體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)18例臨床分析

第第頁體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)18例臨床分析【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；心肌保護(hù)；體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈造影

［摘要］目的總結(jié)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）的早期療效和經(jīng)歷。方法體外循環(huán)下行CABG18例，其中穩(wěn)定型心絞痛4例，不穩(wěn)定型心絞痛10例，心肌梗死后心絞痛4例。冠脈造影提示：左主干病變10例，二支病變4例，三支病變14例。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%～56%，平均49.5%。采用低溫冷血連續(xù)灌注保護(hù)心肌，體外循環(huán)時(shí)間平均（114±29）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（74±22）min。術(shù)中搭橋2～4支，平均（3.1±0.7）支。合并瓣膜置換2例，合并室壁瘤4例。結(jié)果全組無手術(shù)死亡病例，均順利恢復(fù)，出院時(shí)心絞痛完全緩解，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。結(jié)論體外循環(huán)下CABG早期效果較好，再血管化充分，能解除心絞痛，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；心肌保護(hù)；體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈造影

Coronaryarterybypassgraftingoperation:ananalysisof18cases

［Abstract］ObjectiveTosummarizetheearlyresultsandexperiencesofcoronaryarterybypassgraftingincoronaryarterydisease.Methods18caseswereperformedconventionalcoronaryarterybypassgraftingoperations,including10casesofunstableangina,4casesofstableangina,4casesofanginaaftermyocardialinfarction.Thecoronaryarteriographyindicatedthat10casescomplainedwithleftmainstemdisease,4casesoftwovesseldiseaseand14casesofthreevesseldisease.LVEFwasbetween35%and56%,49.5%inaverage,oxygenatedcoldcardiloglegiawasusedformyocardicprotectioninallpatients.thecardiopulmonarybypasslasts（114±29）min.Theaorticclampedtimelasts（74±22）min.2～4vessel,（3.1±0.7）vesselwerebypassgraftingintheseoperations.Amongthem,therewereaneurysmonleftventricularwallin4casesandvalvediseasein2cases.ResultsAftertheoperation,allthepatientshadnodeaths,noanginapectoris,cardiacfunctionhadimprovedtoclassⅠ.ConclusionCABGisanefficientwaytotreatthecoronaryarterydisease.Itimprovescardiacfunction,curesaginapectoris,andmakespatientslivewell.

［Keywords］coronaryarterybypassgrafting；myocardicprotection；cardiopulmonarybypasscoronaryarteriography

冠心病在興旺國家是常見多發(fā)病，我國隨著生活水平提高，人均壽命延長，其發(fā)病率也逐年升高，并成為人群中的主要死亡原因之一。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是目前治療冠心病有效和最重要的方法之一。CABG在我國近年僅在較大的心臟外科中心常規(guī)開展，進(jìn)展緩慢，在地市級(jí)醫(yī)院開展很少。我院2003年6月～2006年10月共成功開展體外循環(huán)下CABG9例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組18例中，男14例，女4例；年齡52～75歲，平均（64.3±3.5）歲，其中年齡＜60歲者6例。穩(wěn)定型心絞痛4例，不穩(wěn)定型心絞痛10例，心肌梗死后心絞痛4例。冠脈造影示：左主干病變10例，二支病變4例，三支病變14例。合并高血壓16例，糖尿病14例，陳舊性心肌梗死4例，合并主動(dòng)脈瓣病變2例，合并室壁瘤4例。心功能Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%～56%，平均49.5%。

1.2手術(shù)方法胸骨正中切口，經(jīng)右房插入腔房管及升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，升主動(dòng)脈根部插Y形灌注管。游離左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）及獲取左側(cè)大隱靜脈（SVG），年齡＜60歲者取右側(cè)橈動(dòng)脈（RA）。動(dòng)、靜脈移植物用罌粟堿溶液浸泡以防血管痙攣。并行循環(huán)時(shí)檢查冠脈病變情況并決定搭橋支數(shù)及部位，然后按500ml/m2灌注冷血心臟停搏液，心臟停搏后經(jīng)停跳液Y形灌注管行左室引流。按右冠（RCA）、盤旋支的鈍圓支（OM）、對(duì)角支（D）及前降支（LAD）的順序行移植血管遠(yuǎn)端和冠脈的端側(cè)吻合，每完成一個(gè)吻合口用多頭灌注管經(jīng)橋血管灌注冷血心臟停搏液100～150ml保護(hù)心肌，最后一支遠(yuǎn)端吻合開場(chǎng)時(shí)復(fù)溫，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)搏后主動(dòng)脈側(cè)壁鉗局部鉗夾升主動(dòng)脈，用4.5mm或4.0mm直徑打孔器在升主動(dòng)脈側(cè)壁預(yù)定位置打孔，行血管移植物和主動(dòng)脈近端的端側(cè)吻合。全組患者均順利脫離體外循環(huán)，關(guān)胸后帶氣管插管送入ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3結(jié)果18例患者均痊愈出院，出院時(shí)心絞痛完全緩解，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。4例術(shù)后早期出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，經(jīng)利多卡因治療后痊愈。1例術(shù)后早期出現(xiàn)室顫，經(jīng)電擊除顫等處理后復(fù)律。2例糖尿病患者左下肢傷口局部皮膚壞死，經(jīng)控制血糖、換藥后痊愈。1例術(shù)后4h二次開胸止血后治愈。術(shù)后并發(fā)肺部感染2例。

2討論

CABG是治療冠心病的有效手段，延長了患者的壽命，改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量，而冠心病患者常有反復(fù)心肌梗死病史，并多合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重疾病，因而加強(qiáng)圍術(shù)期處理，不斷總結(jié)，提高手術(shù)技術(shù)水平，有助于CABG的普及、預(yù)后的提高和患者生活質(zhì)量的改善。

2.1手術(shù)適應(yīng)證選擇對(duì)于患有嚴(yán)重冠心病的患者，CABG是積極、有效的治療方式之一。其適應(yīng)證包括：（1）左主干病變（狹窄＞50%）和左主干等同病變（左前降支、盤旋支近端狹窄＞75%）；（2）多支血管病變，尤其是三支病變合并嚴(yán)重前降支近端病變和（或）射血分?jǐn)?shù)低下者（EF<50%）；（3）不宜介入治療、介入治療效果不良或再狹窄者；（4）冠脈病變同時(shí)合并其他需手術(shù)治療的心臟疾病，如瓣膜病、先天性心臟病或者心肌梗死并發(fā)癥［1，2］。

2.2橋血管的選擇橋血管的選擇及制備是影響CABG術(shù)后橋血管遠(yuǎn)期通暢率、遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素之一。目前臨床上主要的橋血管是乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈。為了提高術(shù)后橋血管通暢率，目前多數(shù)學(xué)者主張全血管化及全動(dòng)脈化。本組常規(guī)用左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合前降支，＜60歲患者采用左橈動(dòng)脈吻合右冠脈，大隱靜脈橋吻合相對(duì)不重要之冠脈分支，以期提高橋血管遠(yuǎn)期通暢率，提高療效及患者生活質(zhì)量。關(guān)于術(shù)中橋血管的制備，筆者認(rèn)為關(guān)鍵是游離左乳內(nèi)動(dòng)脈、左橈動(dòng)脈、大隱靜脈的無損傷技術(shù)并用罌粟堿溶液浸泡以防血管內(nèi)膜損傷及血管痙攣，從而提高橋血管遠(yuǎn)期通暢率。

2.3圍術(shù)期本卷須知需行CABG治療的冠心病患者多年齡大、心肺功能差、并存疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此，應(yīng)堅(jiān)持“嚴(yán)于術(shù)前，慎于術(shù)中，善于術(shù)后”的處理原那么，絕大多數(shù)患者可以平安渡過手術(shù)這一關(guān)［3］。手術(shù)后的處理應(yīng)特別注重于循環(huán)的穩(wěn)定，防止任何增加心肌氧耗的因素，如心率過快、血壓過高等。合理應(yīng)用β受體阻滯劑及血管活性藥物，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，并常規(guī)應(yīng)用利多卡因以預(yù)防室性心律失常的發(fā)生。應(yīng)特別注意對(duì)呼吸功能的監(jiān)護(hù)和支持，手術(shù)后一般輔助通氣8～16h，以減輕心臟做功及提高氧供。另一方面應(yīng)密切觀察ECG變化，積極應(yīng)用鈣離子阻滯劑及硝酸甘油治療冠脈痙攣和圍術(shù)期心梗。對(duì)手術(shù)后低心排患者，應(yīng)用血管活性藥物治療效果不好時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)果斷使用IABP，可以大大降低其死亡率［4］。手術(shù)后給予阿司匹林抗血小板治療，可防止移植血管橋的硬化，提高遠(yuǎn)期通暢率。

總之，筆者認(rèn)為CABG治療冠心病臨床效果好，能消除心絞痛、改善心功能、提高生活質(zhì)量。由于體外循環(huán)下CABG提供了安靜、無血的操作環(huán)境，吻合技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，減少了吻合口狹窄等并發(fā)癥［5，6］，提高了療效，尤其適合基層醫(yī)院普及、推廣。

［參考文獻(xiàn)］

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3劉志勇，李旭東.冠脈搭橋術(shù)102例臨床分析.江蘇醫(yī)藥雜志,2002,28（3）:182.

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