普外科病例分析題庫-外科題庫

普外科病例分析題庫——外科題庫

病例摘要：一位69歲的男性患者，近3年來反復(fù)出現(xiàn)右上腹絞痛，進(jìn)食油膩食物后癥狀加重，無發(fā)熱和黃疸。6年前，他因膽囊結(jié)石和膽囊炎接受了膽囊造瘺術(shù)，并在3個(gè)月后切除了膽囊，術(shù)后癥狀消失。近2年來，腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)和發(fā)熱，但沒有黃疸。半年前，他出現(xiàn)了右上腹絞痛，輕度皮膚黃染和尿色加深，輸液治療后緩解。一天前，他突然感到右上腹絞痛，伴有寒戰(zhàn)和高燒，體溫達(dá)到39℃，皮膚和鞏膜出現(xiàn)黃染，于是前往急診就診。他沒有心臟、肝臟、腎臟疾病，也沒有肝炎或結(jié)核病史。查體顯示，患者體溫為39℃，脈搏為88次/分，收縮壓為100/70mmHg。他神志清晰，皮膚和鞏膜黃染，腹部平坦，右肋下和上腹部旁邊有手術(shù)瘢痕，未見腸型和蠕動(dòng)波，右上腹有壓痛，但沒有肌肉緊張或反跳痛，也沒有觸及到腫物或肝脾腫大，腸鳴音正常，膽紅素為30umol/L，直接膽紅素為14.90umol/L，其他肝功能和電解質(zhì)都在正常范圍內(nèi)，血紅蛋白為150g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為29.7×109/L，血小板計(jì)數(shù)為246×109/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：1.膽總管結(jié)石2分；2．并發(fā)：化膿性膽管炎1分，梗阻性黃疸1分。(二)診斷依據(jù)：1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2分；2.DBIL(直膽)及WBC升高1分；3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史1分。二、鑒別診斷(5分)：1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻3分；2.膽道下端腫瘤2分。三、進(jìn)一步檢查(4分)：1.B超、CT2分；2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC2分。四、治療原則(3分)：1.抗感染措施1分；2.急診開腹探查，總膽管探查，引流2分。備注：B超檢查顯示肝大小和形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)徑為0.7cm，膽總管內(nèi)徑為2.1cm，壁增厚，在其下端可探及一顆大小為1.6×1.2cm的結(jié)石。病例摘要：一位30歲的男性患者因腹痛4小時(shí)前往急診就診。他在5小時(shí)前進(jìn)食過量并飲酒，感到上腹部不適，4小時(shí)前突然出現(xiàn)劍突下劇痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物多次。3小時(shí)前，腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因?yàn)樘弁炊芙^按壓腹部，煩躁不安，并出現(xiàn)了冷汗。急診查體顯示腹部平坦，肌肉緊張廣泛，劍突下和右中、下腹部有明顯的壓痛，劍突下最為明顯，腸鳴音偶爾可聞。為了進(jìn)一步診治，他被送往急診留院觀察。他之前有8年間斷的上腹痛，在饑餓時(shí)疼痛會(huì)加重，但沒有接受過系統(tǒng)治療。查體：患者體溫為37.6℃，脈率為104次/分，呼吸頻率為24次/分，血壓為90/60mmHg。患者表現(xiàn)出急性疼痛和不安，但心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，腹部平坦，醫(yī)學(xué)全在.線提供你們.med126.你們.未見胃腸型及蠕動(dòng)波，但腹肌緊張，劍突下區(qū)域和右側(cè)中下腹部有壓痛，反跳痛明顯，其中劍突下最顯著，肝、脾未觸及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶爾聽到，直腸指檢未發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查：急查血WBC為11×109/L，Hb為140g/L；血淀粉酶為96u（對(duì)照32u）。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）4分（二）診斷依據(jù)1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2分2.十二指腸潰瘍病史2分二、鑒別診斷（5分）1.膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作2分2.急性胰腺炎1分3.急性胃腸炎1分4.急性闌尾炎1分三、進(jìn)一步檢查（4分）1.立位腹部平片2分2.B超檢查1分3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定1分四、治療原則（3分）1.禁食、胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備1分2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)2分備注：編號(hào)：3病例摘要：一名25歲男性因腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴音，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：患者表現(xiàn)出急性疾病的病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹部膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視顯示多個(gè)液平面。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性腸梗阻（機(jī)械性、粘連性、低位）4分（二）診斷依據(jù)1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)1分2.腹脹、嘔吐；停止排便與排氣1分3.有腹部手術(shù)史1分4.腹透有多個(gè)液平面1分二、鑒別診斷（5分）1.急性胃腸炎：有腹痛、嘔吐、腹脹，但無腹瀉2分2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿(-)等1分2.抗生素治療1分3.手術(shù)治療1分病例摘要：一名50歲男性患者突然出現(xiàn)劇烈上腹痛，伴隨腹脹、惡心、嘔吐一天。患者沒有明顯的誘因，最初感覺到劍突下偏右的發(fā)作性脹痛，但腹痛很快波及到全腹部并轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射?；颊哌€伴有惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物?；颊咴诎l(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安、憋氣，伴體溫升高遂來急診?；颊呷昵安轶w時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，但從未出現(xiàn)癥狀，未接受治療。患者既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體發(fā)現(xiàn)患者體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分?；颊咛幱诩辈∪轄顟B(tài)，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查顯示Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211?/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30?mol/L,DBIL12?mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片顯示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超檢查顯示肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。診斷及診斷依據(jù)：經(jīng)過檢查，患者被診斷為急性彌漫性腹膜炎和急性胰腺炎，診斷依據(jù)包括急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒等癥狀，全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征，WBC升高，血鈣下降，以及影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片等。鑒別診斷：鑒別診斷包括消化道穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻等。進(jìn)一步檢查：進(jìn)一步檢查包括血尿淀粉酶、腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定，腹部CT等。治療原則：治療原則包括禁食，胃腸減壓，抗生素治療，輸液，糾正脫水及酸中毒，手術(shù)治療等。病例摘要：女性，39歲，出現(xiàn)煩燥不安、畏熱、消瘦癥狀已有2個(gè)月?；颊咭蚬ぷ骶o張，情緒不穩(wěn)定，常與人爭(zhēng)吵，睡眠不好，飯量增加，體重下降，成形大便每日增為2次，月經(jīng)量減少。查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕度腫大，眼球略突出，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，治療原則為內(nèi)科藥物治療，必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)。男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)出現(xiàn)口渴、心悸、煩燥等癥狀?；颊弑惑H踢中左季肋部，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，臥床休息和局部固定后疼痛有所緩解，但左上腹仍有疼痛和惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)，全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴煩燥。查體發(fā)現(xiàn)左季肋部皮下瘀斑，左上腹有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音可聞，弱?；?yàn)發(fā)現(xiàn)貧血和白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高。應(yīng)進(jìn)一步檢查頸部B超、同位素掃描、T3、T4、TSH測(cè)定和131碘攝取率。病例摘要：一名35歲男性患者，在騎摩托車撞車后出現(xiàn)右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)?；颊邎?bào)告上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并感覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為主?；颊哌€報(bào)告2小時(shí)來有口渴、心悸和輕度煩燥不安。查體顯示患者有T38℃、P102次/分和BP100/70mmHg。患者感覺清醒，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹部略微脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最為顯著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更為明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)?；?yàn)結(jié)果顯示Hb92g/L，WBC12×109/L。腹部平片未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，但可見小腸液平面。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：閉合性腹部損傷，肝破裂4分(二)診斷依據(jù)：1.右上腹暴力撞擊史1分2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射1分3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音1分4.血紅蛋白偏低1分二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷2分2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分3.肋骨骨折1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超探測(cè)肝膈面及小腸間隙1分2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁2分3.胸片1分四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血1分2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔2分備注：B超顯示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。編號(hào)：8病例摘要：一位22歲的女性在12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)后開始出現(xiàn)腹痛和腹脹，逐漸加重并入院。查體顯示體溫為37.6℃，心率為82次/分，血壓為120/80mmHg。神志清醒，頭頸心肺未見異常，腹部稍有脹感，腹式呼吸減弱，臍周有挫傷痕跡，全腹有壓痛，以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清?；?yàn)顯示血紅蛋白為120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11×109/L。腹部平片未發(fā)現(xiàn)明顯游離氣體，B超顯示腸間隙增寬，腹腔穿刺有少量淡黃色液體。評(píng)分要點(diǎn)：一、診斷及診斷依據(jù)(8分)1.診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)4分診斷依據(jù)：1.腹中部直接受力外傷史1分2.腹痛，腹脹逐漸加重1分3.有腹膜刺激體征1分4.穿刺液不除外腸液1分二、鑒別診斷(5分)1.其他空腔臟器破裂2分2.單純腹壁損傷2分3.肝損傷1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.重復(fù)腹腔穿刺2分2.腹腔灌洗檢查2分四、治療原則(3分)1.開腹探查2分2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)1分備注：編號(hào)：9病例摘要：一位26歲的已婚女性出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱和嘔吐20小時(shí)，于2021年3月12日入院。在入院前24小時(shí)，她在路邊餐館吃飯后出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心。她自行服用654-2等對(duì)癥治療，但未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血。體溫在37-38.5℃之間。她前往急診，檢查便常規(guī)陰性，按照“急性胃腸炎”予以顛茄、黃連素等治療。晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉。夜里再次前往就診，血象檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為21×109/L，緊急收入院?；颊呒韧w健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2021.2.25。病例摘要：一位45歲的男性病人，出現(xiàn)黑便三周，嘔血一天的癥狀。三周前，他開始感覺上腹不適，偶爾噯氣和反酸，口服甲氰咪胍后有所改善，但發(fā)現(xiàn)大便顏色變黑，次數(shù)與之前大致相同，1-2次/天，形態(tài)未變，未引起注意。一天前，他吃了辣椒和烤饅頭后，感到上腹不適、惡心，并感到便意，排出大約600ml的柏油便，并嘔出約500ml的鮮血，當(dāng)即暈倒，家人緊急送他到醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)他的血紅蛋白值為48g/L，被收入院。自發(fā)病以來，他感到乏力，睡眠和體重大致正常，沒有發(fā)熱。他在70年代在農(nóng)村插隊(duì)，1979年發(fā)現(xiàn)他是HbsAg陽性，有21年的“胃潰瘍”史，經(jīng)常使用制酸劑。他否認(rèn)有高血壓、心臟病史、結(jié)核病史或藥物過敏史。查體：體溫為37℃，脈搏120次/分，血壓為90/70mmHg，病容嚴(yán)重，皮膚蒼白，沒有出血點(diǎn)，面頰可見兩個(gè)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可能有黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聽到雜音，肺部無異常，腹部飽滿，沒有腹壁靜脈曲張，全腹沒有壓痛或肌肉緊張，肝臟未觸及，脾肋下10cm，過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界在第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：血紅蛋白值為162g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為24.6×109/L，中性分葉為86%，桿狀為8%。尿常規(guī)為陰性，大便常規(guī)為稀水樣便，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3~5/高倍視野，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為0~2/高倍視野，肝功能正常。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性闌尾炎3分（化膿性)1分(二)診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛1.5分2.右下腹固定壓痛、反跳痛1.5分3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高1分二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢2分2.尿路結(jié)石感染2分3.急性盆腔炎1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2分2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)2分四、治療原則(3分)1.抗感染治療1分2.開腹探查、闌尾切除術(shù)2分備注：編號(hào)：102.肝功能檢查，肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物檢查1分3.磁共振膽道造影(MRCP)1分四、治療原則(3分)1.肝膽管引流術(shù)及膽道支架置入1分2.肝門切除術(shù)或肝移植1分3.術(shù)前準(zhǔn)備，如營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂1分病例摘要：一名30歲男性因腹痛4小時(shí)急診入院。他在5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感到上腹部不適，4小時(shí)前突然出現(xiàn)劇痛，并伴隨惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。急診查體發(fā)現(xiàn)腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞。輔助檢查發(fā)現(xiàn)急查血WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)，診斷依據(jù)包括突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征和十二指腸潰瘍病史。鑒別診斷包括膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作、急性胰腺炎、急性胃腸炎和急性闌尾炎。進(jìn)一步檢查包括立位腹部平片、B超檢查和重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定。治療原則為禁食、胃腸減壓和作好術(shù)前準(zhǔn)備，以及開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)。病例摘要：一名25歲男性因腹痛2天急診入院。他于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。急診查體發(fā)現(xiàn)急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。該患者可能患有急性闌尾炎，但也需要排除其他可能性的鑒別診斷，如膽囊炎、急性胰腺炎和急性胃腸炎等。進(jìn)一步檢查包括立位腹部平片、B超檢查和重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定。治療原則為禁食，胃腸減壓和作好術(shù)前準(zhǔn)備，以及開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)。急性胰腺炎4分(二)診斷依據(jù)1.突發(fā)性上腹劇烈疼痛，向后背放射，伴嘔吐1分2.腹部肌緊張、壓痛及反跳痛1分3.血常規(guī)異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血紅蛋白下降1分4.腹部CT檢查顯示胰腺形態(tài)失常、明顯腫大、胰周液性暗區(qū)1分二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎：有腹痛、惡心、嘔吐，但無向后背放射的疼痛2分2.膽道結(jié)石：有腹痛、惡心、嘔吐，但無白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血紅蛋白下降等異常1分3.其他急性腹痛疾?。喝缒c梗阻、消化道穿孔等1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血清淀粉酶水平2分2.腹部MRI或MRCP1分3.胰腺功能檢查1分四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素1分2.輸液，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂1分3.對(duì)癥支持治療1分備注：編號(hào)：14病例摘要：一名50歲男性因突然發(fā)作劇烈上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐一天來到急診?；颊卟∏檠杆偌又?，出現(xiàn)煩躁不安、憋氣等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)全腹膨隆，明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查顯示血常規(guī)異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血紅蛋白下降，臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)失常、明顯腫大，胰周液性暗區(qū)，胰管增粗。根據(jù)癥狀和檢查結(jié)果，診斷為急性胰腺炎。治療原則為禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，對(duì)癥支持治療。進(jìn)一步檢查包括血清淀粉酶水平、腹部MRI或MRCP、胰腺功能檢查。需與膽囊炎、膽道結(jié)石、腸梗阻、消化道穿孔等進(jìn)行鑒別診斷。急性闌尾炎是一種常見的外科疾病，其主要癥狀為右下腹痛、闌尾點(diǎn)壓痛和反跳痛。但是，急性闌尾炎的病情變化多端，其臨床表現(xiàn)還包括惡心嘔吐和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。急性闌尾炎一般分為四種類型，包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。在鑒別診斷方面，消化性潰瘍穿孔常常有消化性潰瘍病史，其突發(fā)上腹痛和肝濁音界縮小或消失等表現(xiàn)與急性闌尾炎不同。婦科急腹癥包括異位妊娠破裂出血和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，其癥狀和體征與急性闌尾炎也有所不同。在診斷過程中，B超和其他影像學(xué)檢查也是非常重要的。治療方面，禁食和胃腸減壓、適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑、密切觀察病情等是急性闌尾炎的治療原則。在病情嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)探查也是必要的。對(duì)于本病患者，腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶和血淀粉酶等指標(biāo)也需要密切關(guān)注。右側(cè)輸尿管結(jié)石通常表現(xiàn)為右下腹絞痛，并向腰部及會(huì)陰部外生殖器放射。尿液中存在大量紅細(xì)胞，結(jié)合B超和X線檢查一般可以輕松診斷。對(duì)于急性闌尾炎的輔助檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高到10～20×109/L，中性粒細(xì)胞比例升高，核左移。影像學(xué)檢查中，立位腹平片可見盲腸及回腸末端擴(kuò)張積氣，B超可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，而CT則可發(fā)現(xiàn)闌尾增粗，周圍脂肪垂腫脹，可靠性高于B超。治療急性闌尾炎的原則是一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾。對(duì)于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎，發(fā)病已超過72小時(shí)或已形成炎性腫塊有手術(shù)禁忌證者，可選用非手術(shù)治療，主要包括有效抗生素和補(bǔ)液治療。該病例為一名55歲女性，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腹脹、停止排便和排氣2天。右下腹為主要疼痛部位，同時(shí)伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠汉蛯?duì)癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)。查體發(fā)現(xiàn)右下腹有手術(shù)瘢痕，腸型及蠕動(dòng)波可見，全腹柔軟，輕壓痛，無反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。輔助檢查中，X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個(gè)氣液平面，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)略高。腸梗阻是一種常見的急腹癥，可以由多種因素引起。病程中，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。但是，如果能夠及時(shí)診斷和積極治療，大多數(shù)情況下是可以逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。在鑒別診斷上，胃十二指腸穿孔通常有潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹劇痛，很快蔓延到全腹，伴有明顯的腹膜炎體征，腹肌高度緊張，有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)“板樣腹”，腹部X線平片可見膈下游離氣體。2.急性胰腺炎通常由飲酒或暴飲暴食引起，主要癥狀為上腹部疼痛，伴有明顯的腹膜炎體征，血液和尿液中淀粉酶顯著升高。3.膽石癥和急性膽囊炎的疼痛多出現(xiàn)在右上腹部，以發(fā)作性絞痛為主，Murphy征陽性。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大和膽囊壁水腫等。4.急性闌尾炎的大多數(shù)患者出現(xiàn)右下腹痛和右下腹局限性壓痛，如有穿孔并發(fā)癥，可能出現(xiàn)全腹痛和腹膜炎體征。腸梗阻的輔助診斷包括腹部X線平片和血尿常規(guī)及血?dú)夥治?。治療原則包括基礎(chǔ)治療和手術(shù)治療?；A(chǔ)治療包括胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染和對(duì)癥治療。手術(shù)治療則是解除梗阻的方法，如果腸管已壞死失活，應(yīng)該進(jìn)行腸切除術(shù)。病例摘要：一名40歲的男性司機(jī)，反復(fù)出現(xiàn)上腹痛5年，突然出現(xiàn)劇烈腹痛3小時(shí)。患者平時(shí)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，進(jìn)食后稍能緩解。在進(jìn)食并飲少許酒后，突然出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時(shí)加重。家族中沒有類似病患者。檢查發(fā)現(xiàn)急性病容，側(cè)臥屈膝位，全腹壓痛、反跳痛，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。輔助檢查顯示Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部X線平片發(fā)現(xiàn)右膈下有游離氣體。消化道穿孔中，胃和十二指腸穿孔最為常見。潰瘍病是其主要病因，少數(shù)病例由胃癌引起。急性穿孔的臨床表現(xiàn)包括長期潰瘍病史和近期加重病史，以及驟發(fā)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，以及肝濁音界不清楚或消失、移動(dòng)性濁音陽性和腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。急性胰腺炎發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇?；颊叨喔械缴细共恐胁炕蚱蟾雇矗辜【o張程度相對(duì)較輕。血、尿淀粉酶的升高明顯，CT檢查也能明確診斷。急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱?；颊哂疑细箟和?、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超檢查也能明確診斷。急性闌尾炎表現(xiàn)為右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛，而不是以上腹癥狀為主?；颊進(jìn)cBurney點(diǎn)有壓痛，結(jié)合B超、CT檢查可以明確診斷。消化道穿孔的輔助檢查有腹部X線平片和診斷性腹腔穿刺。腹部X線平片一般采用立位，可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。必要時(shí)采用診斷性腹腔穿刺，可以抽出含胃內(nèi)容物的消化液。消化道穿孔的治療原則有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對(duì)于病情較輕，腹膜炎體征趨于局限，或全身情況較差，難以耐受手術(shù)的患者，可以選擇非手術(shù)治療。包括持續(xù)胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、靜脈應(yīng)用抑酸劑、全身應(yīng)用廣譜抗生素和嚴(yán)密觀察病情變化。對(duì)于病情較重的患者，需要手術(shù)治療。穿孔修補(bǔ)術(shù)適用于一般狀態(tài)差，伴重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔時(shí)間長超過8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計(jì)根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者。根治性手術(shù)適用于病人一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)內(nèi)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，無重要臟器并存疾病的患者。主要手術(shù)方式包括胃大部切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)加壁迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。本病例患者為男性，44歲，工人，出現(xiàn)右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包塊一月。半年前出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服止痛藥緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)院治療?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱，大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。根據(jù)病史和檢查結(jié)果，考慮可能是肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）。患者男性，53歲，皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院。半月前，患者全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)。由于既往有膽石癥病史，患者自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，但黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)?；颊咴趥魅究凭驮\，門診檢查提示ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L。B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清?；颊甙l(fā)病以來體重下降3kg，否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體顯示T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign（-），腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常。輔助檢查顯示Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超提示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。根據(jù)病史、體檢和輔助檢查結(jié)果，診斷為原發(fā)性肝癌。診斷依據(jù)包括右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降，乙型肝炎病史，鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升，B超所見。鑒別診斷包括轉(zhuǎn)移性肝癌和肝內(nèi)其他占位病變，如血管瘤和腺瘤等。進(jìn)一步檢查建議進(jìn)行上消化道造影、鋇灌腸檢查、CT和必要時(shí)行肝穿刺活檢。治療原則包括手術(shù)、介入治療和肝移植。。（二）診斷依據(jù)：1.進(jìn)行性黃疸，伴有皮膚瘙癢和輕度腹痛；2.尿膽紅素和膽紅素均升高；3.B超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。二、鑒別診斷（5分）1.內(nèi)科黃疸病因，如瘀膽性肝炎、病毒性肝炎等；2.膽道結(jié)石梗阻，通常伴有疼痛和炎癥表現(xiàn)；3.其他少見情況，如十二指腸壺腹周圍炎癥、結(jié)核、淋巴結(jié)腫大等。三、進(jìn)一步檢查（4分）1.重復(fù)B超和CT檢查，以了解膽道和胰頭部情況；2.如條件允許，進(jìn)行十二指腸鏡或ERCP檢查；3.可以考慮進(jìn)行PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）。四、治療原則（3分）1.手術(shù)減黃；2.手術(shù)切除腫瘤。編號(hào)：20梗阻性黃疸：膽道腫瘤［病例摘要］一名61歲女性因全身皮膚黃染和大便顏色變淺近一個(gè)月入院。1月前出現(xiàn)明顯黃疸、皮膚瘙癢和輕度腹痛，經(jīng)過對(duì)癥治療緩解，但反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺。查體發(fā)現(xiàn)皮膚黃染、上腹部手術(shù)瘢痕、劍突下輕壓痛，B超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素和膽紅素均升高。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤（二）診斷依據(jù)：1.進(jìn)行性黃疸，伴有皮膚瘙癢和輕度腹痛；2.尿膽紅素和膽紅素均升高；3.B超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。二、鑒別診斷（5分）1.內(nèi)科黃疸病因，如瘀膽性肝炎、病毒性肝炎等；2.膽道結(jié)石梗阻，通常伴有疼痛和炎癥表現(xiàn)；3.其他少見情況，如十二指腸壺腹周圍炎癥、結(jié)核、淋巴結(jié)腫大等。三、進(jìn)一步檢查（4分）1.重復(fù)B超和CT檢查，以了解膽道和胰頭部情況；2.如條件允許，進(jìn)行十二指腸鏡或ERCP檢查；3.可以考慮進(jìn)行PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）。四、治療原則（3分）1.手術(shù)減黃；2.手術(shù)切除腫瘤。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石。診斷依據(jù)包括：1.間歇性腹痛、黃疸和發(fā)熱；2.餐后上腹部疼痛，向背部和肩部放