外科基本操作-換藥課件

大家早上好外科基本操作——換藥南通市通州中醫(yī)院陳勇基本原則：無菌原則

1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔：清除傷口異物、壞死組織、膿液和分泌物，保持傷口引流通暢；3、保持和防止傷口受損和外來感染。換藥目的總的目的：

通過以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)組織生長、傷口愈合的最終目的。1、縫合傷口到期需要拆線者；2、傷口放置引流，需要松動(dòng)或拔除者；3、傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者；4、原有敷料移動(dòng)或脫落；5、術(shù)前需要清潔創(chuàng)面和消毒皮膚者；6、需要觀察和檢查局部情況者。換藥指征傷口分類清潔傷口：指未受細(xì)菌沾染的傷口，此傷口經(jīng)過正確處理，一般都能達(dá)到一期愈合。污染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成為感染的傷口，一般認(rèn)為傷后8小時(shí)之內(nèi)處理者屬于此類傷口。污染傷口的處置要進(jìn)行清創(chuàng)，使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，爭取一期愈合。感染傷口：指傷口被細(xì)菌污染嚴(yán)重，傷口已發(fā)生細(xì)菌感染；有較多分泌物、膿液或壞死組織。感染傷口只能通過換藥，達(dá)到二期愈合。傷口愈合分期一期愈合：見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密的傷口。二期愈合：見于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對(duì)合，或伴有感染的傷口。換藥用品換藥器械：1、持物鉗、長鑷；2、換藥碗或彎盤；3、短鑷；4、血管鉗、手術(shù)剪、探針等。各種敷料：紗布、棉墊、新型敷料等常用藥品及引流物消毒用品1、酒精：酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的。

注意：如果使用高濃度酒精，對(duì)細(xì)菌蛋白脫水過于迅速，使細(xì)菌表面蛋白質(zhì)首先變性凝固，形成了一層堅(jiān)固的包膜，包裹的內(nèi)層蛋白質(zhì)仍有活性。2、碘酒3、碘伏碘酒與碘伏的比較碘酒碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強(qiáng)氧化作用，可以破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會(huì)形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點(diǎn)能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力；所以多應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應(yīng)，不會(huì)發(fā)生皮膚燒傷。缺點(diǎn)出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，需要用乙醇脫碘，有腐蝕作用。對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。換藥常用藥品生理鹽水有增進(jìn)肉芽組織營養(yǎng)及吸附創(chuàng)面分泌物的作用，對(duì)肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3％一10％鹽水具有較強(qiáng)脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。3％雙氧水與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、腐敗或惡臭的傷口尤其適用于厭氧茵感染的傷口?？股厝芤撼Ｓ糜?.5％新霉素溶液、0.16％慶大霉索、0.5％金霉素、2％桿菌肽、2％一5％春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面(如燒傷)植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次。油劑紗布

具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、敷料不易干燥以及延長換藥時(shí)間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可2—3天更換一次。常用有：1、凡士林紗布；2、魚肝油紗布：具有營養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長等作用，用于愈合緩慢的傷口。碘伏紗條具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽生長的作用。用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結(jié)核病灶清除后的傷口。

高滲葡萄糖1、細(xì)菌細(xì)胞脫水；2、局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫；3、同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染；4、能改善局部血液循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)面愈合；5、此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。0.02％高錳酸鉀溶液

分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會(huì)陰部傷口。臨床上常采用1：5000溶液進(jìn)行濕敷。0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。鏈霉素：用于結(jié)核性傷口。換藥前的準(zhǔn)備：1、換藥室的準(zhǔn)備和管理2、病人準(zhǔn)備3、換藥者準(zhǔn)備4、換藥用品準(zhǔn)備1、一般換藥法：1、去除敷料：先用手取下傷口外層的膠布或繃帶及敷料。傷口內(nèi)層敷料及引流物，用無菌攝取下，揭起時(shí)應(yīng)沿傷口長軸方向進(jìn)行。2、創(chuàng)周皮膚處理去除敷料后，用70％酒精（碘伏）棉球在創(chuàng)口周圍由內(nèi)向外消毒兩次，若創(chuàng)周皮膚太多膿液，可先用于棉球從內(nèi)向外拭凈，然后再用酒精消毒。3、創(chuàng)面處理清理傷口是換藥的主要步驟，要用雙手執(zhí)鑷操作法，右手鑷子可直接接觸傷口，左手鑷子專用以從換藥碗中夾取無菌物品，遞給右手(兩鑷不可相碰)。1、創(chuàng)周皮膚處理完畢后，即用0.1％新潔爾滅或等滲鹽水棉球自內(nèi)向外輕柔地拭去創(chuàng)面分泌物，注意擦洗創(chuàng)面周圍皮膚的棉球不得再洗創(chuàng)口內(nèi)面；2、創(chuàng)面拭凈后，應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)線頭、死骨、腐肉等異物；3、最后用酒精（碘伏）棉球消毒創(chuàng)周皮膚。根據(jù)傷口情況選擇紗布覆蓋．或置入引流管、紗布引流條等。4、包扎固定創(chuàng)面處理完畢后，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大、滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊；若膠布不易固定時(shí)須用繃帶包扎。根據(jù)傷口情況也可選用適合的新型敷料（如：無菌敷貼）覆蓋于創(chuàng)面；粘貼膠布方法：膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長軸垂直，不要粘成放射狀；膠布長度一般相當(dāng)于敷料寬度的2—2．5倍?？p合傷口的換藥1、無引流的縫合傷口多為無菌傷口，常于術(shù)后3—4天觀察并檢查傷口，注意觀察：1、有無縫線反應(yīng)、針眼膿瘡、皮下或深部化膿；2、有無積液積血，必要時(shí)試行穿刺抽液；3、傷口血供情況。用70％酒精（碘伏）棉球消毒縫合之切口及周圍皮膚，然后覆蓋無菌紗布。若病人無發(fā)熱，傷口無紅腫疼痛，無膿性分泌物，敷料干凈，則直至拆線不必?fù)Q藥。1、切口縫線反應(yīng)：術(shù)后2—3天內(nèi)，創(chuàng)口一般均有輕度水腫，針眼周圍及線下稍有紅腫，但范圍不大，這是一種生理反應(yīng)。其處理為：傷口常規(guī)消毒后用70％酒精紗布濕敷即可。2、針眼膿腫：為縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周圍暗紅腫脹。對(duì)較小的膿腫，可無用無菌鑷子弄破并用無菌棉球擠壓出膿液，然后涂以碘酊和酒精即可；膿腫較大或感染較深者，應(yīng)提前拆除此針縫線，注意縫線剪斷后應(yīng)從患側(cè)拉出。

3、傷口感染或化膿：局部腫脹、皮膚明顯水腫并有壓痛，傷口周圍暗紅，范圍超過兩側(cè)針眼，甚至有波動(dòng)感出現(xiàn)?？上扔冕橆^試穿抽膿，或用探針從縫合處插入檢查。確診為傷口化膿后，應(yīng)即：1)及早部分或全部拆除縫線；2)有膿液時(shí)將傷口敞開，清除膿液和傷口內(nèi)異物(如線頭等)；3)清洗后放置合適引流物，若傷口擴(kuò)開后分泌物不多或僅有血性分泌物，清洗或清除異物后，可用蝶形膠布拉攏創(chuàng)口，以后酌情換藥；

4)有全身癥狀者，可適當(dāng)使用抗生素，配合局部理療或熱敷，一旦有膿腫形成應(yīng)切開引流。2、放置引流的縫合傷口多是污染傷口或易出血的傷口，放置引流的目的是為防止縫合繼發(fā)深部感染化膿。選用的引流物多為橡皮條和橡皮管（負(fù)壓引流瓶或者負(fù)壓吸引球）。一般在術(shù)后24—48小時(shí)取出，在此之前若滲出液過多，應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料。表淺開放性傷口的換藥這類傷口也稱淺平肉芽創(chuàng)面，多見于燒傷、皮膚潰瘍或膿腔已被肉芽組織填平而形成，主要特點(diǎn)是傷口淺而有肉芽組織和新生上皮生長，換藥時(shí)應(yīng)每日觀察肉芽生長情況和創(chuàng)緣新生上皮生長趨勢，對(duì)肉芽組織和新生上皮應(yīng)加以保護(hù)，根據(jù)創(chuàng)面變化而采取不同措施。各類肉芽生長特點(diǎn)健康肉芽色鮮紅，顆粒細(xì)小，分泌很少，分布均勻易出血。可用凡士林砂布2～3日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。(一般認(rèn)為直徑>5cm時(shí)）。水腫肉芽色淡紅或蒼白，表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應(yīng)檢查傷口內(nèi)有無異物、線頭等，應(yīng)予以及時(shí)取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精棉球（棉簽），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時(shí)間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)支持治療。肉芽生長過度肉芽高出創(chuàng)緣，上皮不易覆蓋而延遲愈合。可用剪刀將其剪平或用硝酸銀棒燒灼，以無菌生理鹽水棉球拭凈。創(chuàng)面出血壓迫片刻即可止血，止血后再用等滲鹽水濕敷后包扎。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷去腐生肌藥物。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。深部開放性傷口的換藥

這類傷口的特點(diǎn)是傷口較深，不斷有膿液流出。處理時(shí)應(yīng)先作必要的檢查，了解創(chuàng)道的去向、深淺，有無異物存留，引流是否通暢等情況；對(duì)深而外口又小的膿腔應(yīng)用探針輕輕試探。換藥時(shí)必須注意保持引流通暢，揭除敷料后，如敷料干燥無膿，而將膿腔內(nèi)引流物松動(dòng)或拔出時(shí)，卻有大量膿液流出，說明引流不通暢。若外層敷料有多量膿