精神醫(yī)學(xué)科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及與免疫相關(guān)的精神行為障礙診療規(guī)范2022版

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及與免疫相關(guān)的精神行為障礙診療規(guī)范例，發(fā)病率為31.85/100000，報(bào)告發(fā)病數(shù)僅次于病毒性腦炎和肺結(jié)病理10%最終可發(fā)展為神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒可發(fā)生在梅毒的任何階段，腦侵犯，導(dǎo)致皮質(zhì)神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。決于機(jī)體對梅毒螺旋體的免疫反應(yīng)。常見常無陽性體征。或卒中發(fā)作，最后多因肺炎、瘡等并發(fā)癥而死亡。反射正常，瞳孔縮小。格檢查包括：①神經(jīng)系統(tǒng)檢查。尤其注意阿·羅瞳孔；甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)（tolulizedredunheatedserumtest，TRUST）等進(jìn)行梅毒篩查，若篩查結(jié)果陽性，可進(jìn)一步完善血清及腦脊液梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（treponemapallidumhemagglutinationassay，TPHA）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（Treponemapallidumantibodygelatinagglutinationtest,TPPA）來進(jìn)一步明確神經(jīng)梅的診斷。學(xué)檢查（TPHA、PA）確診。神經(jīng)衰弱：麻痹性癡呆患者早期階段可出現(xiàn)類神經(jīng)衰弱癥性癡呆的特征性癥狀。征及實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果。心境障礙：麻痹性癡呆可表現(xiàn)為情感障礙，如情緒不穩(wěn)、，也無對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性表現(xiàn)。額顳葉癡呆：額顳葉癡呆早期也可以出現(xiàn)精神癥狀和人格顯，但其伴有運(yùn)動系統(tǒng)體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查、治療及早劑量足夠、療程規(guī)則。不規(guī)范治療可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促使損害提前發(fā)生。定期對14d。30d；②鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連續(xù)使用30d（肝腎功能對癥支持治療：①加強(qiáng)護(hù)理、補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平平2.5～5mg/d，喹硫平50～100mg/d起，根據(jù)病情需要逐步調(diào)整穩(wěn)定劑；④癲癇發(fā)作患者可使用癲癇藥物對癥處理。教，同時(shí)注意關(guān)注患者心理健康，必要時(shí)輔助心理治療。HIV感染是一種慢性傳染病。截至2017年底，我國報(bào)告的腦血管疾病和藥物治療的副作用等會引起以神經(jīng)認(rèn)知障礙為主的精中，HIV感染所致神經(jīng)認(rèn)知障礙在HIV感染者中的患病率為15%～50%。（二）病理HIV對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要機(jī)制是廣泛彌漫的免疫激活和炎等越發(fā)嚴(yán)重。1．臨床特征出一系列精神、癥狀。認(rèn)知障礙：HIV相關(guān)性神經(jīng)認(rèn)知障礙為皮質(zhì)下癡呆，發(fā)病礙有清醒的認(rèn)識，不伴有失語癥和失用癥。能引起譫妄癥狀。焦慮障礙：焦慮癥狀在感染者和患者中有較高的發(fā)生率，可能是心理、藥物副作用等）引起。質(zhì)量。2.床評估對患者進(jìn)行以下評估：完整Stroop色詞測驗(yàn)、威斯康辛卡片分類測驗(yàn)及溝槽釘板測驗(yàn)。推薦的表常用漢密爾頓焦慮量表、抑郁量表；整體癥狀評估量表：血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、生化、甲狀腺功能、維生素B12及葉酸、貧血、以幫助除外其他感染及可能影響認(rèn)知功能的疾病。診斷ICD-10關(guān)于HIV相關(guān)性癡呆的診斷要點(diǎn)是認(rèn)知功能損害滿足癡進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病變等。除癡呆外的其他HIV所致精神障礙，ICD-10中未給出統(tǒng)一診斷相關(guān)性。治療在HIV感染所致的精神行為障礙的治療原則中，病因治療是根，要特別留意藥物的相互作用。療效的治療藥物推薦。物，如奧氮平?？挂钟羲帲篐IV感染者及患者除使用抗病毒藥物外，可能抗焦慮藥：急性、嚴(yán)重的焦慮發(fā)作推薦使用苯二氮?類藥活質(zhì)量，而且可以提高患者對疾病治療的依從性。HIV感染者及患者有其各自的性格特點(diǎn)、行為在評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的管理。腦炎腦炎(encephalitis)是一組由腦實(shí)質(zhì)炎癥損害相關(guān)腦功能紊亂占20%）。根據(jù)起病特點(diǎn)可分為急性腦炎和慢性腦炎。單純皰疹病毒性腦炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）和自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE）是急性腦炎的主要類型，且常出現(xiàn)精神行為障礙,其起病急、進(jìn)展快、病死率高，需要早診斷、療。炎的發(fā)病率為（4～8）/100000，患病率為10/100000。國內(nèi)尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。未經(jīng)治療的單純皰疹病毒性腦炎死亡率高達(dá)70%。自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，合并腫身免疫性腦炎，尤其是抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartatereceptor，NMDAR）腦炎的危險(xiǎn)人群。病理引起單純皰疹病毒性腦炎的病毒包括單純皰疹病毒（herpes細(xì)胞浸潤，神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性壞死,小膠質(zhì)細(xì)胞增生。神經(jīng)細(xì)胞和征性病理改變。自身免疫性腦炎的病理涉及多種自身抗原-抗體，異質(zhì)性很大，包括抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原-抗體和新型的抗神經(jīng)細(xì)胞表面或突觸蛋白細(xì)胞質(zhì)，已報(bào)道的有Hu、Ma2、GAD蛋白抗原-抗體等。神經(jīng)元細(xì)胞膜抗原-抗體來源于神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和軸索細(xì)胞等，已報(bào)道的還包括NMDAR、LGI1、GABABR、mGLuR5、D2R等抗原-抗體。免疫炎性損性腦炎的主要病因，盡管某些病原體感染（例如HSV感染）也可能累瘤的比例因患者性別和年齡有所不同。既的患者可問及病毒感染事件。神經(jīng)病學(xué)如竇性心動過速或竇性心動過緩、體溫過低、動睡眠期行為異常以及睡眠覺醒周期紊亂。神經(jīng)精神行為障礙可見于腦炎的每一個(gè)階段，有時(shí)精神行嚴(yán)重者合并譫妄。腦電圖檢查，可見彌癲癇或者癲癇樣放電。腦脊液常規(guī)檢查，腰椎穿刺壓力一般正?；蜉p度升高，淋胞增多。蛋白升高，葡萄糖正常，特異病原學(xué)檢查陽性。精神狀態(tài)評估，腦功能整體狀況水平可使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）監(jiān)測，神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）可用于神經(jīng)Cohen-Mansfield激越問卷可用于激越行為的評估。狀學(xué)診斷以及神經(jīng)病學(xué)的病因診斷。單皰疹起明顯精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙及早期出現(xiàn)的局性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。腦電圖常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異更明顯，甚至可見顳區(qū)尖波與棘波。MRI可見在顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫，T2相上為高信號。腦脊液常規(guī)檢查：壓力正?；蜉p度增高，重癥者可明顯增化物正常。單與其他急性傳染性腦膜腦炎的疾病急性鑒別，包括其他病毒性腦炎、菌性腦膜腦炎等。與包與包括精神活性物質(zhì)使用在內(nèi)的其他原因所致的精神障礙自身神癥狀為首發(fā)或主要表現(xiàn)的患者容易被誤診或延遲診斷。需綜合4個(gè)方面的要素，即臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)、排除其（MRI）、腰椎穿刺及病原學(xué)檢測，盡早確診。臨床可能的自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，滿足以下3條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，考慮可能的自身免疫腦炎，確診需借助相關(guān)自身抗體檢查結(jié)果。害（短期記憶丟失）水平降低或改變、嗜睡、人格改變）精神癥狀。至少①新發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病變的證據(jù)。②無法用已知癲癇病因解釋的癲癇發(fā)作。③腦脊液細(xì)胞數(shù)增多(白細(xì)胞數(shù)＞5/mm3)。④MRI提示為腦炎改變（大多局限于一側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的T2加權(quán)FLAIR高信號，或者符合脫髓鞘或炎癥改變的，累及灰質(zhì)、白質(zhì)或兩者均有的多發(fā)病灶）可排等。治療對因治療打基礎(chǔ)、好地防止疾病相關(guān)的嚴(yán)重不良事件發(fā)生。單自身一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置二線治療。腦精神科藥物治療基本原則：在全面評估和診斷的基礎(chǔ)上，精神科藥物；充分關(guān)注器質(zhì)性腦損害對精神科藥物有效性、精神病性癥狀和激越的治療。對于嚴(yán)重的、持久的精神病非典型抗精神病藥物可作為首選，例如利培酮、和喹硫平等。焦慮和抑郁障礙的治療?？山o予藥物和非藥物治療（物理劑量的抗抑郁藥物，SSRI類藥物應(yīng)作為一線選擇，例如艾司西酞普蘭、曲林等。對于嚴(yán)重或持久失眠的治療，可以對癥給予改善睡眠的藥例如苯二氮?類和曲唑酮等。以單純皰疹病毒性腦炎和自身免疫性腦炎為代表的急性腦炎需提高抗病能力，預(yù)防感冒,出現(xiàn)口唇、生殖道、皮膚或黏膜等處皰疹朊蛋白?。╬riondiseases，PrD）是一種由變異的具有傳染性protein，PrP）引起的可傳遞的散發(fā)性中樞神經(jīng)系人類朊蛋白病包括克-雅?。–reutzfeldt-Jakobdisease，CJD）、庫魯病、格斯特曼-施特勞斯勒-沙因克綜合征（Gerstmann-Str?ussler-Scheinkersyndrome，GSS）、致死性家妄想、快速進(jìn)展性認(rèn)知功能障礙等。PrD2/100000，大部分是散發(fā)性，大約染色體顯性遺傳，不到1%的患者為獲得性。本節(jié)主要介紹最常見的JD。病理PrD基因錯(cuò)誤折疊引起。發(fā)病機(jī)制為少量致病性朊蛋白（PrPsc）與正常增長，朊蛋白全部或大部分轉(zhuǎn)變成不溶性的PrPsc。一旦PrPc轉(zhuǎn)變和細(xì)胞變性死亡。前驅(qū)癥狀：下肢無力；視覺障礙，如視敏度下降、視野缺認(rèn)為色覺不受影響；言語障礙；心境障礙等。約1/3的患者可出現(xiàn)上驅(qū)癥狀，可持續(xù)數(shù)周。早期癥狀：幻覺和妄想，一旦出現(xiàn)認(rèn)知功能減退則病情迅速進(jìn)展，數(shù)月甚至數(shù)周內(nèi)進(jìn)入癡呆（快速進(jìn)展性癡呆）括眼球震顫、震顫和共濟(jì)失調(diào)），以及運(yùn)動不能性緘默。完實(shí)驗(yàn)室檢查：①M(fèi)RI被認(rèn)為是診斷PrD最有價(jià)值的指標(biāo)，尤其是彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）。早期特征是皮層（“花邊征”）團(tuán)高信號（丘腦、尾狀核頭）。，且操作有傳染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重進(jìn)行。診斷/錐體外系癥狀；③視力癥狀；④小腦體征（共濟(jì)失調(diào)）；⑤運(yùn)動不織活檢。陣攣性癲癇等。治療阿糖腺苷、干擾素和金剛烷胺等已被試用,但收效甚微。臨床主要是。對于患者家屬的咨詢是十分必要的，尤其是基因攜帶者。伴抑伴有中重度如果患者不能口服藥物，可給予注射劑。藥物應(yīng)從低劑量開始，逐漸增加至最低有效劑量。需高度重視抗精神病藥物處方的必要性和性，并做好相應(yīng)的知情同意。施護(hù)理時(shí)才推薦給予治療。氯硝西泮、拉西泮治療肌陣攣