolardisorder,BD）也稱雙相情感障礙，指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。典型表現(xiàn)為心境高漲、精力旺盛和活動增加（躁狂或輕躁狂）與心境低落、興趣減少、精力降低和活動減少（抑郁）反復(fù)或交替發(fā)作，可伴有幻覺、妄想或緊張癥等精神病性癥狀及強(qiáng)迫、焦慮癥狀，也可與代謝綜合征、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征以及物質(zhì)使用障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙和人格障礙等共病。雙相障礙具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高自殺率、高共病率、低齡化和慢性化等特點(diǎn)，首次發(fā)作常在20歲之前，終生患病率為1.5%?6.4%。雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識別“情感不穩(wěn)定”等核心、癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動障礙等。治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢B超等。心境穩(wěn)定劑是治療雙相障礙的基礎(chǔ)藥物，通常指鋰鹽與丙戊酸鹽等抗驚厥藥。廣義心境穩(wěn)定劑也包括具有心境穩(wěn)定作用的第二代抗精神病藥。臨床上，從發(fā)病到接受心境穩(wěn)定劑系統(tǒng)治療期間，超過60%的患者有2次以上的治療方案變更，尤其多見抗抑郁藥的不當(dāng)使用，這將會導(dǎo)致治療無效、混合發(fā)作或者循環(huán)加快。雙相障礙經(jīng)過合理治療可以有效得到緩解，緩解期患者的社會功能基本恢復(fù)。但是，雙相障礙患者復(fù)發(fā)率高，約40%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，約73%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)。雙相障礙患者終生心境發(fā)作平均約9次每2年左右發(fā)作1次。維持期治療采取心境穩(wěn)定劑聯(lián)合心理治療，并加強(qiáng)社會支持，對預(yù)防復(fù)發(fā)有重要作用。二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制雙相障礙的病因及發(fā)病機(jī)制未明，其發(fā)病與遺傳因素、環(huán)境因素密切相關(guān)。雙相障礙有明顯的家族聚集性，遺傳度高達(dá)80%。腦影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，患者額葉、基底節(jié)、扣帶回、杏仁核、海馬等腦區(qū)相關(guān)神經(jīng)環(huán)路功能異常；多種神經(jīng)遞質(zhì)，包括5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸、Y-氨基丁酸、神經(jīng)肽等功能異常與心境發(fā)作有關(guān)；細(xì)胞膜離子通路（如雙相障礙患者鈣離子通路存在功能改變）；雙相障礙患者也常出現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺素/性腺軸等神經(jīng)內(nèi)分泌異常改變。炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子家族、集落刺激因子、趨化因子、生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等也參與了雙相障礙的病理過程。此外，心理社會因素如生活事件可促使雙相障礙發(fā)生。三、臨床特征與評估（一）臨床特征雙相障礙的臨床評估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者“過去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)?！斑^去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下6個方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在20歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個人史：評估生活狀況和個性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史?！艾F(xiàn)在”指評估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動、非理性行為等。此外，應(yīng)評估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。（二）評估判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評估，包括：①多層面病史收集：病史采集來源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙;③精神檢查:包括通過晤談了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外表、行為、言語等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動，兩者缺一不可；④癥狀評定：評估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清^（HCL-32）和心境障礙問卷（MDQ）。評估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表（BPx）及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評估其特征。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)雙相障礙包括4種情感發(fā)作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑郁發(fā)作。4種情感發(fā)作的診斷要點(diǎn)如下:躁狂發(fā)作：至少1周內(nèi)幾乎每天的大部分時間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語急迫;意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動或目的指向性活動增多等。輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在ICD-11中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作（詳見第五章）。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙I型（bipolardisordertypeI,BD-I）、雙相障礙II型（bipolardisordertypeII,BD-II）和環(huán)性心境障礙。雙相障礙I型的診斷要點(diǎn)為至少符合1次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙I型的診斷要點(diǎn)包括:①病程中至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作和1次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長期（22年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時間22個月）；無躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。（二）鑒別診斷雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。抑郁障礙（單相抑郁障礙）抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡?。ㄍǔＰ∮?0歲），具有情感波動性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家2.器質(zhì)性精神障礙族某些軀體或腦部疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓！⒛X外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。評3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙估精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽性體征）病使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。狀4.精神分裂癥自評量雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。人格障礙情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效，緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時應(yīng)仔細(xì)評估其成長及人際關(guān)系史等以資鑒別。五、治療原則與常用藥物（一）雙相障礙I型的急性期治療急性期治療須遵循充分評估與量化監(jiān)測、綜合治療、積極處理共病及患者共同參與原則。充分評估與量化監(jiān)測包括:定期應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查及評定量表量化監(jiān)測治療反應(yīng)與耐受性、安全性、社會功能、生活質(zhì)量及藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜合治療指在藥物足量、足療程治療基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用物理治療、心理治療和危機(jī)干預(yù)等措施，以提高療效和改善依從性、減少自殺和攻擊行為發(fā)生。共病會造成患者的治療有效率和治愈率更低，功能損害更重，故應(yīng)積極處理共病。例如，雙相障礙患者罹患焦慮障礙的風(fēng)險高達(dá)45%，會顯著影響其康復(fù)、增加消極與復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，除心境癥狀外，雙相障礙伴有的焦慮癥狀同樣應(yīng)給予充分評估。同時，需要讓患者共同參與，盡快緩解癥狀。急性期的治療目標(biāo)是控制癥狀和縮短病程，一般治療時間為6?8周，然后需要鞏固治療以防止癥狀復(fù)燃、促使社會功能的恢復(fù)，鞏固治療時間至少抑郁發(fā)作4?6個月、躁狂或混合性發(fā)作2?3個月。躁狂發(fā)作藥物治療。用于躁狂發(fā)作治療的藥物，包括鋰鹽、丙戊酸鹽、第二代抗精神病藥(喹硫平、奧氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮、齊拉西酮和氯氮平等)。第一代抗精神病藥(氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等)可作為二線選擇。綜合考慮對治療起效時間的需求、患者既往單藥治療的效果、躁狂發(fā)作嚴(yán)重程度、對聯(lián)合治療的安全性與耐受性、患者個人意愿等因素，選擇單藥治療或聯(lián)合治療。在治療1?2周后應(yīng)評估療效及耐受性，及時進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。若患者拒絕服藥、激越癥狀嚴(yán)重或服治療無法安全可靠給藥，可以考慮短期肌內(nèi)注射抗精神病藥或苯二氮類藥物。可使用鋰鹽和丙戊酸鹽，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，急性期治療建議有效血鋰濃度為0.8?1.2mmol/L、丙戊酸濃度為50?1ug/ml。非藥物治療。對于躁狂癥狀嚴(yán)重、存在高度自殺風(fēng)險及攻擊風(fēng)險、伴有明顯精神病性癥狀者，可以考慮電抽搐治療(electroconvulsivetherapy,ECT)。心理治療及其他物理治療對躁狂發(fā)作的療效證據(jù)不足。抑郁發(fā)作(1)藥物治療。藥物治療對于雙相障礙抑郁發(fā)作患者不可或缺。鋰鹽、抗驚厥藥物(拉莫三嗪、丙戊酸鹽)、第二代抗精神病藥(喹硫平、魯拉西酮、奧氮平等)可用于雙相抑郁急性期治療。血鋰濃度建議0.6?1.2mmol/L。若患者對單藥治療療效不佳，可以考慮上述藥物聯(lián)合治療，也可以在鋰鹽/丙戊酸鹽/第二代抗精神病藥充分治療的基礎(chǔ)上添加抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）、安非他酮、阿戈美拉汀。使用抗抑郁藥須監(jiān)測轉(zhuǎn)躁及快速循環(huán)的風(fēng)險，以下情況應(yīng)避免使用或慎用：既往有抗抑郁藥誘發(fā)躁狂/輕躁狂發(fā)作史、混合發(fā)作或以混合狀態(tài)為主要表現(xiàn)、近期出現(xiàn)快速循環(huán)特征等。務(wù)必強(qiáng)調(diào)，雙相障礙患者不應(yīng)采用抗抑郁藥單藥治療。（2）非藥物治療。對于難治性及需要快速起效的患者，如嚴(yán)重抑郁伴顯著自殺風(fēng)險、緊張癥、伴精神病性癥狀和需快速起效以控制精神癥狀，以及妊娠期嚴(yán)重抑郁發(fā)作（系統(tǒng)評估，權(quán)衡利弊），可以考慮使用ECT。聯(lián)合社會心理干預(yù)對雙相抑郁患者有益，其中認(rèn)知行為治療、家庭治療和人際與社會節(jié)律治療對雙相抑郁有證據(jù)表明有效，選擇時應(yīng)基于個體情況及需求?；旌习l(fā)作（1）藥物治療。雙相障礙混合發(fā)作的治療尚缺乏充分的循證證據(jù)?？贵@厥藥（丙戊酸鹽、卡馬西平等）、鋰鹽和第二代抗精神病藥（喹硫平、奧氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等）可用于雙相障礙混合發(fā)作的初始治療，若療效不佳建議使用丙戊酸鹽/鋰鹽聯(lián)合第二代抗精神病藥。第一代抗精神病藥物可惡化抑郁癥狀，抗抑郁藥或可加劇激越與易激惹，這兩類藥物不建議用于混合發(fā)作治療。（2）非藥物治療"CT能夠有效緩解混合發(fā)作患者的情感癥狀，尤其適用于藥物治療不佳的嚴(yán)重患者。聯(lián)合認(rèn)知行為治療、家庭治療、人際與社會節(jié)律治療等社會心理干預(yù)對混合發(fā)作患者有一定獲益。（二）雙相障礙I型的鞏固維持期治療雙相障礙I型患者需維持治療以減少殘留癥狀，預(yù)防復(fù)燃復(fù)發(fā)。由患者及家屬（或監(jiān)護(hù)人）與醫(yī)務(wù)人員建立治療聯(lián)盟，良好的醫(yī)患聯(lián)盟可提高患者的依從性。維持治療藥物選擇應(yīng)考慮患者既往的發(fā)作情況及用藥史。維持期一般延續(xù)急性期有效的治療方案。隨著治療的繼續(xù)，在患者心境穩(wěn)定的情況下，可以逐漸減少藥物的劑量或減少藥物種類，改變急性期常用的藥物聯(lián)合治療方案。若患者對藥物耐受性好不宜過快減量以防止引起患者復(fù)燃或復(fù)發(fā)?？梢酝ㄟ^監(jiān)測血藥濃度來輔助確定維持治療劑量，同時充分考慮患者的耐受性。維持治療期間，應(yīng)定期觀察患者甲狀腺功能、肝腎功能、血脂、血糖、泌乳素及體重等指標(biāo)變化，積極處理藥物不良反應(yīng)，提高患者依從性。藥物治療。維持治療可以單用心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽、拉莫三嗪、卡馬西平或奧卡西平等），也可以單用第二代抗精神病藥，或者上述二類藥物合用。在療效方面，心境穩(wěn)定劑及第二代抗精神病藥各有特點(diǎn)。鋰鹽對典型心境發(fā)作、有明顯緩解期的雙相障礙I型患者療效更佳；丙戊酸鹽對具混合特征、快速循環(huán)特征的患者療效較佳；拉莫三嗪對雙相障礙抑郁發(fā)作的治療及預(yù)防效果較好，被推薦用于抑郁發(fā)作嚴(yán)重且以抑郁發(fā)作為主的雙相障礙I型患者的維持治療。第二代抗精神病藥具有明確的心境穩(wěn)定作用而被推薦于維持治療。聯(lián)合用藥通常療效更佳，但在合用藥物時，通常某種藥物劑量需要小于單一用藥的劑量。不推薦第一代抗精神病藥物長期用于雙相障礙的維持治療，使用過程中若誘發(fā)抑郁癥狀，更應(yīng)盡快停用。除考慮患者既往用藥史及發(fā)作特點(diǎn)，維持期治療應(yīng)特別重視患者的耐受性，要評估不同藥物的不良反應(yīng)。由于存在較高的轉(zhuǎn)躁風(fēng)險，抗抑郁藥一般不建議用于雙相障礙I型患者的維持期。即使某些抑郁發(fā)作患者已在急性期使用，維持期也應(yīng)盡量停用。如果雙相障礙I型患者有焦慮癥狀，可予抗焦慮藥物。非藥物治療。ECT能有效用于雙相障礙I型患者的維持治療，但需注意不要合并抗驚厥藥治療。心理治療可用于有需求的雙相障礙I型患者的維持治療，治療技術(shù)以正念治療、人際與社會節(jié)律治療、認(rèn)知行為治療等為宜，良好的心理治療及心理健康教育對穩(wěn)定患者情緒、提高依從性等有幫助。（三）雙相障礙II型的急性期治療雙相障礙II型急性期的治療目標(biāo)是盡快控制癥狀、縮短疾病發(fā)作持續(xù)時間。需要保證充分治療，爭取病情完全或基本緩解，達(dá)到臨床治愈，避免癥狀惡化/波動以及預(yù)防自殺。治療期一般為6?8周。在選擇藥物治療方案前，應(yīng)充分評估患者的精神和軀體情況，建立良好的醫(yī)患同盟，選擇療效確切而潛在風(fēng)險較小的藥物進(jìn)行初始或優(yōu)化治療。藥物劑量調(diào)整宜遵循個體化原則。與雙相障礙I型相比，針對雙相障礙I型的治療方案及策略的循證證據(jù)相對不足。輕躁狂發(fā)作當(dāng)輕躁狂發(fā)作頻繁、嚴(yán)重程度或功能損害達(dá)到需要治療的程度時，必須采用適宜的藥物治療，同時應(yīng)停用使癥狀惡化或病程延長的藥物，包括中樞興奮劑、抗抑郁藥等。藥物治療可使用鋰鹽、丙戊酸鹽和第二代抗精神病藥喹硫平、利培酮或齊拉西酮（可用于抑郁和具混合特征的輕躁狂患者）；不建議使用第一代抗精神病藥。抑郁發(fā)作（1）藥物治療。喹硫平推薦用于雙相障礙I型抑郁發(fā)作急性期的一線治療。二線治療包括鋰鹽（血鋰濃度0.6?1.2mmol/L）、拉莫三嗪，SSRI等抗抑郁藥可以用于抑郁相（不伴有混合特征）患者。三線治療選擇包括丙戊酸鹽、氟西?。ㄓ糜谝钟粝啵┗螨R拉西酮（針對抑郁和具混合特征的輕躁狂患者）等單藥治療。此外，可以考慮添加阿戈美拉汀、安非他酮，以及甲狀腺素增效治療。聯(lián)合治療可考慮鋰鹽+丙戊酸鹽、鋰鹽/丙戊酸鹽+SSRI、第二代抗精神病藥（喹硫平、奧氮平等）+抗抑郁藥、喹硫平+拉莫三嗪?？挂钟羲幙捎糜谛木撤€(wěn)定劑單用無效、抑郁癥狀嚴(yán)重、抑郁發(fā)作持續(xù)時間長、既往治療提示能有效抗抑郁的患者。原則上應(yīng)慎用抗抑郁藥，如使用也須和心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用。鑒于與安慰劑對照臨床研究的陰性結(jié)果，不推薦使用帕羅西汀。（2）非藥物治療。ECT是二線治療方案，并且對于難治性患者和需要快速起效的患者可能是一種較好的選擇，可與藥物聯(lián)合應(yīng)用。心理治療應(yīng)在雙相障礙患者治療的不同時期積極進(jìn)行，給予患者全面支持。聯(lián)合認(rèn)知行為治療、人際與社會節(jié)律治療、正念治療等心理治療可能對患者有一定獲益。另外，光療、針灸、瑜伽、鍛煉等對患者可能有輔助治療作用。（四）雙相障礙II型的鞏固維持期治療雙相障礙II型鞏固維持期的治療建議參考雙相障礙I型，遵循全面評估與量化監(jiān)測、綜合治療、積極處理共病及患者共同參與的原則。鞏固維持治療的目的在于處理發(fā)作間歇期亞臨床癥狀、防止新的輕躁狂或抑郁發(fā)作、維持心境穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量。鞏固維持治療以藥物治療為主，若輔以心理治療可提高藥物治療依從性。通過定期評估個體治療過程中的利弊風(fēng)險，平衡療效和安全性。如選用具有影響代謝的藥物，應(yīng)給予防治措施，包括飲食控制和體育鍛煉。藥物治療。由于雙相障礙I型僅有抑郁和輕躁狂發(fā)作，且抑郁發(fā)作所占的比例遠(yuǎn)高于輕躁狂，因此雙相障礙II型鞏固維持期治療的重點(diǎn)在于預(yù)防抑郁發(fā)作。喹硫平、鋰鹽和拉莫三嗪單藥治療可作為一線選擇。鋰鹽治療時血鋰濃度應(yīng)維持在與急性期治療相同的水平，即0.6?1.2mmol/L。拉莫三嗪的鞏固維持劑量應(yīng)參考急性期治療劑量。喹硫平聯(lián)合鋰鹽治療、鋰鹽聯(lián)合拉莫三嗪治療、SSRIs等抗抑郁藥單藥治療可作為二線選擇。選擇抗抑郁藥單藥治療時必須慎重，需要加強(qiáng)評估（3?6個月/次）、預(yù)防轉(zhuǎn)相，尤其是那些具有快速循環(huán)特征的雙相障礙II型患者。非藥物治療。對雙相障礙I型鞏固維持期予以物理治療的臨床證據(jù)不充分，針對具有快速循環(huán)特征的雙相障礙I型患者可嘗試ECT鞏固維持治療。心理治療在鞏固維持治療期應(yīng)盡早開展以預(yù)防發(fā)作，提高患者的治療依從性和恢復(fù)心、理社會功能。（五）特殊類型環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙是指在至少2年病程中的大多數(shù)時期內(nèi)，反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂/輕躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。其主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，一般開始于青春期和成年早期（16?24歲），常伴有各種焦慮和沖動行為，易和注意缺陷多動障礙、物質(zhì)使用障礙等共病。癥狀可導(dǎo)致社交、職業(yè)或其他社會功能方面的損害，并增加自殺風(fēng)險。在有雙相障礙陽性家族史的患者中，近1/4患者存在環(huán)性心境障礙。環(huán)性心境障礙與環(huán)性氣質(zhì)或人格障礙相關(guān)，部分患者具有邊緣性人格特征，包括心境不穩(wěn)定、易激惹、人際交往困難以及慢性化病程的特性。藥物治療主要以鋰鹽和抗驚厥藥（丙戊酸鹽、拉莫三嗪）等心境穩(wěn)定劑為主，應(yīng)避免使用抗抑郁藥。常需結(jié)合心理教育和心理治療幫助改善癥狀，如認(rèn)知行為療法。快速循環(huán)發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作指患者頻繁發(fā)作（過去12個月中有4次及以上發(fā)作）,發(fā)作可以是躁狂、輕躁狂、抑郁或混合發(fā)作，也可以是轉(zhuǎn)相發(fā)作（從某發(fā)作相轉(zhuǎn)到另一相）。應(yīng)排除物質(zhì)（可卡因、皮質(zhì)醇等）或其他軀體疾病導(dǎo)致的心境發(fā)作?？焖傺h(huán)發(fā)作患者的起病年齡更趨年輕化。在雙相障礙I型患者中有約1/3存在快速循環(huán)特征。快速循環(huán)發(fā)作同樣具有家族聚集性?？焖傺h(huán)發(fā)作者治療上仍然以鋰鹽、丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑及第二代抗精神病藥為主，抗抑郁藥不僅會誘導(dǎo)輕/躁狂的轉(zhuǎn)換，還會加快循環(huán)發(fā)作的發(fā)生，應(yīng)避免使用。（六）特殊人群兒童和青少年雙相障礙兒童、青少年雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照成人，年齡越小臨床特征越不典型，躁狂發(fā)作可表現(xiàn)為易激惹、情緒不穩(wěn)定等，抑郁發(fā)作可表現(xiàn)為悲傷、言語和眼神交流少等，應(yīng)注意與注意缺陷多動障礙、品行障礙等相鑒別。應(yīng)遵循充分評估、綜合治療、藥物及劑量個體化、全病程治療的原則。常用藥物為心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽等）、第二代抗精神病藥（阿立哌唑、喹硫平、魯拉西酮、哌羅匹隆等）。體重過低的兒童用藥劑量應(yīng)參照藥品說明書。應(yīng)遵循以低劑量起始、緩慢加量的原則。對有適應(yīng)證的