圍術(shù)期保護(hù)性通氣長(zhǎng)沙

圍術(shù)期保護(hù)性通氣長(zhǎng)沙第1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低氧血癥病例男,60歲,因車(chē)禍致全身多處外傷半天后急診入院.受傷時(shí)有短暫昏迷史.在急診予傷口清創(chuàng)及補(bǔ)液治療后,于12月4日凌晨在全麻下行剖腹探查+結(jié)腸造瘺+膀胱造瘺+骶尾部外傷清創(chuàng)術(shù)。既往史:慢性支氣管炎，胃潰瘍,椎間盤(pán)突出等。檢查:BR:WBC6.11×109/L,N85.3%,HB131g/L凝血四項(xiàng)正常骨盆CT示腹部、背部、臀部及大腿軟組織多發(fā)積氣，考慮損傷所致，肛周積氣，不排除肛門(mén)損傷。胸片：肺氣腫，右下肺挫傷或感染?第2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低氧血癥病例入院診斷:1.腹部外傷

2.會(huì)陰部撕裂傷

3.尿道損傷

4.直腸損傷

5.尿道直腸瘺

6.腦震蕩

7.右下肺挫傷或感染?第3頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低氧血癥病例患者于12月4日00:30入室,急性痛苦面容，嗜睡，BP75~68/40~50mmHg，HR96~100次/分，RR26次/分，SPO292~93%，瞳孔2.5~3mm，等大等圓，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。估計(jì)體重55kg，術(shù)前禁食禁飲>12小時(shí)，已行中心靜脈置管。入室后立即予人造膠體1000ml快速擴(kuò)容并行動(dòng)脈穿刺置管，血壓上升至110/65mmHg。第4頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)誘導(dǎo)后血壓降至84~88/50~55mmHg，麻黃堿5mg靜注后升壓效果不明顯，遂將去甲腎上腺素2mg稀釋至20ml以3~5ml/h泵入，使血壓控制在100~110/60~65mmHg。通氣：IPPV:Vt10ml/kg，RR16/M，Ppeak20-30mmHg

PETCO2:30-45mmHg2:05開(kāi)始手術(shù),血壓維持在105~115/65~70mmHg，4:20手術(shù)結(jié)束。手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml左右，共輸注膠體1000ml，晶體3000ml，濃縮紅細(xì)胞4u，尿量800ml。術(shù)后低氧血癥病例第5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4:00自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)，頻率由8次/分恢復(fù)至18~22次/分，SpO2維持100%，神志清楚。4:25拔管，拔管后予鼻導(dǎo)管給氧，SPO2逐漸下降，最低至79%，面罩給氧可維持在96%左右。此時(shí)肺部聽(tīng)診可聞及右側(cè)呼吸音弱于左側(cè)。3小時(shí)后仍不能脫面罩，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸廓較左側(cè)高，但行胸腔穿刺后未抽得氣體和液體。此期間輸入晶體1000ml，尿量500ml。隨后先后給予速尿30mg，同時(shí)補(bǔ)充晶膠體各500ml，利尿1300ml。術(shù)后低氧血癥病例第6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1:013:335:237:368:459:47pH7.4247.2477.3607.4087.4387.447PCO224.147.837.73432.630.5PO254.320772.245.945.566.5SO291.999.295.384.98695.1K3.94.74.24.34.13.9Na130128130130129134Ca0.851.040.840.970.980.67BE-7.4-6.0-3.7-2.5-1.3-2.7HCO318.320.121.322.123.122.7HB1011.211.712.312.812.8Hct30.934.536.237.739.439.3Gs11.14.96.67.07.27.2第7頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后患者恢復(fù)尚可，感乏力，無(wú)呼吸困難,SPO293~96%,尿量正常,無(wú)水腫。12月11日胸片示肺氣腫，右側(cè)液氣胸(右肺壓縮約30%)，右下肺挫傷或感染，左側(cè)少量胸水.圍術(shù)期管理方案是否合理?術(shù)后低氧血癥病例第8頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月YOUKNOWMOREYOUDOBETTER1234567……第9頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50%以上的COPD患者存在右心功能障礙；自主呼吸轉(zhuǎn)換為機(jī)械通氣時(shí)右心后負(fù)荷顯著增加；圍術(shù)期FRC降低與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用加重COPD患者術(shù)后夜間低氧血癥；

意識(shí)水平及血?dú)庵蠵CO2水平關(guān)系；COPD患者從麻醉誘導(dǎo)時(shí)即應(yīng)設(shè)置小潮氣量，減慢呼吸頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，允許性高碳酸血癥；避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)…COPD患者圍術(shù)期管理第10頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2肺保護(hù)性通氣策略的由來(lái)3肺保護(hù)性通氣策略在圍術(shù)期的應(yīng)用第11頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1

圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥第12頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.類(lèi)型：肺炎、急性呼吸衰竭、肺不張、胸腔積液、氣胸、吸入性肺炎、支氣管痙攣等。第13頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.不良后果顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后病死率。第14頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高危因素RiskFactorsOddsRatioAge2.09(60-69)3.09(70-79)COPD1.79CigaretteUse1.26CongestiveHeartFailure2.93ASAClassification4.87(II)2.25(III)DurationofSurgery2.14(2hrs)EmergencySurgery2.21GeneralAnesthesia1.83AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.第15頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的可能機(jī)制麻醉藥物吸入氧濃度：誘導(dǎo)/維持全身炎癥反應(yīng)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷第16頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全麻后呼吸系統(tǒng)病理生理改變

體位改變膈肌張力消失氣體吸收

功能殘氣量↓呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性↓肺內(nèi)分流↑通氣/血流比值失調(diào)↑第17頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉對(duì)肺不張的影響IntensiveCareMed.2005Oct;31(10):1327-35.第18頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月麻醉后功能殘氣量減少0.4-0.5L呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性減少至60ml/cmH2O坐位平臥平臥麻醉后麻醉藥物對(duì)功能殘氣量的影響IntensiveCareMed.2005Oct;31(10):1327-35.年齡肺容量第19頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸入氧濃度對(duì)術(shù)中肺不張的影響B(tài)estPractResClinAnaesthesiol.2010Jun;24(2):157-69.全麻手術(shù)患者使用不同濃度預(yù)充氧情況下的氧飽和度隨時(shí)間變化使用不同氧濃度對(duì)全麻患者進(jìn)行誘導(dǎo)時(shí)肺不張的形成情況第20頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸入氧濃度對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響JAMA.2009Oct14;302(14):1543-50.第21頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后ARDS高危因素Anesthesiology.2014May;120(5):1168-81.2014Anesthesiology多中心前瞻性隊(duì)列研究的再分析目的：術(shù)后出現(xiàn)ARDS患者的高危因素評(píng)估對(duì)象：1562名術(shù)后患者，2.7%出現(xiàn)ARDS

結(jié)果：9個(gè)獨(dú)立高危因素（膿毒癥，高風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈手術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)心臟手術(shù)，急診手術(shù)，呼吸頻率增快等）第22頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷類(lèi)型：氣壓傷，容積傷，萎陷傷，生物損傷實(shí)質(zhì)：非生理性應(yīng)力（跨肺壓）與形變（潮氣量/呼氣末肺容積）對(duì)于既往存在肺部疾患或嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)的患者增加“第二次打擊”。ExpertRevRespirMed.2014Apr;8(2):233-48.第23頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷AmJRespirCritCareMed.2011May15;183(10):1354-62.NoVentilator-inducedLungEdema(n=15)Ventilator-inducedLungEdema(n=14)PValueStrain,Vt/FRC1.29±0.572.16±0.58＜0.001Plateaupressure,cmH2O20±841±7＜0.001ΔTranspulmonarypressure,cmH2O13±729±6＜0.001Changeinlungweight,%-21±1491±26＜0.000154-hsurvival,%15/15(100%)2/14(14%)＜0.0001SerumIL-6,pg/mlΔ(End-Baseline)-30±73592±720＜0.001BALFIL-6,pg/ml211±3642,198±1,685＜0.001第24頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血?dú)馄琳系某⒔Y(jié)構(gòu)改變對(duì)肺泡進(jìn)行過(guò)度充氣可見(jiàn)肺泡上皮細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞從基底膜脫落，毛細(xì)血管內(nèi)出現(xiàn)多形核中性粒細(xì)胞。AmRevRespirDis.1985;132:880–884.第25頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2

肺保護(hù)性通氣策略的由來(lái)第26頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS形態(tài)學(xué)改變“嬰兒肺”肺組織呈非均一性改變（過(guò)度充氣、實(shí)變、不張）可有效通氣的肺組織僅相當(dāng)于正常的20-30%第27頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月限制潮氣量，控制平臺(tái)壓機(jī)械通氣的適宜部位合適的PEEP，防止肺泡塌陷ARDS保護(hù)性通氣理論依據(jù)ARDS患者呼吸系統(tǒng)靜態(tài)P-V曲線(xiàn)第28頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小潮氣量通氣（VT=6ml/kgofPBW;Pplat≤30mmHg）預(yù)后指標(biāo)：

住院病死率（%）第28天自主呼吸（%）前28天內(nèi)脫機(jī)天數(shù)（%）前28天內(nèi)無(wú)肺外器官衰竭天數(shù)（%）ARDSNetwork多中心RCTNEnglJMed.2000May4;342(18):1301-8.保護(hù)性通氣策略顯著改善ARDS患者預(yù)后第29頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保護(hù)性通氣的主要內(nèi)容1.小潮氣量：VT≤6ml/kgPBW;2.壓力限制：Pplat≤30cmH2O；3.合適的PEEP肺及復(fù)張RMChest.2007Mar;131(3):921-9.第30頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3

肺保護(hù)性通氣策略在圍術(shù)期的應(yīng)用第31頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)肺部疾病患者呼吸系統(tǒng)靜態(tài)P-V曲線(xiàn)全麻術(shù)中是否有必要實(shí)施肺保護(hù)性通氣？順應(yīng)性良好，可通氣范圍大生理狀態(tài)下不存在低位拐點(diǎn)健康肺生理狀態(tài)第32頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全麻術(shù)中肺保護(hù)性通氣--最新進(jìn)展NEnglJMed.2013Aug1;369(5):428-37.NEJM雙盲平行試驗(yàn)對(duì)象：高?；颊?00例；手術(shù)：擇期腹部手術(shù)；干預(yù)：保護(hù)性通氣（6-8ml/kg+PEEP6-8cmH2O+RM）常規(guī)通氣（10-12ml/kg+ZEEP）主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)肺部及肺外并發(fā)癥肺保護(hù)性通氣策略顯著改善中-高危患者術(shù)后臨床結(jié)局第33頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Anesthesiology前瞻性隨機(jī)開(kāi)放標(biāo)簽研究對(duì)象：56例；手術(shù)：全麻擇期開(kāi)腹手術(shù)；干預(yù)：保護(hù)性通氣（7ml/kg+PEEP10cmH2O+RM）常規(guī)通氣（9ml/kg+ZEEP）主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后第0，1，3，5天肺功能全麻術(shù)中肺保護(hù)性通氣--最新進(jìn)展Anesthesiology.2013Jun;118(6):1307-21.保護(hù)性通氣組患者術(shù)后肺功能更好，CPIS評(píng)分更低，住院時(shí)間無(wú)差異。mCPIS：modifiedClinicalPulmonaryInfectionScore第34頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他研究

2008Anesthesiology：保護(hù)性通氣減輕肺部炎癥反應(yīng)（肺泡灌洗液及血清中的炎癥標(biāo)記物及核小體）2010BrJAnaesth：保護(hù)性通氣改善老年患者術(shù)中氧合（PaO2）及呼吸力學(xué)指標(biāo)（動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及氣道阻力）Anesthesiology.2008Jan;108(1):46-54.BrJAnaesth.2010Jan;104(1):16-22.第35頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究者時(shí)間研究方法樣本量研究人群手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)論WolthuisEK，2008RCT40＞18歲腹部手術(shù)＞5h肺泡灌洗液及血清炎癥因子STreschanTA，2012RCT101＞50歲上腹部開(kāi)放手術(shù)＞3h術(shù)后肺功能及呼吸力學(xué)NSSevergniniP，2013RCT56＞18歲腹部開(kāi)放手術(shù)＞2h術(shù)后肺功能及CPIS評(píng)分SFutierE，2013RCT200＞40歲高風(fēng)險(xiǎn)腹部手術(shù)＞2h術(shù)后肺部及肺外并發(fā)癥SFernandez-BustamanteA，2014RCT28＜70歲健康膝關(guān)節(jié)置換＞1h呼氣冷凝液及血清炎癥因子NSPROVENetwork，2014RCT900＞18歲高風(fēng)險(xiǎn)腹部開(kāi)放手術(shù)＞2h術(shù)后肺部并發(fā)癥NSLevinMA，2014Retrospective29343＞18歲全麻非胸腔手術(shù)-30天病死率S（-）第36頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全麻術(shù)中肺保護(hù)性通氣肺保護(hù)性通氣小潮氣量合適的PEEP肺復(fù)張是否起作用？共同作用？分別作用？第37頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小潮氣量JAMA薈萃分析對(duì)象：納入研究20個(gè)，共2882例患者；手術(shù)：全麻手術(shù)；目的：比較低/高潮氣量對(duì)術(shù)后出現(xiàn)肺損傷的影響終點(diǎn)事件：術(shù)后肺損傷，全因病死率，其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、炎癥指標(biāo)JAMA.2012Oct24;308(16):1651-9.LungInjuryMortalityPulmonaryInfectionAtelectasisI2=0%RR=0.33(CI0.23-0.47)P＜0.01I2=0%RR=0.64(CI0.46-0.86)P=0.07I2=32%RR=0.52(CI0.33-0.82)P=0.05I2=32%RR=0.62(CI0.41-0.95)P=0.03第38頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小潮氣量--多大為合適？NS:non-significance;S:significance研究者，時(shí)間潮氣量設(shè)置（ml/kgPBW）評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)論WolthuisEK，20086vs.12肺泡灌洗液及血清炎癥因子STreschanTA，20126vs.12術(shù)后肺功能及呼吸力學(xué)NSSevergniniP，20137vs.9術(shù)后肺功能及CPIS評(píng)分SFutierE，20136-8vs.10-12術(shù)后肺部及肺外并發(fā)癥SFernandez-BustamanteA，20146vs.10呼氣冷凝液及血清炎癥因子NS第39頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PEEP與肺復(fù)張Lancet多中心RCT對(duì)象：高危患者900例；手術(shù)：全麻腹部開(kāi)放手術(shù)；干預(yù)：高PEEP（8ml/kg+PEEP12cmH2O+RM）低PPEEP（8ml/kg+PEEP0-2cmH2O）主要研究終點(diǎn)：術(shù)后5天內(nèi)肺部并發(fā)癥兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異高PEEP組低血壓發(fā)生率更高，血管活性藥物用量更大Lancet.2014Aug9;384(9942):495-503.第40頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PEEP與肺復(fù)張CochraneDatabaseSystRev.2014Jun12;6:CD007922.Cochrane薈萃分析對(duì)象：納入研究10個(gè)，共432例患者；手術(shù)：全麻手術(shù)；目的：比較施加與不施加PEEP對(duì)患者術(shù)后影響終點(diǎn)事件：術(shù)后病死率及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥結(jié)論：證據(jù)尚不充足第41頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PEEP--多少為合適？NS:non-significance;S:significance研究者，時(shí)間PEEP設(shè)置（cmH2O）研究終點(diǎn)結(jié)論WolthuisEK，20080vs.10肺泡灌洗液及血清炎癥因子SSevergniniP，20130vs.10術(shù)后肺功能及CPIS評(píng)分SFutierE，20130vs.6-8術(shù)后肺部及肺外并發(fā)癥SFernandez-BustamanteA，20145呼氣冷凝液及血清炎癥因子NSPROVENetwork，20140-2vs.12術(shù)后肺部并發(fā)癥NS第42頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BestPractResCli