二級醫(yī)院疾病護理常規(guī)2022版

護理常規(guī)XX市人民醫(yī)院二級醫(yī)院疾病護理常規(guī)2022版 第一節(jié)患者住院護理常規(guī) 一、一般患者入院護理常規(guī) 二、急癥患者入院護理常規(guī) 三、患者出院護理常規(guī) 第二節(jié)分級護理常規(guī) 一、特級護理常規(guī) 二、一級護理常規(guī) 三、二級護理常規(guī) 四、三級護理常規(guī) 第三節(jié)癥狀護理常規(guī) 一、惡心、嘔吐護理常規(guī) 二、腹瀉護理常規(guī) 三、咳嗽、咳痰護理常規(guī) 四、呼吸困難護理常規(guī) 五、水腫護理常規(guī) 六、壓瘡護理常規(guī) 七、疼痛護理常規(guī) 八、顱內(nèi)高壓護理常規(guī) 九、高熱護理常規(guī) 十、驚厥護理常規(guī) 十一、咯血護理常規(guī) 十二、彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī) 十三、休克護理常規(guī) 十四、昏迷護理常規(guī) 第四節(jié)急危重癥護理常規(guī) 一、危重患者護理常規(guī) 二、心臟驟停的急救護理常規(guī) （一）心肺復蘇基本生命支持護理常規(guī)（二）心肺復蘇高級和延續(xù)生命支持護理常規(guī) 三、呼吸衰竭護理常規(guī) 四、急性心衰護理常規(guī) 五、急性腎衰竭護理常規(guī) 六、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）護理常規(guī) 七、腦出血護理常規(guī) 八、上消化道出血護理常規(guī) 第五節(jié)圍手術(shù)期護理常規(guī) 一、術(shù)前護理常規(guī) 二、術(shù)中護理常規(guī) 三、術(shù)后護理常規(guī)

第一節(jié)患者住院護理常規(guī)一、一般患者入院護理常規(guī)（一）病區(qū)接患者入院通知后，積極準備床單位及用物，做好新患者入院準備。（二）熱情迎接新患者，核對患者住院證和醫(yī)療本、農(nóng)合本、居民醫(yī)保等，介紹病區(qū)環(huán)境，測量體重，引導新患者到準備好的病床。（三）主班護士辦理入院登記，建立患者病歷，通知主管醫(yī)師接診新患者。護士準確填寫一覽表姓名牌、填寫床頭卡片及相關(guān)登記。（四）給予入院指導。向患者或家屬詳細介紹醫(yī)院住院指南，包括主管醫(yī)師、責任護士、護士長及聯(lián)系方式，病區(qū)環(huán)境、餐飲服務、作息時間、探視制度、陪護規(guī)定、住院安全事項、醫(yī)保用藥、用材須知等；并用“入院須知”書面指導，請患者或家屬詳細閱讀后簽名。（五）進行入院護理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等；并按要求填寫體溫單、入院患者護理評估單、護理記錄等。（六）給予新患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等；多余物品交待帶回家。（七）按醫(yī)囑落實患者正確的飲食和指導。（八）及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項醫(yī)療，觀察用藥后的反應。（九）運用護理程序，執(zhí)行分級護理制度，包括按要求巡視患者，仔細觀察病情變化，與患者進行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，明確護理問題，及時解決患者需要，落實各項基礎護理和危重患者護理，給予心理護理，做好住院期間全程健康指導和護理效果評價，并記錄。（十）發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)師。病情危重時，及時做好各項搶救準備。（十一）每日發(fā)放患者住院費用清單。二、急癥患者入院護理常規(guī)（一）病區(qū)接急癥患者入院通知后，立即準備床單位及所需急救用物，并通知主管醫(yī)師盡快到位接診。（二）醫(yī)護人員主動熱情迎接急癥入院患者，迅速安置急癥患者到病床，并與護送患者的醫(yī)務人員交接患者病情、正在輸注的藥物等治療，了解患者目前治療、護理及效果。危重患者的貴重物品交家屬妥善保管。（三）根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要，立即給予吸氧、建立靜脈輸液通路、心電監(jiān)護、采集各種標本等，協(xié)助床旁檢查。如是危重患者應做好急救準備，備必要的急救藥品和器材于床旁，遵醫(yī)囑及時準確用藥并協(xié)助醫(yī)師進行搶救。（四）盡快對患者進行入院護理評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、情緒反應等，詢問患者的主訴，了解目前的主要癥狀和體征，明確主要的護理問題，立即采取有效的護理措施，并按要求書寫體溫單、入院患者護理評估單、護理記錄等。（五）主班護士辦理入院手續(xù)，住院證和病歷首頁并置于對應的病歷夾中，核對患者醫(yī)療保險診療手冊或農(nóng)村合作醫(yī)療手冊，準確填寫一覽表姓名牌、床頭卡片及相關(guān)登記。（六）給予入院指導。向患者或家屬詳細介紹住院指南，包括主管醫(yī)師、責任護士、護士長及聯(lián)系方式，病室環(huán)境、餐飲服務、休息時間、探視制度、陪護規(guī)定、住院安全事項、醫(yī)保用藥、用材須知等，并用“入院須知”書面指導，請患者或家屬詳細閱讀后簽名。（七）患者病情穩(wěn)定后，給予患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等，多余物品交待家屬帶離醫(yī)院。（八）按醫(yī)囑給予患者正確的飲食和指導。（九）及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療，觀察用服藥后的反應。（十）運用護理程序，執(zhí)行分級護理制度，包括按要求巡視患者，仔細觀察病情變化，及時報告醫(yī)師；與患者進行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，明確護理問題；及時解決患者的需要，落實各項基礎護理和危重患者護理；減輕患者的心理壓力和緩解緊張情緒，做好住院期間特殊檢查、治療、手術(shù)階段的健康指導和護理效果評價并記錄。（十一）每日發(fā)放患者住院費用清單。（十二）可疑傳染病例，應按隔離原則進行處理。三、患者出院護理常規(guī)（一）主班護士接到患者的出院醫(yī)囑后，通知責任護士告知患者出院日期及辦理有關(guān)出院的手續(xù)。（二）注銷各種治療護理卡，將出院帶藥交給患者、疾病診斷證明蓋章后交患者。（三）按出院病歷的順序要求整理病歷，病區(qū)質(zhì)控員進行病歷終末質(zhì)量控制，并在病歷首頁上簽全名。（四）出院前，向患者或家屬進行出院健康指導，包括病情觀察、用藥、飲食、活動、家庭康復訓練、復診時間、自我照顧指導等。（五）協(xié)助患者整理物品，收回醫(yī)院用物，誠懇征求患者意見和建議，熱情護送患者出院。（六）按要求進行床單位終末料理和消毒。（七）對于病情不允許出院或家屬自動要求出院的要求，應予以耐心解釋、勸阻和說服，如說服無效，應請患者或符合法定要求的代理家屬在病歷中簽名后方可出院。對于病情許可且醫(yī)囑可以出院而不愿出院的患者，應進行說服，如說服無效，應通知家屬或患者所在單位辦理患者出院手續(xù)并接患者出院或與醫(yī)務科聯(lián)系且在征得家屬或單位同意后將出院患者護送回家。（八）做好患者的病情觀察和電話回訪工作。第二節(jié)分級護理常規(guī)一、特級護理常規(guī)（一）對病情危急、隨時需要搶救、各種復雜及新大型手術(shù)、各種嚴重損傷和監(jiān)護室的患者應給予特級護理。（二）設專人晝夜看護，嚴密觀察病情變化；急救藥品、器材準備齊全，隨時準備搶救。（三）設立特別護理記錄，及時、準確記錄患者生命體征及出入量，以保持水電解質(zhì)平衡，并嚴格交接班。（四）制定護理計劃，適時提出護理問題，認真落實各項護理措施，及時進行效果評價。（五）保持患者衣、被及床單位整潔，做好口腔、頭發(fā)和皮膚護理；保持各導管通暢；按時翻身，進行預防壓瘡護理，防止并發(fā)癥。（六）向患者提供合適的飲食，以保證足夠的營養(yǎng)。（七）保持肢體功能位置，防止足下垂或其他體位性神經(jīng)損傷。（八）及時進行心理護理，了解患者心理狀況，適時進行健康教育。（九）嚴格執(zhí)行隔離消毒制度、防止院內(nèi)感染。二、一級護理常規(guī)（一）對危重、病危、各種大手術(shù)后、生活不能自理、各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎衰竭、體克、癱瘓、驚厥、早產(chǎn)、晚期癌癥等患者應給予一級護理。（二）患者應絕對臥床休息。護士提供患者生活上的各種需要，應做到飯、水、便器、藥物、治療五到床頭。（三）嚴格觀察病情。按要求測量生命體征，根據(jù)病情制訂護理計劃，提出護理問題，落實各項有效護理措施。觀察用藥的效果及反應，按規(guī)定做好各項護理記錄。（四）按要求及時巡視患者，與患者進行有效溝通，向患者實施心理護理及健康教育。（五）落實各項生活護理。隨時保持患者衣被及床單位整潔，保持各導管暢通。（六）協(xié)助并指導患者按時翻身，根據(jù)病情進行預防壓瘡護理。（七）協(xié)助并指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。（八）根據(jù)病情協(xié)助患者進行功能鍛煉，并設床欄以防止墜床。（九）做好消毒隔離工作，預防院內(nèi)交叉感染。三、二級護理常規(guī)（一）對患者病重期急癥狀消失、特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及生活不能自理、年老體弱或慢性病、不宜過多活動者、一般手術(shù)后或輕型子癇等患者給予二級護理。（二）指導患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上活動或室內(nèi)適當活動。（三）協(xié)助并指導患者參與各項生活護理，保持皮膚、口腔、衣被等清潔，防止并發(fā)癥。（四）按要求及時巡視患者，注意觀察病情變化、特殊治療用藥后的反應和效果，做好各項護理記錄。（五）協(xié)助并指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。（六）做好心理護理及健康教育，與患者進行有效的溝通。四、三級護理常規(guī)（一）輕癥患者、一切慢性病、擇期手術(shù)前、檢查準備階段、正常妊娠、各種疾病及手術(shù)后恢復期或等待出院、可下床活動、生活能自理等患者應給予三級護理。（二）指導患者進行自我生活護理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，防止并發(fā)癥。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)集體活動。（三）注意觀察病情，按要求巡視患者，了解用藥反應，掌握患者心理狀態(tài)及生活所需。（四）指導患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。（五）做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效的溝通。第三節(jié)癥狀護理常規(guī)一、惡心、嘔吐護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)【護理評估】（一）評估嘔吐的時間、性質(zhì)、嘔吐物的性狀和量，以往有無同樣發(fā)作史，與進食、飲酒、藥物或毒物、精神因素等的關(guān)系。（二）觀察有無腹痛、腹瀉或便秘、頭痛、眩暈等伴隨癥狀。（三）評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。（四）對于頻繁、劇烈嘔吐者，評估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀。【護理措施】（一）患者嘔吐時，給予身體支持和心理安撫。對于意識清醒者，扶住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對于意識障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。（二）觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時采集標本送檢。（三）患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。（四）頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染床鋪衣被。（五）針對引起嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍π宰o理。妊娠嘔吐者，鼓勵孕婦少食多餐；精神因素或條件反射引起嘔吐者，應盡量避免引起嘔吐因素。嘔吐較輕者，可進食清淡食物，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食物。二、腹瀉護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）對于急性腹瀉者，注意流行病學調(diào)查評估，簽別是否為病毒性腸炎、急性細菌痢疾、細菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂、副霍亂等。對于慢性腹瀉者，詢問既往史、診斷及治療經(jīng)過。（二）詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長期應用抗生素或糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。（三）評估每天排便次數(shù)、量及性狀。（四）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評估患者有無發(fā)熱、脫水、營養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。【護理措施】（一）確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進行報告及隔離。（二）鼓勵口服補充營養(yǎng)和水分。飲食宜清談、易消化、無刺激性。嚴重腹瀉者應暫時禁食。（三）便后及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過多者，可涂蓖麻油保護肛門周圍的皮膚。（四）保持床單清潔、干燥。（五）及時、準確采集大便標本。三、咳嗽、咳痰護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)【護理評估】（一）評估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀和量。（二）詢問患者既往健康狀況，評估有無長期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入史。（三）評估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。（四）觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況?！咀o理措施】（一）咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。（二）無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每日飲水量>1500ml，適當增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。（三）對于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。（四）及時采集痰標本送檢。四、呼吸困難護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）仔細觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。（二）評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。（三）對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼【護理措施】（一）患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。（二）遵醫(yī)囑給予吸氧。（三）給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化飲食。（四）對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。（五）保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準備。五、水腫護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。（二）評估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。（三）評估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動、體位等的關(guān)系。（四）測量患者的生命體征、體重、腹圍等。（五）觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等?！咀o理措施】（一）給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產(chǎn)氣食物。營養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵攝入高蛋白、豐富維生素的食物。（二）限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為<5g/d；重度水腫者，限制為<1g/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即<2g/d。心源性水腫者，應限制水分的攝入，一般患者攝入量為15—20L/d，夏季可增加至2—3L/d。（三）輕度水腫患者應適當限制活動，重度水腫者應臥床休息。（四）注意更換體位，避免局部長期受壓。必要使用氣墊床，并給以適當按摩，避免皮膚破潰。（五）保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性強的衣服。（六）保持皮膚、粘膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會陰等部位的清潔。（七）水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫病有呼吸困難者，給予氧氣吸入。六、壓瘡護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）評估患者有無長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動受限、感覺障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。（二）觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。（三）評估患者壓瘡預防措施的應用情況，如更換體位、使用氣墊等。（四）根據(jù)壓瘡的分期，科學評估壓瘡的病變程度。【護理措施】（一）改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。（二）避免局部長時間受壓（1）對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應睡氣墊床，以緩解局部壓力。（2）定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突出處長時間受壓。（3）促進局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。（三）避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激（1）保護床單位平整、干燥、無屑。（2）翻身時，動作應輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生磨擦力和剪切力。（3）及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。（四）根據(jù)壓瘡的分期給予護理（1）Ⅰ期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。（2）Ⅱ期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓。（3）Ⅲ期，以清除壞死組織，促進組織生長為主。（4）Ⅳ期，護理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保護瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。七、疼痛護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)【護理評估】（一）評估疼痛的部位、發(fā)作的特點、性質(zhì)與強度、有無牽涉痛等。（二）了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。（三）觀察疼痛時有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。（四）監(jiān)測生命體征。（五）詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟病史等。（六）檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。評估腹痛者腹部有無包塊、壓痛、反跳痛；有無機體活動受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。（七）評估患者精神心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。【護理措施】（一）保護病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。（二）積極做好心理疏導，指導患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。（三）給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應評估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治療目的、操作過程及配合要求等，提高患者對疼痛的耐受力，增強患者的安全感。（四）遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及進評估疼痛緩解的程度。八、顱內(nèi)高壓護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）評估患者的生命體征，包括體溫、脈博、呼吸、血壓、瞳孔、神志及尿量。（二）仔細觀察有無并頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。（三）觀察是否有腦疝的形成,如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等。【護理措施】（一）絕對臥床休息，宜抬高15～30°，頭偏向一側(cè)。（二）吸氧。（三）保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背，避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。必要時做好氣管切開的準備。（四）遵醫(yī)囑應用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應用脫水劑時，靜脈輸注速度應按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。（五）保持大便通暢。（六）高熱按高熱護理常規(guī)。九、高熱護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、出血點、麻診、瘀斑、黃染等。（二）評估患者意識狀態(tài)。（三）評估患者皮膚的溫度、濕度及彈性。【護理措施】（一）疑似傳染病時，先行一般隔離，確診后按傳染病隔離要求隔離。（二）患者絕對臥床休息。對于煩燥不安、神志不清、譫妄、驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時使用約束帶。（三）給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵患者多飲水，出汗多時注意補充含鹽飲料。（四）對體溫在39℃以上者，可實行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋，或采用32～36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓虿捎美潲}水灌腸。如患者出現(xiàn)顫抖，應停止降溫。（五）經(jīng)物理隆溫無效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對原因不明的高熱，慎用藥物降溫。對年老、體弱及嬰幼兒應注意藥物劑量。（六）高熱期間，監(jiān)測體溫、脈博、呼吸、血壓每4小時1次，必要時隨時測量。物理隆溫后半小時，及時測量體溫并記錄。（七）保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服。體溫驟降時，應給予保暖，避免直接吹風，防止著涼。（八）保護口腔和皮膚清潔。（九）及時采集各種標本。十、驚厥護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】（一）詢問患者過去有無類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的腦部疾病或全身性疾病。（二）評估患者驚厥類型、持續(xù)時間和發(fā)作頻率。（三）評估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識狀態(tài)的變化。（四）觀察患者有無黃疸、皮疹、脫水等。（五）評估驚厥有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴大、舌咬傷、劇烈頭痛等。【護理措施】（一）病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護理，以免誘發(fā)驚厥。（二）驚厥發(fā)作時患者宜解開衣領(lǐng)，取平臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。（三）對有驚厥發(fā)作史的患者應設床欄，必要時給予約束。驚厥發(fā)作時，切勿用力牽拉或按壓患者肢體。（四）抽搐嚴重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時，及時給予吸痰。隨時做好氣管插管或切開等急救準備。（五）遵醫(yī)囑及時給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。十一、咯血護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。（二）仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。（三）評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚粘膜出血、黃疸、貧血等。（四）評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。（五）觀察再咯血征象及窒息的先兆,如胸悶、氣促，呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。【護理措施】（一）患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。（二）患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。（三）大咯血時禁食。咯血停止后，可給予溫熱的流質(zhì)或半流質(zhì)，避免進食刺激性強和粗糙的食物。（四）及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)師，作好搶救準備。（五）大咯血的護理①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮，恐懼心理。②發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位,輕拍背部,或抬起患者下半身呈倒立位,使軀體與床面呈45°,托起頭部向背側(cè)稍屈曲,撬開牙關(guān),清除口腔內(nèi)血塊,輕拍背部,以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。（六）咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。十二、彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）評估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的基礎疾病.（二）評估出血傾向、如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、粘膜、傷口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。（三）評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷，少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。（四）評估微血栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進而壞死，脫落；深部器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓等綜合征等。（五）評估微血管性溶血表現(xiàn)，如呈進行性貧血。【護理措施】（一）患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。（二）給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時，應禁食；昏迷患者給予鼻飼。（三）做好口腔、皮膚護理。（四）有廣泛出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時間；鼻出血時，可用0.1%鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。（五）應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。（六）備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。十三、休克護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】（一）嚴密觀察患者的生命體征、神志等變化。（二）評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、是否有出血點，瘀斑、口唇、甲床有無發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。（三）評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。（四）對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化。【護理措施】（一）患者取中凹位，頭部和下肢適當抬高30°與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，改善呼吸，促進末稍循環(huán)。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。（二）保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時，水溫不應超過50℃，防止燙作。（三）吸氧，保護呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷舌頭；及時吸痰、拍背，預防吸入性肺炎。（四）保持靜脈輸液通路通暢，必要時建立兩條通路。（五）用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。十四、昏迷護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】（一）詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病，腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。（二）評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。（三）檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。（四）檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。（五）檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。（六）觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。【護理措施】（一）患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。（二）病床使用床欄，對于躁動不安、 譫妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于兩齒之間，防舌咬傷；對于舌后墜者，應用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。（三）保持床單平整、清潔、干燥，每2小時1次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。（四）對于眼瞼不能閉合著，涂四環(huán)素眼膏，每日2-3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。（五）口腔護理3次/日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。（六）保護大小便通暢。對于留置導尿管者，用碘伏棉球消毒尿道口2次/日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。（七）記錄24小時出入水量，做好床頭交接。（八）配備搶救藥品和器械。第四節(jié)急危重癥護理常規(guī)一、危重患者護理常規(guī)危重患者病情重而復雜、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險，護士應全面、仔細、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。危重患者身體極度衰弱，抵抗力低，治療措施多，易引起合并癥，護士應加強各方面的護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，促進早日康復。必要時設專人護理，并于護理記錄單上詳細記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過、護理措施，以供醫(yī)護人員進一步診療、護理時作參考。【危重患者常見的護理診斷】1、有誤吸的危險：與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：與機體分解代謝增強、攝入量減少有關(guān)。4、自理缺陷：與患者體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5、有受傷的危險：與意識障礙有關(guān)。6、尿潴留：與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7、完全性尿失禁：與意識障礙有關(guān)。8、便秘：與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9、大便失禁：與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損有關(guān)。10、焦慮：與面臨疾病威脅有關(guān)。【護理措施】1、根據(jù)患者病情執(zhí)行分級護理制度，安置患者適宜臥位。2、嚴密觀察病情變化，做好搶救準備：護士須密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。3、保持呼吸道通暢：清醒患者應鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者應使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。4、加強臨床護理，落實生活護理，做到“三短九潔”⑴眼睛護理：對眼瞼不能自行閉合者應注意眼睛護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。⑵口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，應做好口腔護理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。⑶皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。5、肢體被動鍛練：病情平穩(wěn)時，應盡早協(xié)助患者進行被動肢體運動，每天2～3次，輪流將患者的肢體進行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。6、補充營養(yǎng)和水分：協(xié)助自理缺陷的患者進食，對不能進食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的患者，應注意補充足夠的水分。7、維持排泄功能：協(xié)助患者大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下進行導尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護理常規(guī)。8、保持各類導管通暢：應注意妥善固定、安全放置各種引流管，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢。同時應注意嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。9、確?；颊甙踩簩ψd妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全。10、心理護理：危重患者常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的患者常常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的患者，常常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救患者生命的同時，護理人員還須做好心理護理。二、心臟驟停的急救護理常規(guī)（一）心肺復蘇基本生命支持護理常規(guī)按級別護理常規(guī)【護理評估】⑴迅速判斷患者意識呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。⑵判斷呼吸看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。⑶判斷患者頸動脈搏動術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】⑴一旦確診心臟驟停，應立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術(shù)（CPR）。⑵緊急實施徒手心肺復蘇術(shù)，建立呼吸通道1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道。3）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。4）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人不小于5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。5）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：=1\*GB3①能摸到大動脈搏動，收縮壓在8Kpa（60mmHg）以上；=2\*GB3②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；=3\*GB3③散大的瞳孔縮?。?4\*GB3④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；=5\*GB3⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；=6\*GB3⑥可以排尿；=7\*GB3⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項指標，說明有效，應繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機輔助呼吸。⑶迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。⑷進行心電監(jiān)護。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應盡快進行電除顫術(shù)【健康指導】=1\*GB2⑴安撫患者，確保患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。⑵與家屬溝通，獲得理解和支持。（二）心肺復蘇高級和延續(xù)生命支持護理常規(guī)按級別護理常規(guī)【護理評估】⑴嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變化。⑵評估患者的皮膚是否完好。⑶準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。⑷評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】⑴進行連續(xù)心電監(jiān)護，每15—30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。⑵繼續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)和使用呼吸機者，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。⑶保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規(guī)護理。⑷高熱者按高熱護理常規(guī)。⑸保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。⑹記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。⑺做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項記錄。⑻備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發(fā)的搶救。【健康指導】⑴安撫和鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑵與家屬溝通，取得家屬理解與配合。三、呼吸衰竭護理常規(guī)按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾按病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】（一）評估患者既往基礎疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。（二）評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。（三）觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。（四）評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。（五）評估患者的心理狀態(tài)及社會支持情況?！咀o理措施】（一）患者絕對臥床休息，嚴格控制陪護和探視，充分保證患者休息。（二）能進食者，鼓勵進食高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。（三）保持呼吸道通暢1.鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。2.危重患者每2~3小時翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使用機械通氣者，按相應護理常規(guī)護理。3.神志清醒者可行霧化吸入，2—3次/日，每次10—20分鐘。（四）合理吸氧。根據(jù)血氣分析和臨床情況而定。二型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧。（五）嚴密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告和處理，做好特護記錄。（六）遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用。使用呼吸興奮劑時，必須保持呼吸道通暢；對煩躁不安、失眠者，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。（七）做好皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生。（八）給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒?！窘】抵笇А浚ㄒ唬┲笇Щ颊吒故胶涂s唇式呼吸訓練及家庭氧療，改善通氣。（二）注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預防和治療上呼吸道感染。（三）鼓勵患者根據(jù)病情適當活動。（四）鼓勵家屬多給予關(guān)心和照顧。四、急性心衰護理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】（一）評估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。（二）監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部啰音等。（三）觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入水量是否平衡等。（四）評估患者缺氧的程度，如有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。（五）評估患者對疾病的認知度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o理措施】（一）協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊急情況下可行四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。（二）急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。（三）給予高流量氧氣吸入。在濕化瓶內(nèi)加入30%~50%乙醇抗泡沫劑，保證足夠的血氧分壓。（四）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿藥、氨茶堿等，嚴格控制輸液速度。（五）持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等，準確記錄出入量。（六）給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。【健康指導】（一）針對患者可能發(fā)生心力衰竭的原因，給予針對性的的預防指導。（二）指導患者在藥物治療的過程中，如有頭痛、惡心、出汗等應及時報告醫(yī)護人員。（三）囑咐患者遵醫(yī)囑服藥，定期復查。五、急性腎衰竭護理常規(guī)按泌尿系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】（一）了解患者有無心、肺、肝、腎嚴重疾病，有無感染以及使用對腎有損害的藥物等誘因。（二）評估患者體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，判斷急性腎衰竭程度等。（三）評估患者的心理狀況，有無焦慮、恐懼等情緒?！咀o理措施】（一）患者應臥床休息，協(xié)助生活護理。（二）給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對于高分解代謝或透析患者可適當放寬蛋白質(zhì)入量，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。對于不能口服補充營養(yǎng)的患者，可采用鼻飼和胃腸外營養(yǎng)療法。血鉀升高者，嚴格限制含鉀藥物和食物的攝入。（三）迅速糾正一切可逆的病因，停用影響腎臟血流灌注的藥物和（或）腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、某些第一代頭孢菌素、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑等。（四）密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化。評估患者有無定向力障礙、抽搐等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡等。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心力衰竭等立即做好緊急透析治療等準備。（五）準確記錄24小時出入水量，維持體液平衡。少尿期應按“尿出為入”的原則補充入液量，而多尿期入水量比出量少500~1000ml。（六）遵醫(yī)囑執(zhí)行，注意觀察藥物的療效和不良反應。（七）做好心理護理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒。【健康指導】（一）積極治療原發(fā)病，及時去除導致急性腎衰竭的危險因素，避免應用影響腎血流灌注和腎毒性藥物。（二）指導患者觀察尿量，如果發(fā)現(xiàn)24小時尿量少于400ml。應赴醫(yī)院就診。（三）定期門診復查腎功能。六、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）護理常規(guī)按內(nèi)分泌疾病一般護理及糖尿病護理常規(guī)。【護理評估】（一）了解患者以往有無糖尿病及其類型，有無糖尿病癥狀加重的表現(xiàn)。（二）了解患者有無感染、胰島素中斷或不適當增減、飲食不當、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘發(fā)因素。（三）評估體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、面色、末梢溫度及尿量，特別注意呼吸頻率、深度及有無爛蘋果味。（四）了解血糖、血酮等檢測結(jié)果。（五）了解患者及家屬對疾病的認識及心理反應。【護理措施】（一）給予患者絕對臥床休息，注意保暖。（二）患者清醒，可給予含脂肪低、含糖低的食物，鼓勵飲水。（三）迅速建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑快速補充血容量，確保胰島素及時輸入，糾正水、電解質(zhì)紊亂和調(diào)節(jié)酸堿平衡。輸液時應根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能情況，酌情調(diào)整補液的成分及速度，避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。（四）給予氧氣吸入。（五）密切觀察病情變化，有條件者給予心電監(jiān)護。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量等，準確記錄出入水量。（六）根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。一般在無心力衰竭時應先快后慢，用生理鹽水改善血容量，輸膠體溶液糾正休克。（七）遵醫(yī)囑測量血糖、血酮及生化檢測，及時報告醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑。（八）昏迷者按昏迷護理常規(guī)。（九）高熱者按高熱護理常規(guī)?！窘】抵笇А浚ㄒ唬┲笇Щ颊哒_使用胰島素，避免隨意停用或突然減量。（二）避免受涼、精神創(chuàng)傷及過度勞累，積極治療各種感染。（三）交待患者當口渴、多飲、多尿等癥狀加重伴有惡心、嘔吐時，立即就診。七、腦出血護理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】（一）評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。（二）評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。（三）了解實驗室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。（四）評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)。【護理措施】（一）急性期絕對臥床休息2~3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。（二）給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。（三）根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時內(nèi)尿量＜200ml應慎用或停用。（四）嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。（五）保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。（六）對于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準備。（七）保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。（八）給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療?！窘】抵笇А浚ㄒ唬﹫猿值望}、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。（二）遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。（三）指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。八、上消化道出血護理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】（一）詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。（二）評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的、部位及時間。（三）評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失調(diào)性周圍循環(huán)衰竭。（四）了解患者的飲食習慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應?！咀o理措施】（一）患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。（二）活動性出血期間禁食。（三）給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黒糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。（四）積極做好有關(guān)搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。（五）遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。（六）給予口腔護理，保持口腔清潔。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。（七）安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！窘】抵笇А浚ㄒ唬┫蚧颊咧v解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預防復發(fā)。（二）指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。（三）指導患者和家屬觀察嘔血和黒糞的量、性狀、次數(shù)、掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫(yī)。第五節(jié)圍手術(shù)期護理常規(guī)一、術(shù)前護理常規(guī)【護理評估】（一）評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。（二）評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。（三）了解女性患者是否在月經(jīng)期